II. — RESULTATS FONCTIONNELS URINAIRES

L'étude des résultats éloignés de la prostatectomie transvésicale sur les fonctions de l’appareil urinaire est d’une importance capitale. Ce sont, en effet, les troubles de cet appareil qui rendent l'opération nécessaire, et c’est sur leur plus ou moins grande amélioration que l’on juge l'opération de Freyer ; de plus, c’est là où l’on peut recueillir le plus de renseignemnts précis, vraiment scientifiques, ne reposant pas seulement sur les dires du malade. Mais, dans ces recherches, il est nécessaire qu’il y ait entre médecin et malades une étroite collaboration et, comme le dit si justement René Bazin, « le malade doit être ave: le médecin contre le mal et non pas avec la maladie contre

le médecin ».

Dans cette étude relativement complexe, il importe, pour y voir clair, d'examiner successivement chaque fonction ou portion de fonction de l'appareil urinaire, malgré que la fonction urinaire soit une et ne fasse qu’un tout.

Nous commencerons, tout d’abord, par considérer ce qui se passe en dehors de la miction, et nous envisagerons la question de l’incontinence post-opératoire ; puis nous étudierons la miction en elle-même d’après ses manifestations objectives ; de là, nous passerons tout naturellement

LE UOTE

à l’étude de la capacité vésicale ; nous aborderons ensuite la question primordiale de l’évacuation de la vessie d’une part, de sa désinfection d’autre part ; nous profiterons de l'étude de l’infection persistante des voies urinaïres pour parler des calculs vésicaux post-opératoires et de l’infection prolongée de la région prostatique : prostatite et abcès de la prostate.

Nous terminerons cette étude par la recherche des résultats éloignés de l’opération de Freyer sur l’état des

reins.

1° INCONTINENCE POST-OPERATOIRE

Les données anatomiques et physiologiques, que nous avons exposées dans la première partie de ce travail, nous ont montré que, après l'opération de Freyer, le malade n'avait aucune raison de souffrir de l’incontinence.

En effet, la prostatectomie transvésicale détruit, dans la très grande majorité, plus ou moins complètement, le sphincter lisse vésical ; par contre, elle doit toujours respecter le sphincter membraneux strié, qui va agir alors comme sphincter vésical. C’est le vrai sphincter physiologique et l'opération de Freyer est venue établir et confirmer cette notion. Thomson Walker notamment, dans The Journal of Anatomy and Physiology (Vol. XL, third Series, april 1906) , a particulièrement insisté sur cette question, et nous avons signalé ce fait que l’urine commence à s’écouler au dehors, dès qu'une sonde à bout coupé a franchi le sphincter urétral, chez un prostatectomisé,

H ou

Pour certains auteurs, dont Denslow et Thomson Walker lui-même, le sphincter vésical peut, plusieurs mois après l'opération, et dans les cas où l'intervention l’a en majeure partie respecté, reprendre ses fonctions ; nous avons d’ailleurs ajouté qu’il pouvait être ainsi une cause de rétention future, nous l’envisagerons plus loin. Thomson Walker signale que, sur 50 cas observés par lui, il a, dans 26 cas, constaté que le sphincter vésical avait repris ses fonctions 5 à 6 ans après l’opération.

Le sphincter membraneux strié est donc, après la prostatectomie, le sphincter physiologique ; mais, en dehors de sa contraction, sa tonicité est faible et serait incapable de retenir les urines. Il lui faut donc une aide, qu’il trouvera dans le sphincter lisse inférieur, qui n’est que la continuaion du sphincter lisse vésical ; ce sphincter inférieur présente une épaisseur de 2 millimètres et, par sa tonicité, remplit la fonction qui étzit, avant l’opération, dévolue au sphincter lisse du col vésical (Courtade).

Les protatectomisés conservent, dans l'immense majorité des cas, une continence parfaite ; le résultat est plus remarquable encore chez les prostatectomisés qui présentaient une incontinence plus ou moins complète avant l'opération. Le Professeur Pousson, constatant ce fait, exprime son contentement, car « cette séquelle opératoire créerait, pour ceux qui en sont atteints, une infirmité assurément plus intolérable que la rétention»

M. Escat, dans son rapport sur les suites de l’opération de Freyer, ne mentionne pas cet accident qui appartient surtout à la prostatectomie périnéale,

Certains auteurs ont pourtant signalé des cas d’incontinence ; et MM. André et Grandineau, sur 102 malades observés, en signalent 10 qui perdent quelques gouttes d'urine après la miction et | qui urine 4 à 5 fois au lit la nuit. Nous allons voir à quoi sont dues ces incontinences persistantes et les moyens de les éviter.

1° L'incontinence peut être complète et totale, existant aussi bien le jour que la nuit.

Le fait est rare ; Pauchet en a signalé un cas et Bernard Ward cite le cas d'un de ses opérés, qui était tabétique.

2° L’incontinence est incomplète ; elle se présente alors sous divers aspects :

Il faut distinguer les incontinences à la fois diurnes et nocturnes, ou simplement nocturnes et celles qui ne sont que diurnes; celles de la première catégorie étant d’un pronostic plus sombre et pouvant persister indéfiniment. Le Professeur Hartmann, dans ses 7 ravaux de Chirurgie anatomo-clinique, cite une observation d’un malade, qui, opéré le 20 juin 1905 et revu le 18 octobre 1906, se plaignait d'une incontinence persistante : « l’incontinence était diurne et nocturne ; les mictions fréquentes : 10 fois le jour, 10 la nuit. Pisse bien, jet gros en tire-bouchon, cesse tout doucement à la fin de la miction. Dans l’intervalle des mictions, perd goutte à goutte ses urines. Urines claires, urètre avec quelques irrégularités. Contractilité vésicale éveillée à 300 centimètres cubes. Exéat le 26 octobre avec un urinal portatif, »

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Un certain nombre de chirurgiens ont également signalé des faits semblables, et Pauchet cite le cas d’un médecin, qui continue à perdre quelques gouttes la nuit, bien qu’opéré depuis 10 ans. Nous citerons plus loin une observation, que nous avons recueillie, d’un prostatectomisé qui subit trois énucléations d’adénomes et présenta, à la suite de la dernière intervention, une incontinence diurne persistant 3 ans après.

À quoi peut-on attribuer cette incontinence incomplète, persistant si longtemps après l'opération qu’on peut la considérer comme définitive ?

Il faut, tout d’abord, envisager la possibilité d’une affection médullaire et penser au tabès qui a été signalé dans certains cas et dont les formes frustes demandent à être dépistées.

Mais, en dehors d’une affection nerveuse, il faut bien reconnaître que l'opération est en cause ou plus exactement une technique défectueuse. On peut alors incriminer l’arrachement d'une partie de l’urètre membraneux et la lésion du sphincter strié par une manœuvre de force, au moment où l’adénome, en partie énucléé, et encore adhérent par son pôle inférieur, est brutalement séparé du point qui le retient encore.

Swinford Edwards rapporte un cas d’incontinence persistante après énucléation d'une petite prostate fibreuse et arrachement d'un lambeau assez long de la muqueuse urétrale.

Pour remédier à ce danger, c’est le cas de se répéter, « Maluit tenitatem quam vim adhibere », et s'assurer,