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ficielle la sensibilité tactile et le sens musculaire ; les mouvements obtenus ne sont pas très variés Il faut employer toujours une prothèse dont les mouvements sont très primitifs. Ensuite les muscles travaillent sans antagonistes et sont donc condamnés à se rétracter lentement, ce qui diminue la force musculaire.

En 1916, guidé par ces réflexions, KRUKENBERG d’Elberfeld a cherché une méthode nouvelle en voyant une mutilation très grave chez un homme qui avait eu les deux bras broyés. Il n’avait jamais employé la méthode de SAUERBRUCH. Il a imaginé d'employer les muscles du moignon pour mouvoir les os de l’avant-bras séparés en formant une pince douée de la sensibilité tactile et qui n'aurait pas be-oin d’un appareil prothétique.

A sa suite KUMMELL de Berlin a fait cette opération dan: un cas avec un résultat excellent.

En 1917, KRUKENBERG publie un ouvrage intitulé «Ueber plastische Umwertung von Amputationsstumpfen » dans lequel il décrit ses procédés opératoires et rapporte les observations de 6 malades opérés avec des résultats parfaits. En février 1918 il présente au 3° Congrès de Chirurgie de Guerre de Bruxelles trois opérés.

Pendant ce temps PUTTI qui ignorait les travaux de KRUKENBERG imagine un procédé analogue dès le début de 1916 à l'institut Rizzozr. Il a opéré ainsi plusieurs malades avec des résultats satisfaisants en pratiquant la séparation des deux os de l’avant-bras. En 1920 TUFFIER rapporte à la Société de Chirurgie de Paris une communication de PUTTI sur cette question.

On s’est peu occupé en France de la .cinématisation

des moignons, les difficultés de la prothèse rendant ces opérations peu avantageuses. Cependant quelques chirurgiens ont entrepris des travaux à ce sujet, parmi lesquels en particulier : TUFFIER, LAMBRET, COULAUD. Ce dernier a fait la cinématisation suivant le procédé à tunnel et anse de PuTTI. Ses observations ont été rapportées par RIEFFEL à la séance du 21 janvier 1921 de la Société de Chirurgie de Paris et à la séance du 7 février 1922 par le médecin inspecteur SIEUR. Puis c'est CADENAT qui s’est occupé de la question dans un article de la Revue de Chirurgie en 1921.

LAMBRET réalisa la séparation radio-cubitale chez 2 amputés mais sans obtenir les résultats brillants de KRUKENBERG. |

Récemment le Professeur LERICHE de Strasbourg eut l'occasion de pratiquer chez 3 mutilés l’opération de Putri. Nous donnerons ultérieurement le compte rendu de ses interventions.

CINÉMATISATION PROPREMENT DITE.

On donne le nom de prothèse à la méthode ordinaire qui consiste à adapter simplement un appareil prothétique au moignon en employant les muscles du moignon pour mobiliser une main articulée. Il faut pratiquer la vitalisation du moignon C’est ce qu’on appelle la cinématisation. Dans ce but il faut faire des opérations plastiques qu’on qualifie de « cinéplastiques ».

Cette cinématisation consiste dans le fait qu’on isole les masses musculaires et tendineuses du moignon pour en faire des «moteurs plastiques » qui transmettent leurs mouvements à un appareil de prothèse.

Il y à une quantité de procédés de cinématisation. PurTi en mentionne 60 ; elles se résument toutes dans un même principe c’est que leur point d'appui est une anse où une massue, L’anse est constituée par la réunion de muscles ou de tendons recouverts de peau. Une baguette d'ivoire passe à travers un tunnel cutané pratiqué dans l’anse et transmet par des fils les mouvements à la main artificielle. La massue est constituée par un renflement dans l'extrémité du moignon soit qu'on le forme par des muscles ou par des tendons ou par un fragment osseux.

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PHALANGISATION.

Mais on est allé plus loin et on a imaginé de faire travailler le moignon sans l’aide d’un appareil prothétique en séparant les deux os de l’avant-bras. C’est une cinéplastie par individualisation osseuse. PUTTI a employé le mot de «Forci-pizzazione », c’est-à-dire «transformation en pince»; dans son rapport à la Société de Chirurgie, TUFFIER a créé le terme de phalangisation ; mais ce terme évoque l’idée fausse d’une segmentation transversale, tandis que le procédé consiste au contraire dans l'isolement longitudinal des os ce qu’on exprimerait mieux par le mot « digitisation » comme l’a proposé CADENAT.

