CHAPITRE IV

Durée et Evolution du Diabète infantile traité par l’Insuline

LS

Les résultats du traitement du diabète infantile par l’insuline sont des faits acquis. Personne ne conteste son action remarquable sur tous les éléments du syndrome diabétique.

La survie des enfants traités est un fait indéniable.

Le pronostic de l'enfant traité semble donc être assuré.

Mais les effets lointains sont à étudier. Le diabète est-il modifié par les cures d'insuline? Peut-on espérer une régénérations des îlots de Langerhans et, par suite, la guérison du diabète ? ù

Au début, à la période d’essai du nouveau médicament, en suivant les observations, on avait pensé pouvoir modifier le diabète en faisant des cures successives d’insuline. On croyait pouvoir obtenir une régression relativement durable du diabète. Il aurait suffi alors, par des cures espacées, de « remettre en charge » l’enfant et ainsi obtenir une guérison.

+ he or es |

-: L'observation, malheureusement, est venue à l’encontre de cette hypothèse. Les faits de diabète infantile publiés à ce jour, ont montré que l’insuline n’avait qu'une action momentanée: que si elle remédiait temporairement au trouble glyco-régulateur, elle était impuissante contre la cause même de l’affection. A A UE ‘On trouvera dans ros observations une preuve par trop évidente des mauvais effets du traitement discontinu. . C'est. ainsi que. la petite Marie-Thérèse L..., de notre obs. I, eut une première cure d’insuline du 27 avril au 8 mai 1923 ayant donné de remarquables effets : augmentation de poids, baisse de la glycosurie, disparition de

l'acétonurie. Elle resta deux mois sans injections, pen- :

dant lesquels l’état général sembla rester excellent; mais l'augmentation de la glycosurie nous amena à faire une seconde cure d'insuline qui fut rapidement suivie de la baisse de la glycosurie. À trois reprises, pendant . deux à trois mois, aucune piqûre n'avait été faite et on avait espéré avoir modifié l’évolution du diabète qui, de progressif.était devenu un diabète à allure bénigne. Mais, néanmoins, chaque nouvelle cure d'insuline avait été motivée par la reprise des symptômes du diabète. ‘

Pendant l’été 1924, elle resta quatre mois à Corbeil sans recevoir de piqüres. Elle revient alors dans le service, ‘très amaigrie, fortement glycosurique, avec une réaction de Gerhardt très positive.

Il fallut alors une nouvelle cure d’insuline pour amener une baisse du sucre et un retour à un bon état général. Les piqûres furent continuées jusqu’à la fin de janvier, date à laquelle l'enfant nous quitta. L'état général

3 Vi.

était alors excellent, mais son retour avait demandé une cure déjà plus longue.

Vingt jours après son départ, un coma se déclancha;

on la traita par des faibles doses d'insuline que le médecin cessa même sur la demande de la famille. L'enfant mourut en 48 heures, en plein coma.

Il semble donc évident que le diabète n’avait été nullement modifié par l'insuline. Il continuait à évoluer entre les cures, mais cette évolution nous était masquée par le bon état général que les cures d’insuline donnaient à la malade et ce que nous pensions être une amélioration définitive n'était, en réalité, qu'un temps d'arrêt que chaque nouvelle cure marquait. é

La petite Janine C..., de notre obs. II, remarquable: ment améliorée par une cure d'insuline qui, en quelques jours, amène une disparition du sucre et de l’acétonurie, une reprise de poids de 3 kilog., reste aglycosurique pendant un mois. La reprise de la glycosurie fait instituer une nouvelle cure suivie des mêmes heureux effets.

Mais après être restée plusieurs mois bien portante, elle contracte les oreillons et 48 heures après tombe dans un coma à marche rapide dont un traitement insulinique, d’ailleurs modéré, n'arrive pas à la sortir.

