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niveau de l’hypogastrique sont plus rarement pris. Ils correspondent au rectum sphinctérien et à l’ampoule, et doivent être systématiquement enlevés par le chirurgien, qui sectionnera le plus loin possible des parois rectales les ailerons latéraux ou aponévrose-sacro-recto-génitale.

Enfin le dernier groupe, de beaucoup le plus important est celui des ganglions hémorroïdaux supérieurs. Il est situé dans le tissu cellulo-graisseux retrorectal, le long des branches artérielles hémorroidales supérieures, et remonte très haut dans le mésorectum, autour de la mésentérique inférieure. C’est ce groupe qu'on trouve le plus fréquemment envahi dans les cancers du rectum, car il correspond à toute la portion sus-ampullaire et recto-sigmoïde.

M. Mondor qui a bien étudié l’envahissement de ces ganglions a montré qu’on les trouvait non seulement en face de la tumeur, mais beaucoup plus haut. Ils sont généralement petits mais assez nombreux.

Si ces groupes ganglionnaires étaient nettement séparés les uns des autres, on pourrait envisager des exérèses assez localisées du cancer du rectum; par exemple, pour le cancer de l’anus, amputation du segment malade et curage des ganglions inguinaux seulement. Mais l’anatomie normale et surtout l’anatomie pathologique nous ont appris que les réseaux lymphatiques des différentes parties du rectum s’anastomosaient largement, et qu'avec un cancer bas situé il y avait lieu de craindre un envahissement ganglionnaire remontant très haut, contre-indiquant par conséquent les opérations limitées, Les auteurs

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modernes qui se sont occupés de cette question ont décrit des collecteurs courts, moyens et longs partant - de la muqueuse du bas rectum pour aller aux ganglions hémorroïdaux supérieurs, recto-sigmoïdiens, et rectosigmoïdo-coliques. D'autre part, M. Mondor qui a étudié un grand nombre de pièces opératoires et de dissections a fait remarquer qu’il existait toujours un groupe de ganglions au niveau de la bifurcation de l’hémorroïdale supérieure, quel que soit le siège du cancer. à

Les conclusions théoriques qu'il faut tirer de ces dé-. couvertes, sont formelles ; s’il est vrai que tout néoplasme, même anal essaime fatalement vers les ganglions hémorroïdaux supérieurs, etest susceptible de‘donner des ganglions encore plus haut, les opérations par voies basses sont contre-indiquées, car ilest le plus souvent impossible même par la voie sacrée d’aller lier des pédicules lymphatiques au-dessus du promontoire.

Les opérations abdomino-périnéales qui donnent accès beaucoup plus haut, sont seules capables de satisfaire l’esprit du chirurgien.

Enfin, si les ganglions hémorroïdaux-moyens, sont plus rarement envahis, il n’est pas impossible cependant d’en rencontrer jusque sur les parois latérales, au

- niveau de l’échancrure sciatique, et dans ce cas encore les opérations combinées seraient théoriquement plus indiquées pour sectionner.le plus loin possible du rectum le pédicule hémorroïdal moyen.

A côté de l’envahissement ganglionnaire, et de l'extension aux organes voisins il faut signaler l’infiltration du tissu cellulaire péri-rectal. Cette infil-

tration au moins aussi précoce que celle des ganglions, commande des opérations larges, pour avoir de bons résultats éloignés.

Dans les cancers du rectum périnéal l’extension se fait au sphincter, au. bord interne des releveurs, et surtout au tissu graisseux des fosses ischio-rectales. Les opérations basses permettent une exérèse suffisamment large et constituent un temps obligatoire.

Jusque là, il n’y a donc aucune discussion possible, puisque quelle que soit la voie que l’on utilise, combinée ou périnéale simple, on peut faire une opération complète.

Les difficultés commencent pour le segment moyen ou génital dont l’atmosphère celluleuse est plus étendue. Il y a lieu de l’envisager séparément dans les deux sexes. Chez la femme les récidives s’observeraient très souvent dans la cloison vagino-rectale. Là encore, l’opération radicale paraît facile, tout au moins théoriquement : il suffit d’emporter avec le rectum la paroi postérieure du vagin.

Chez l’homme, les choses sont plus compliquées, le tissu cellulaire pré-rectal ne se prolonge qu’incomplètement sur le prostate et les vésicules séminales, car il est retenu par l’aponévrose de Denonvilliers. Pour avoir une bonne exérèse, c’est-à-dire pour enlever tout le tissu cellulaire susceptible d’être envahi il faut donc passer en avant de cette aponévrose. Malgré des difficultés de technique que certains chirurgiens ont signalées pour trouver le bon espace décollable antérieur on a bien l'impression, quand on a pratiqué ou aidé à des opérations basses, qu'on passe

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au ras de la prostate et des vésicules, en dehors par conséquent de la gaine du rectum.

Mais c’est surtout latéralement et en arrière du rectum qu'il y aurait lieu de pratiquer l’évidement le plus complet, car le tissu cellulaire s'étend très loin. Latéralement, il faut sectionner le trousseau fibreux de l’hémorroïdale moyenne avec la graisse qui l’entoure très loin des parois du rectum. M. Schwartz nous indique la technique suivante : « Il faut, quand on a découvert et isolé l’uretère comme dans un Wertheim, l’attirer à soi pour tendre sa portion terminale, et inciser franchement au-dessous de lui des deux côtés ; on peut alors, comme chez la femme, pénétrer jusqu’au plancher pelvien, et le doigt en remontant accroche le pédicule hémorroïdal moyen qu'on peut lier très loin du rectum ».

Les chirurgiens qui procèderaient autrement, qui se contenteraient par exemple de pratiquer ce temps par la voie basse, ne feraient donc pas une intervention suffisamment large. Ils laisseraient dans les parties latérales de la plaie, du tissu cellulaire envahi peutêtre, avec des vaisseaux et des ganglions.

Les méthodes périnéales apparaîtraient bien plus insuffisantes encore quand il s’agit de pratiquer le curage de la loge rectro-rectale. Dans les cancers situés un peu haut, le tissu cellulaire serait envahi jusqu’au niveau de la mésentérique inférieure et des coliques. Comment faire dans ce cas, à l’aide d’une seule ouverture périnéale, ou même d’un kraske, pour remonter et dégager avec fruit au-dessus du promontoire ? La laparotomie facilite au contraire beaucoup

la tâche : après l’incision du méso-rectum, il devient aisé d’enlever la lame cellulo-graisseuse de la concavité sacrée et du méso-recto sigmoïde. Ce foyer principal des récidives, bien nettoyé, on a au moins la certitude d’avoir fait tout ce que l’on pouvait pour s’assurer de bons résultats éloignés.

On ne peut pas toujours avoir là même sécurité après une opération basse qui n’arrivera jamais à être aussi large. Or, si les difficultés que donne une bonne exérèse du cancer du rectum, sont vraiment aussi grandes que nous le fait prévoir l’anatomie pathologique, il ne peut y avoir de doute ; l’abdomino-périnéale est l'opération idéale, qui seule peut assurer l’extirpation complète de ce que Mondor et Chalier appellent : «le territoire chirurgical du carcinôme rectal ».