Cette méthode a été employée par KRUKENBERG qui fait la séparation complète des deux os. (Cela donne un très grand écart aux mouvements des os qui s'ouvrent comme une espèce d’énorme bec d’oiseau. PUTTI de son côté se contente de créer une pince beaucoup plus petite dont les mors n’ont guère que 5 centimètres de longueur. La sensibilité parfaite de ces deux mors qui sont recouverts sur toute leur surface de peau normale permettent une préhension véritable et une précision des mouvements, car la contraction est adaptée exactement à l'effort nécessaire.

Il s’agit en somme de transformer l’avant-bras en

un organe de préhension. Pour saisir un objet on, a besoin de deux bras de levier se mouvant l’un contre l’autre dans une articulation. La main est comparable à une pince dont une branche est formée par le pouce, l’autre par les 4 doigts réunis ; mais le pouce est également capable de faire des mouvements de rotation. Tous ces mouvements se retrouvent dans un moignon d’avant-bras qui est formé par deux os creux dont l’un est capable de mouvements de pronation et de supination autour de l’autre. Ces mouvements ne sont pas employés dans les moignons ordinaires et les muscles correspondants s’atrophient.

Au contraire, si l’on sépare les deux os, le radius peut faire librement des mouvements de pronation et de supination, d’abduction et adduction. Il est donc tout à fait comparable au pouce, le cubitus remplaçant les 4 doigts restants. Les muscles nécessaires pour ces différents mouvements existent en abondance. Par exemple : le biceps est adducteur, fléchisseur et supinateur du radius ; le rond pronateur adducteur et pronateur ; le grand palmaire, adducteur ; le long supinateur, abducteur du radius On a donc à séparer les muscles les uns des autres et à attribuer à chaque bras de levier les muscles nécessaires ; mais il en reste qui ne sont pas employés, les extenseurs et les fléchisseurs qui n'ont aucune fonction définie sauf dans le cas où on fait des articulations secondaires à l'extrémité de chaque os.

Seuls les longs moignons peuvent être cinématisés car il faut au moins 459 de rotation pour avoir une action utile. Au tiers moyen il n’y a plus que 26° de rotation. Les mouvements sont déjà plus ou moins

ss 17 —

limités avant l'opération, car les malades n'ont été adressés au chirurgien qu'après avoir subi une amputation. Les causes de limitation se retrouvent surtout dans la synostose des extrémités osseuses au niveau de l'amputation, dans le raccourcissement consécutif de la membrane intérosseuse, dans l’immobilisation de l'avant-bras en pronation et la sclérose des tissus. Pour permettre au radius de retrouver ses mouvements indépendants, il suffit de le séparer du cubitus. C’est ce qu'ont fait les deux initiateurs de la méthode, KRu- KENBERG et PUTTI.

Opération de Krukenberg.

KRUKENBERG fait une incision en U qui passe au milieu entre les deux os sur les deux faces de l’avantbras jusqu’à une distance de 7 à 8 cm. du pli du coude. Sur la face postérieure il sépare l’extenseur commun en une partie radiale et une partie cubitale ; le cubital postérieur reste dans la partie cubitale, le long supinateur et les radiaux dans le doigt radial. Les muscles du pouce sont extirpés.

Sur la face antérieure le fléchisseur commun superficiel est séparé en deux moitiés ; le profond et le fléchisseur du pouce sont extirpés. L’huméro-styloradial reste du côté du radius. Le bout périphérique du nerf médian est réséqué. Les muscles qui doivent être contenus dans les 2 doigts sont fixés entre eux par des points de suture. La membrane interosseuse est sectionnée le long du cubitus pour ménager l'artère interosseuse. Pour obtenir un écartement complet du radius

A dal es

KRUKENBERG sectionne le ligament annulaire au niveau de l'articulation radio-cubitale supérieure.

Le point difficile de l'opération consiste dans le recouvrement cutané des deux doigts de la pince. La peau est tirée d’abord en doigts de gant sur les deux moïgnons et fixée. Le reste est ensuite suturé sur la face interne ‘ en forme de manchon. Pour empêcher l’accolement des surfaces suturées on fait une plastique au niveau du coude en interposant entre les deux branches un lambeau triangulaire. QOuelquefois l'opérateur a été forcé d'employer des greffes de Thiersch pour combler des défauts de recouvrement ou de prendre des lambeaux thoraciques, ce qu’il a fait dans les 4 derniers cas.