Là encore on peut soupçonner le traitement discontinu d’avoir permis au diabète d'évoluer et ainsi d’avoir rendu possible des accidents aigus qui se sont révélés à l’oceasion d’une infection.

Dans l’obs. III, l'insuline tire merveilleusement dû coma une petite malade. Un traitement discontinu, rendu

inévitable par suite d'accidents divers, ne l'empêche pas

es

de refaire un coma dans le courant de l’année, coma qui fut mortel. eo

Nos obs. VIII et XII montrent bien que chaque fois que l’on cessait l'insuline le poids diminuait, l’acétoné réapparaissait. :

Par ces observations, dont les trois premières avaient pourtant paru des exemples démonstratifs des effets de l'insuline, on voit donc qu’il ne faut attendre aucune

amélioration du trouble glyco-régulateur par l'insuline.

Aussitôt que cesse l’action de l'insuline, le diabète évolue.

Appert et Nobécourt rapportent des cas semblables.

Il ne faut pas attendre de la cure insulinique une guéri-

son véritable du diabète infantile. Elle ne touche pas la cause, elle supplée ‘une. fonction défaillante; aussi, dès que l’on cesse l’insuline, voit-on l’évolution du diabète reprendre : c’est ce qui est arrivé à nos trois premiers malades qui ont été traités par des cures d'insuline discontinues. À

Le traitement insulinique ne doit donc jamais être interrompu. Les diabétiques sont voués à l’insuline à perpétuité. Depuis que nous faisons à nos diabétiques des cures continues, nous n’avons pas eu à déplorer les accidents survenus chez nos premiers malades. /

Mais cures continues ne veut pas dire fatalement progressives, puisque sur 130 enfants traités, Joslin, pour 4o p. 100 d’entre eux, a pu diminuer l'insuline ou ne pas l’augmenter.

Peut-être se fait-il à la longue un accroissement de la tolérance aux hydrates de carbone. Il n’est vraiment, s’il

existe, que très minime et chez certains malades.

ele Cependant, chez nos diabétiques, tous les essais de diminution ont été marqués par la reprise de la glycosurie ou l'apparition d’acétonurie. :

Il faut donc, et cela résulte de l’ensemble de nos observations d’une manière évidente, traiter les enfants diabétiques d’une façon continue. ve Ainsi envisagée, l'insuline perd-elle un peu de son prestige. Mais il ne faut pas demander à un médicament plus qu’il ne peut donner et l'insuline a déjà donné beaucoup en permettant aux diabétiques de vivre.

D'autre part, il nous a semblé que les enfants perdent dans la période intercalaire tout le bénéfice des cures précédentes. Ils sont alors exposés à toutes les infections intercurrentes et aux menaces de l’acidose et du coma.

‘les HER ÉTRS

era!

Le Influence des Accidents survenant 4 “ ; : au Cours du Traitement

Nous avons vu la nécessité d’un traitement continu par J insuline. Ce traitement quotidien peut parfois être d’une application difficile car des accidents peuvent survenir.

ee ° Des Doom Res. Hiniblénence à l'insuline peuvent se rencontrer; ils sont marqués par de l’urticaire localisé

Li 0. (aux points ide piqüre ou généralisé avec œdème partiel et transitoire.

Ce phénomène semble le plus fréquent, il a été observé

par Gevorin. Joslin, Gray: D’autres auteurs ont signalé des démangeaisons, des enflures, des myalgies, des ar-

thralgies, parfois de la température. Tous ces accidents assez analogues aux accidents sériques, leur ont été assi- \ SION

milés. On les attribue aux impuretés protéiniques. 2 Dans un certain nombre de cas, l’intolérance locale est

plus accentuée, et amène la formation d’abcès : rares au z début, ceux-ci se sont multipliés. Il semble que l’on à

Fn den

doive incriminer certaines insulines. Plus fréquente est l’induration au point de piqûre qui, dans certains cas, peut être gênante. : VS Depuis que nous employons « l'endopancrine », NOUS na n’avons jamais observé d’abcès. Par contre, dans notre observation III, la médication a été gênée par la formation d’abcès.

