ES

On peut également trouver dans cette région des calculs plus ou moins nombreux ; une observation d’Ertzbischoff et une autre de Loumeau mentionnent l'existence d’un calcul occupant à la fois la cavité vésicale et la cavité prostatique et présentant la déformation en gourde.

Enfin, Hyman, sur 38 cystogrammes, a trouvé 10 fois la région cervicale d’aspect absolument normal et, dans ces cas, il conclut que le sphincter lisse a dû être conservé, tandis que, dans 28 cas, la forme de gourde était très nette.

Dans certaines observations, on signale que la région du col a une forme en entonnoir (Hartmann, Soc. de Chi-

rurgie 1904).

M. Marion décrit ainsi l’aspect de la région du col vu au cystoscope : « Le col vésical se présente comme un bourrelet épais, irrégulier, au-dessous duquel apparaît une zone foncée assez rouge, qui correspond à la cavité sousjacente à la vessie, intermédiaire à celle-ci et à l’urètre ». L'aspect cystoscopique, qui nous a paru être le plus fréquent et le plus typique, est le suivant. L'ancien col vésical apparaît béant, élargi surtout en arrière ; dans quelques cas, 1] constitue un passage plus étroit. Le plancher vésical est plat, il n’y a plus de soulèvement prostatique ; le ligament interurétéral apparaît plus saillant que normalement. La cavité sous-vésicale, de dimension plus ou moins importante, présente une paroi supérieure rectiligne, une paroi inférieure plus ou moins excavée. Au point où la vessie se raccorde avec la loge prostatique, il existe une dénivellation brusque à angle droit ; à cet endroit, il y a changement brusque de coloration.

LAS, Le Re

Si l’adénomectomie a été incomplète, on trouve de petites saillies verruqueuses soulevant la muqueuse. (Pousson).

3° L’URÈTRE PROSTATIQUE ET LE SPHINCTER MEMBRANEUX. — « L’urètre est raccourci de toute la portion supprimée » écrit le Professeur Legueu, il a de 14 à 15 centimètres de long. On peut constater ce fait en introduisant une sonde. Dès qu'on a franchi le sphincter membraneux, l'urine s'écoule ; c’est une nouvelle preuve démontrant que la portion prostatique de l’urètre est devenue dépendance de la vessie et que, le sphincter membraneux une fois franchi, rien ne s'oppose plus à l’écoulement de l’urine.

L’urètre présente parfois des déviations qui rendent le cathétérisme difficile ; on peut également observer une ébauche d’étranglement : « sur une hauteur de quelques centimètres, le canal peut être moins souple, mais laisse passer néanmoins un n° [8 ou 20 » (Phélip).

Ertzbischoff, Pauchet, Marion ont signalé la pré- . sence d’une sorte de diaphragme rendant la miction difficile, impossible même, et ayant nécessité soit une urétrotomie interne, soit une incision par la vessie sur un béniqué introduit dans la partie de l’urètre restée perméable et dont le bec venait se coiffer de ce rideau.

Les Rétrécissements vrais ou, plus exactement, les oblitérations du canal sont rares. Leur siège de prédilection se trouve au niveau de la réunion de la loge prostatique avec l’urètre membraneux. Nous verrons, en les étudiant cliniquement, leur cause et le moyen de les éviter.

AD

Mais, en règle générale, malgré quelques faits malheureux qu'il importe de ne pas négliger, on peut conclure avec Pauchet que « l’urètre est parfois dévié, jamais rétréci ».

L'adénome prostatique, étant sus-montanal et susductorien (Proust), se développe en avant des canaux éjaculateurs dont le séparent le sphincter lisse et la portion préspermatique de la glande prostatique proprement dite, l’énucléation doit laisser intacts le vérumontanum et les canaux éjaculateurs.