Sur le premier malade KRUKENBERG a essayé de former une articulation secondaire au niveau de l’extrémité des deux os, comme par exemple dans un gant. Mais le résultat ne correspondait pas à ses espérances et malgré une nouvelle technique modifiée l’essai n’a pas été renouvelé. Du reste il est douteux qu’une telle articulation secondaire puisse donner une valeur fonctionnelle plus grande et améliore sensiblement les résultats obtenus pas l'opération primitive.

Opération de Putti.

PUTTI fait à peu près la même incision que KRUKEN- BERG, une incision en U qui commence sur la face frontale à 8 à 10 cm. du bout du moignon, passe par sa coupole et se prolonge sur la face dorsale. Pour avoir des lambeaux cutanés d’inégales grandeurs, la branche antérieure se trouve latéralement par rapport

AU

à la ligne médiane, la dorsale est médiane pour éloigner les sutures finales de l’espace interosseux. |

Après écartement des tendons et muscles suivant les interstices anatomiques, il sectionne le carré pronateur et les ligaments interosseux pour rendre les deux os de l’avant-bras autonomes. Le doigt radial aura finalement comme musculature le grand palmaire et quelques parties des fléchisseurs, tandis que le doigt cubital se compose. du reste des muscles fléchisseurs. Les muscles non employés sont réséqués largement pour faciliter la suture cutanée, car la peau n’est de loin pas suffisante pour envelopper les deux moignons complètement. PUTTI est souvent forcé de faire des incisions de détente dans la région opposée à la suture ou même de recourir à des greffes à l'italienne.

Les deux opérations ne sont donc pas très différentes l’une de l’autre. Mais PUTTI ne forme que deux petits moignons digitiformes, peu apparents, tandis que KRUKENBERG crée par sa séparation complète des deux os une sorte de pince disgracieuse et peu commode comme un bec de cigogne, difformité que la plupart des opérés tentent à cacher soigneusement. Du reste les mouvements ne sont pas plus fins, ni plus vigoureux que chez les opérés de PUTTI.

Observations de Krukenberg.

1° Soldat de 21 ans qui a eu la main droite et le bras gauche broyé jusqu’au niveau du coude par explosion de grenade. Il arrive au service amputé déjà et dans un état lamentable.

Déjà 10 jours après l'opération le blessé peut faire des mouvements d’adduction du radius. Le 20° jour l'abduction du radius s'effectue à une distance de 1 cm. 3/4 du cubitus, combiné à la supination, l’adduction avec pronation est de distance égale. Ce même jour l’opéré peut tenir le cigare et l’introduire dans la bouche à l’aide de sa pince. Le 21° il tient un verre et boit son contenu. Dès le 27° jour il mange à l’aide d’une cuiller et d’une fourchette modifiées à manche large ; il fume et commence à écrire en gros caractères au crayon. Dans la 7€ semaine il écrit à l’encre de longues phrases et assez vite, ramasse l'argent qu'il met dans la poche, ouvre et ferme des portes et commence à faire sa toilette lui-même.

L’abduction était possible à ce moment à une distance de 5 cm. L’adduction était complète.

20 Homme de 39 ans qui a eu la main droite broyée avec phlegmon secondaire de l’avant-bras. Les muscles étaient dégénérés partiellement, noyés dans des tissus lardacés, la peau atrophiée est cicatricielle. 4 semaines après l'opération la cicatrisation est complète, mais le radius ne pouvait être approché qu'à 7 cm. du cubitus à cause de l’œdème dur des deux doigts. Bientôt les mouvements devenaient plus amples, et le malade commençait à fumer, à écrire et à manger. Quelques semaines plus tard il aidait aux travaux domestiques et pouvait soulever et tenir des poids assez lourds.

3° Homme de 18 ans qui a eu la main droite arrachée et la gauche broyée par une explosion. L’avant-bras droit était très long, la guérison a été retardée par une perte de substances qui a du être comblée par des greffes de Thiersch mais le résultat est parfait. Le malade écrit

a AT

très adroïitement, mange, fait sa toilette, tient son cigare allume une allumette, pèle des pommes de terre, etc. Le moignon a une longueur de 22 1/2 cm. et offre un aspect typique de bec de cigogne.