2° Enfin, on peut voir, au cours du traitement insuli-

nique, des phénomènes d’anaphylaxie grave, soit du type « Schock », soit du type.« erythrodermie œdémateuse insulinienne » (Lereboullet), comme dans l'observation IV, où ces accidents sont longuement décrits. Ils furent d’une gravité impressionnante et durent faire cesser l’insuline.

deux ordres :

— D'une part des accidents locaux : rougeur avec empâtement erysipeloïde au point d'injection prenant secondairemient un aspect pseudo phlegmoneux.

— D'autre part des accidents généralisés : urticaire, érythème de types variés, évoluant par poussées succes-

Fa sives sur un fond progressif d'erythrodermie diffuse avec état œdémateux de la peau véritable cachexie cutanée. En même temps, @ à 4o°. Etat général mauvais. » (Lereboullet, Lelong, Frossard.)

IIS rappellent les grands accidents de la maladie sérique et se rapprochent au point de vue symptômatique de l’erythrodermie œdémateuse exfoliante novarsenobenzolique.

Des accidents aussi graves n’ont été signalés ni en

s NK

« À leur complet développement ces accidents étaient de

pi

France ni à l'étranger. Nous pensons. qu'ils sont dus, outre aux impuretés de l'insuline, au terrain de notre jeune de sensibilisée par deux injections de sérum antirougeoleux et antidiphtérique et chez qui la rougeole s’accompagna d'accidents infectieux. AS &

La réaction locale à chaque piqûre peut être assimilée au phénomène d’Arthus, noté dans la diphtérie.

D'autres observations d’intolérance cutanée ont été rapportées par MM. Raynaud et R. Lacroix, par Mauriac, par Behu, Charleux et Despeignes, par Achard et Bloch.

On voit donc que ces accidents sont loin d'être rares et qu'il faut alors compter avec eux.

Is sont pr obablement dus aux impuretés des insulines employées, ou aux corps protéiques de l'insuline ellemême. Le changement d'insuline paraît être un moyen plus sûr, plus efficace et plus rapide de pallier à ces accidents que les essais de désensibilisation. L'observation de Mauriac est significative à cet égard. Les essais de désensibilisation échouèrent là où un changement d'insuline réussit. Dans notre observation les changements d’insuline furent sans effets, mais la rapidité de l’évolution ne permit pas d'en varier beaucoup le nombre.

Nous n’avons jamais vu de phénomènes d’intolérance, même minimes avec « l’endopancrine », que nous em-

ployons actuellement.

3° Plus intéressants parce que plus fréquents, sont les accidents liés à l’hypoglycémie. Il semble que l’on ait exagéré leur importance; en effet, c’est trop souvent dans la crainte de leur apparition que certains sont encore hé-

sitants à ‘employer É insuliné: Ils peuvent être nr facilement évités. | Us

: C'est toujours parce que l'insuline a été njéctée trop loin des repas ou parce que de fortes doses ont été injectées sans s'être assuré préalablement du taux de la gly= cémie , que ces accidents s’observent. ee

En quoi consistent ces accidents ? Ils peuvent être bénins, sous formes de sueurs profuses, de malaises passapers, comme dans l'observation I, tantôt ils se caractérisent par une sensation de faim douloureuse, avec douleurs épigastriques, vertiges et bourdonnements d'oreilles. Dans d’autres cas, l'enfant se plaint de picotements de la langue, de constrictions du pharynx. Ils peuvent être très divers; Boyd a signalé des cris, de l'agitation: Rosling de l° se Campbel et Fletchner, de la ie cardie.

Ils peuvent être graves, aniones des convulsions violentes, comme dans l’observation I.