MM. Legueu et Papin écrivaient en 1911 : Les canaux éjaculateurs « restent en place depuis leur origine, au col des vésicules séminales jusqu’à leur terminaison, au niveau du vérumontanum ». Le Professeur Pousson décrit ainsi l'aspect typique de cette région « le vérumontanum conservé se dresse comme une cloison verticale, marquant la limite du segment intact. La crête urétrale, dont il est pourvu en aval, subsiste, mais les freins, qu'il présente normalement en amont, ont disparu. L'orifice de l'utricule prostatique au sommet du véru, et les orifices des canaux éjaculateurs sur ses côtés, demeurent perméables... L’urètre sous-montanal est conservé dans toute son intégrité avec son véru, son utricule, et ses canaux éjaculaleurs ».

Dans certains cas .d’énucléation atypique, ou si, après le détachement de l’adénome, l'opérateur, impatient de voir apparaître la tumeur, exerce des tractions fortes sur elle, alors qu’elle est encore adhérente à l’urètre, il peut y avoir, soit arrachement de la muqueuse, au niveau des canaux, qui peuvent rester intacts (une observation de

At.

Cathelin) , soit déchirure des canaux eux-mêmes, soit arrachement des canaux et du véru.

On a également cité des cas d’oblitération des canaux éjaculateurs, après énucléation typique (Hartmann).

En résumé, dans la très grande majorité des cas, le véru demeure intact sur la paroi postérieure de la cavité sous-vésicale, les canaux éjaculateurs sont conservés, ils ne débouchent plus dans l’urètre normal, mais au seuil d'une poche que nous savons être une dépendance de la vessie.

Le simple toucher rectal, après prostatectomie, peut, dans certains cas, nous renseigner sur ce qu'est devenue la prostate ; on peut même, chez des sujets maigres, associer le toucher rectal au palper hypogastrique.

Il arrive très fréquemment, que l’on éprouve l’impression que rien n’a été enlevé, ou bien, on trouve une prostate normale, parfois plus petite ; c’est ce que nous avons constaté nous-même en pratiquant des touchers rectaux chez d’anciens prostatectomisés.

Dans un cas, nous avons eu nettement l'impression, décrite par de Smeth qui, dans 8 cas, dit avoir trouvé une prostate bilobée, aplatie, à base plus ou moins élargie, laissant parfois percevoir un noyau plus dur. Ces faits semblent démontrer que la prostate se régénère en partie, après qu’on l’ait débarrassée de l’adénome qui la comprimait.

Dans certaines observations du professeur André, 1l n’y avait plus de prostate appréciable, et André conclut à la possibilité de son énucléation en même temps que l’adénome, surtout si l'opération a été difficile,

Dans certaines observations enfin, on ne signale, ni un aspect normal de la région, ni l’impression qu’il n’y a plus de prostate, mais on sent « un plan dur, étendu transversalement jusqu'aux parois du petit bassin, plus bombé et plus plein à gauche qu’à droite, tout le plan prérectal étant d’une dureté nette, non élastique » (Hartmann).

Après ces données anatomiques, l’étude de la RES- TAURATION DYNAMIQUE DU COL DE LA VESSIE ET DE L'URÈTRE sera brève.

Dans la grande majorité des cas, le sphincter vésical, plus ou moins détruit, n’a plus aucune action physiologique; l’urine s’accumule dans la vessie et dans la loge prostatique déshabitée, sans qu'aucun anneau musculaire vienne s'opposer à cette intercommunication. Par contre, le sphincter membraneux a conservé, dans la prostatectomie transvésicale typique, toute son intégrité ; nous étudierons plus attentivement son rôle dans la retenue des urines et dans la miction normale.

Les cystoradiogrammes de Cuthbert Wallace et de Pages mettent bien en valeur ces modifications physiologiques, découlant des nouvelles conditions anatomiques. Toute la portion sus-montanale de l’urètre prostatique, qui disparaît dans l’adénomectomie de Freyer, est remplacée par un nouveau segment, devenu dépendance de la vessie et, si ces nouvelles conditions n’ont aucune influence sur la miction, par contre, comme il est facile de le comprendre, la disparition du sphincter lisse va entraîner des perturbations dans l’éjaculation, acte physiologique exigeant, pour se produire, la fermeture momentanée de la cavité vésicale.