4° Homme de 21 ans qui a eu la main droite arrachée par explosion. La longueur du moignon après amputation était de 20 cm. contre 27 1/2 cm. à gauche. 20 jours après l’opération le malade peut faire des mouvements actifs de pronation et de supination, tient un cigare, un verre, la cuiller et la fourchette. Bientôt il écrit bien, allume un cigare avec une allumette, ouvre Son couteau de poche, joue aux cartes et tient des poids de 2 kg.

5° Homme de 31 ans qui a eu l’avant-bras droit broyé avec formation d’un phlegmon gazeux et amputation au milieu. Il y avait à la face antérieure de l’avant-bras une plaie infectée d’une étendue de 14 cm. de long et de 6 cm. de large d’où proémine le cubitus de 8 cm. Le radius n'était long que de 6 cm. Le coude ne pouvait être fléchi, les muscles du bras étaient très atrophiés.

A l'opération on résèque le cubitus au même niveau que le radius ; après avoir enlevé tous les tissus malades et inutilisables on a un moignon osseux trop court mais un grand lambeau cutané sur la face dorsale. KRUKENBERG est donc forcé d’allonger les moignons osseux par un greffon de la 7€ côte long de 14 cm. Ce greffon est séparé en 2 parties qui sont introduites dans le canal médullaire des deux os. Le recouvrement cutané est complet et facile. Le moignon mesure à partir du coude 11 cm. Les os n'avaient que 5 1/2 cm.

Quinze jours après l’opération il y a déjà des mouve-

DR en

ments de pronation et de supination, d'abduction et d’adduction mais le coude reste presque ankylosé. La brièveté de la pince empêchait la préhension des objets et l’auteur s’était proposé d'adapter un appareil prothétique.

6° Homme de 27 ans qui a eu la main droite arrachée et l’avant-bras amputé à 5 cm. du poignet. Quinze jours après l’opération, le malade est transféré dans un autre hôpital; mais deux mois après il adresse à KRUKENBERG une lettre en disant qu’il sait faire avec sa pince tous les travaux de vie courante et qu'il joue passablement de la mandoline et du violon.

Dans un article de la «Deutschen medizinischen Wochenschrift » de 1918 KUMMELL rapporte 5 cas personnels.

Quatre à cinq mois après l'opération tous ses opérés ont pu tenir une allumette, allumer un cigare, boire dans un verre sans verser une goutte, manger à l’aide de la cuiller et de la fourchette, couper la viande et jouer aux cartes. Ils sont arrivés à écrire et. même à tenir une feuille de papier qu'ils pouvaient déchirer à l’aide de leurs pinces. L’un a joué d’un instrument, l’autre a écrit à la machine à écrire.

Un malade a eu le bras droit amputé au milieu, l’avant-bras gauche au tiers inférieur. Celui-ci a réussi à manger avec cuiller et fourchette à l’aide de son moignon gauche et à écrire lisiblement. Le bras droit a été transformé d’après la méthode de SAUERBRUCH en vue d’un ap pareil prothétique.

L'auteur pense que cette opération est la meilleure pour ces mutilés et celle qui donne le plus de rendement aux malades.

Un autre cas a été publié dans la « Wiener klinische Wochenschrift » de 1918 par DENK. Son blessé a pu tenir un couteau, une fourchette, une boîte d’allumettes, déjà 4 semaines après l'opération.

Le docteur ESSER, spécialiste hollandais en chirurgie plastique a eu l’amabilité de nous adresser l'observation inédite d’un cas opéré par lui en 1922. Il s’agit d’un blessé de guerre aveugle qui a subi l’amputation des deux avant-bras. Au bras gauche l'opérateur a fait une plastique à moteur d’après SAUERBRUCH. À droite il a exécuté l'opération de KRUKENBERG qui a réussi pleinement. Le malade est capable de soulever des poids lourds et de les maintenir dans sa pince.

Observations de Putti.

PuTTI n'a présenté que 2 malades opérés.

Le premier a eu les deux avant-bras amputés. Dès les premiers jours après l’opération le malade exécute des mouvements de rotation et de supination; l’abduction est plus facile et plus puissante que l’adduction. Bientôt il arrive à saisir un objet sur une table, à tenir une cuiller, un crayon, etc...

Sur le second opéré les résultats ont été plus intéressants. C’est un amputé des deux avant-bras qui est en même temps aveugle. Il a appris à lire suivant la méthode de BRAILLE grâce à son moignon cinématisé.