Ces accidents sont toujours imputables à une faute de technique. Chez la petite malade de l'observation ], deux fois les repas avaient été retardés. Nous n’en n’avons jamais observé depuis qu’au moment de l'injection nos malades absorbent ro0 grammes de lait sucré. Donc, ces accidents sont facilement évitables; de plus, s'ils se produisent, ils sont arrêtés rapidement par une injection de sérum glucosé, l’ingestion de jus de fruits ou de sucre, une piqûre d’un demi-milligramme d’adrénaline.

Donc, en aucun cas, la icraïnte exagérée de ces accidents ne doit empêcher de faire “un traitement insulini-

nn < que. mn suffit, pour s se mettre abri de leur produetion, À “0 he d’ observer les règles énoncées plus Haut NC PU

Ji

— — Ingestion de 100, grammes de ait sucré au moment nn

qi 5 ï Face

de l'injection. he Heat He ON ARE

Hour ë

TERRES LE repas doit dre pris dans r heure qui suit Ju finjec-

- tion. non es C pri Pate de | ù < RAR Res +

Pen. pe Dans Értine cas, de nous a semblé que. l'insuline

agissait d'une manière anormale sur la polyphagie, qui. bientôt était remplacée par de l’anorexie. St Mhepnes

Ceci est un écueil quand ce phénomène s se prolonge. 5 Nous avons observé ce fait dans plusieurs de nos obser- + | ; ie vations. Après avoir tenté par les moyens bis d’aug- . ! / : + -menter l'appétit (diminution de graisse dans la ration, oi. “exercice, administration d’amers, etc...) nous n'avons l

ot faire cesser les troubles

qu’en diminuant temporaire- À on ment Ja dose d' insuline injectée el parallèlement, le ré- * gime: En quelques j jours, d’ aillèurs, tout rentrait dans 4 POCOTE, de ie ER re ” M En résumé, Ia rareté des ibidents dus à l'insuline Ait que cette médication peut être employée d’une facon. pro- : longée: sans inconvénients. De plus, sa maniabilité, la HE à technique simple de son emploi font qu’elle peut être poursuivie par les malades dans leur famille, sous réserve . d’un contrôle médical hebdomadaire. Fe ur er CE Nous. avons ‘actuellément ‘unie : petite nu celle TR. va notre observation VI, dont le traitement insulinique est | À Le. ___ : poursuivi dans sa famille, depuis ee mois, sans incon- 0

vénients. FA st ne

Influence des complications intercurrentes

Enfin, lorsqu'au cours d’un diabète sucré infantile traité par l'insuline survient une infection, quelle influen-

ce ont l’une sur l’autre les deux maladies p

Rougeole. — site ne semble pas que rougeole évoluant chez un diabétique ait une allure particulièrement maligne. De même le diabète n’est pas particulièrement aggravé. .

Il en fut ainsi dans |” De let VI, dans lesquelles une rougeole fit à peine augmenter la glycosurie ou l’acétonurie, le coefficient d'’assimilation reprenant immédiate-

ment après la maladie son niveau normal.

Dans l’observation IV, au contraire, la malade mourut trois semaines après sa sortie du pavillon de la rougeole; il est vrai que la cure d’ insuline avait été suspendue pendant la maladie et qu’à sa reprise il y eut des phénomènes extrêmement graves d’intolérance ayant nécessité sa suspension.

Dans l’observation de Mohr le diabète fut notablement aggravé par la rougeole.

Scarlatine et diphtérie ont été récemment étudiées par Nobécourt et Lebée (1) qui concluent à la non-influence des deux infections chez une de leurs diabétiques.

D'ailleurs, déjà avant l’insuline Lereboullet (2) n'avait pas vu d’aggravation du diabète du fait de la scarlatine.

Li]

(1) Nosfcourr et LeBfée. -- Scarlatine et diphtérie chez un A bétique de 14 ans. « Paris Médical »,; 1% nov. 1924. (2) Lerepouzrer. — J. M. K. — Diabète sucré chez l'enfant,

septembre 1921.

