AVANTAGES DES MÉTHODES BASSES

Nous sommes bien convaincus que les opérations larges, permettant de dépasser de beaucoup les limites de l’énvahissement néo plasique, sont seules capables de mettre sûrement le malade à l'abri des récidives. Mais nous nous demandons si pratiquement il faut toujours, dans l’intérêt du malade, pratiquer coûte que coûte cés opérations idéales, ou se limiter parfois, en se laissant guider par son expérience.

Nous avons toujours vu M. Leclerc faire le Halsteed le plus étendu avec ablation du grand et du petit péctoral, et nous avons toujours aussi pu remarquer qu’il obtenait des résultats fonctionnels et durables très satisfaisants. Malheureusement, il n’en est pas encore de même pour le cancer du rectum.

Les exérèses larges restent bien le but vers lequel doit tendre le chirurgien ; mais alors que les sacrifices considérables nécessités par l’extirpation du cancer du sein, sont en somme de peu d'importance puisque les opérées se servent de leur bras comme avant, il faut faire plus de réserves pour le rectum.

L’abdomino-périnéale telle qu'il serait logique de la pratiquer si on n’écoutait que les enseignements de l’anatomie pathologique, et comprenant par conséquent l’ablation du sphincter, des releveurs, d’un long segment rectal et de tout le tissu cellulaire qui l'entoure, quelquefois même de l'utérus chez la

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femme, crée dans le petit bassin et au périnée une brèche énorme. Il en résulte une mortalité opératoire assez sérieuse, et l’avenir fonctionnel de ces opérés reste peu brillant. En ce qui concerne la mortalité opératoire il est entendu qu’elle diminue avec l’expérience du chirurgien et le choix judicieux des cas. Mais elle reste encore plus importante avec la voie combinée qu'avec la voie basse. La conservation de la fonction sphinctérienne a également une importance, que les partisans des abdomino-périnéales systématiques paraissent un peu trop négliger. M. Pauchet affirme : « qu’il est exceptionnement possible de conserver le sphincter », et que dans presque tous les cas il faut faire l’amputation abdomino-périnéale avec anus iliaque définitif. Nous verrons plus loin combien cette opinion peut paraître exagérée à beaucoup d’autres chirurgiens.

Il nous semble en tous cas impossible de ne pas tenir compte de ces deux facteurs, dans l'indication des deux méthodes. Du reste si nous ne voulons envisager que la largeur de l’exérèse, nous admettons bien que l’abdomino-périnéale est indiscutablement supérieure aux autres voies ; mais nous sommes persuadés qu'avec les méthodes basses on peut faire de plus grands sacrifices qu’on ne le dit généralement.

Pour les cancers qui ne siègent pas trop haut, il est possible avec les périnéo-coccygiennes, et à fortiori avec le kraske de remonter bien au-dessus de la tumeur faire sa section intestinale. Avec la main introduite dans la concavité sacrée, il est également facile d’enlever largement le tissu cellulo-graisseux retro-rectal

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et de lier le pédicule vasculaire jusqu’au promontoire, En ce qui concerne le groupe ganglionnaire du hile, théoriquement toujours envahi même dans les cancers bas situés, nous nous rangeons à l’avis de M. Mayer de Bruxelles ; la plupart des récidives se produisent localement et non à cet endroit, ce qui prouve que si logiquement il faudrait les enlever, dans la pratique c’est souvent inutile et les résultats éloignés n’en sont pas moins bons pour autant.

Les voies basses permettent aussi de sectionner le trousseau fibreux de l’hémorroïdale moyenne très loin de la gaine du rectum, puisque l’opérateur est au contact des parois du bassin ; or, on ne peut guère faire plus par le temps abdominal. Pourtant si on veut poursuivre l’envahissement du tissu cellulaire jusqu’au voisinage des uretères, il est indéniable qu’on ne peut guère bien le faire que par le haut; mais est-ce bien utile pratiquement pour les tumeurs du bas rectum ?

On a peut-être exagéré également la nécessité de la laparotomie exploratrice dans tous les cas. Quand on se trouve en présence cliniquement d’un cancer qu’on délimite très bien avec le doigt, il y a bien peu de chances pour qu’à l'intervention on découvre des métastasses et des adhérences contrindiquant l’exérèse. Si le diagnostic d’opérabilité est parfois hésitant, il s’agit le plus souvent, de tumeurs haut situees et anciennes. Le toucher et la rectoscopie sont alors insuffisants, et il faut recourir à la laparotomie ; mais ces cas, tous les chirurgiens sont bien d’avis de les aborder par la voie combinée.