NE

+ lee |

La Väricélle. — il n y a pas eu d’ ser atons publiées depuis l’insuline, mais avant elle Maunyn a vu une varicelle déclancher un coma rapide.

0) grippe (obs. V) peut évoluer au cours d’un diabète sans en modifier notablement l’évolution. |

Les oreillons (obs. Il). — Notre malade traitée par l’insuline contracte les oreillons. Deux jours après elle tombe dans un coma à marche rapide sans qu’un traitement insulinien put empêcher l'issue fatale.

La tuberculose, comme dans l'observation de Laignel-

Lavastine, Chabanier et Potez, S. M. H. Paris, 29 juin

1923, semble ne tirer aucun bénéfice ni aucune rare tion 257 RC CU TR 5 L’aggravation du diabète par une maladie intercurrente qu’admettent certains auteurs ne semble pas être un fait constant. Certes, il faut admettre que toutes les maladies infectieuses peuvent temporairement aggraver le trouble glycorégulateur (Achard et Loeper). L'intensité de cette aggravation est très difficile à apprécier, étant donné les modifications de régime qu’entraîne fatalement l’évolution ide l’infgction (M. Labbé et Gendron, Rathery). Dans ces cas d’ailleurs l’insuline peut être d’un grand secours. L’infection ourlienne nous paraît cependant échapper à

cette règle. Se fixe-t-elle plus volontiers sur un pancréas

déjà lésé et partant constituant un lieu de moindre résis-

‘ tance adultérant brusquement la sécrétion interne de l’or-

gane ? On peut le supposer. Il faut néanmoins noter so

action particulièrement néfaste sur l’évolution du diabète.

5 Observations SON SES

1 STEP Ye Lee

|OBsERVATION I D

L'iOHS Fe

Diabète sucré infantile. — Traitement par l'insuline. : Mort dans le coma.

TEA Marie-Thérèse, âgée de 11° ans et demi, entré à l'hôpital le 29 mars 1923, où elle nous était adressée par le docteur Moncany, de Corbeil. Elle était alors diabétique depuis un mois environ. Bien portante auparavant, elle n'avait, dans ses antécédents personnels et familiaux, rien de bien important, sauf le fait que sa grand’ mère était diabétique depuis vingt su peut- -être une tante paternelle l’était-elle également.

Depuis un mois, les urines empesaient le linge; l'enfant avait un gros appétit, mais maigrissait. Son poids passait de 35 kilog. à 30 kil. 800. Les urines, abondantes, dépassaient parfois 4 litres par jour; la soif. était très vive, de même que la faim. L'état général semblait touché, l'enfant était pâle, fatiguée, triste et silencieuse; elle se plaignaït. de douleurs multiples. Pas de troubles viscéraux objectifs. Ro

L'urine, à l’entrée, montre plus de 80 grammes de sucre au litre. Dès que, ayant mis l’enfant à un régime mixte constant montrant ‘une glycosurie qui dépasse 100 grammes par 24 heures, nous nous fûmes rendus compte du. caractère fran-

(1) Leresourrer, CHaBanter, LoBo-Onezr, LEperr. — Insuline et diabète sucré infantile. — Congrès de Médecine, Bordeaux, 1923.

- avant les deux principaux repas, une piqûre, de trois centi-.

À \ Coa 3 d'urine p.100 cosique Pa Zavril1993.. 27k.4 580. 382 DA ERA sRawril 10884 2 RAI SSD 0870 Se 20 à 9 avril 1923. 28 k 1, ;, 375.703 2,63. D, 19 av01080 7 408 20 875.0 280 08 es 1fiavmi 1928 10028 ke 251), 000 07, B> 112 RD eh A2avril 1998. 0488 k 25, .: 1400./..26,8 410,7, 0 " 13-2198. 2 2808: 0.800 BB 2855. 40 :