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avant de tirer au dehors l’adénome, quil est libre de toute attache ; s’il restait encore adhérent à l’urètre, on le détacherait peu à peu avec l'index, en usant progressivement les tissus, sans jamais exercer de tractions brutales, et on évitera ainsi de cliver un lambeau de muqueuse urétrale.

Certains cas d’adénomes, soit en voie de cancérisation, soit, plus simplement, compliqués de prostatite ou de calculs intraprostatiques, certaines tumeurs petites fibreuses rendront l’énucléation très pénible et pourront, par la suite, provoquer une Incontinence persistante.

Le Professeur Escat, sur 300 prestatectomies, signale 2 incontinences persistantes : un opéré perdait par jour 200 grammes d'urine ; un autre, qui conservait un résidu de 50 à 100 grammes, se mouillait quelques fois la nuit. M. Escat attribue ces insuccès à une déchéance nerveuse spéciale.

À côté de ces incontinences incomplètes persistantes, qui sont rares et. qui paraissent dans la majorité des cas devoir être évitées, 1l faut signaler un certain nombre d'incontinences incomplètes, qui persistent pendant un certain temps, puis guérissent complètement.

Diverses causes peuvent être invoquées pour expliquer ces anomalies.

Nous ne parlerons pas des observations dans lesquelles à la prostatectomie transvésicale fut associé le drainage par le périnée (observations de Fullerton), ces faits étant en somme superposables à ceux consécutifs à la prostatectomie par voie basse ; ne serait-ce que pour éviter une

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incontinence ultérieure, le drainage périnéal est tout à fait à déconseiller.

L'incontinence incomplète temporaire peut, tout d’abord, être due à une parésie de la muqueuse vésico-urétrale, le malade urinant involontairement et ne se sentant pas uriner. Verhoogen la décrit ainsi : « Une fois la sonde à demeure enlevée, les opérés peuvent uriner facilement ; chez quelques-uns, cette facilité va jusqu’à l’incontinence ».

En général, cette incontinence par parésie disparaît rapidement. Le Professeur Legueu, qui en rapporte quelques cas, signale pourtant un opéré qui, un an après l’opération, avait encore besoin d’un appareil. Ces cas semblent pouvoir en partie être évités en s’efforcant de laisser la sonde à demeure aussi peu à demeure que possible jamais plus de 48 heures de suite, suivant les conseils de M. Legueu.

Une autre cause d’incontinence temporaire paraît être une cicatrisation défectueuse de l'extrémité de l’urètre, provoquant, soit un rétrécissement irrégulier, soit la formation de gouttières, grâce auxquelles, l’urine peut filtrer. Loumeau en a rapporté un cas. M. Marion, chez ces malades, a obtenu de très bons résultats par une dilatation régulière et méthodique du canal aux béniqués. Macdunald qui, sur 119 prostatectomies, n’a observé qu’un léger degré d’incontinence dans 3 cas, a obtenu une guérison parfaite par instillations de nitrate d'argent et dilatation.

Enfin, dans quelques cas, l’incontinence post-opératoire peut être rattachée à une cystite rebelle, ou à une nouvelle formation de calculs vésicaux.

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3° À côté de ces incontinences vraies, il faut signaler des fausses incontinences, caractérisées, soit par leur caractère nocturne et temporaire, le malade urinant, une nuit, quelques gouttes dans son lit, puis demeurant plusieurs nuits, sans mouiller ses draps, ou bien quelques gouttes s’'échappent le jour à l’occasion de la toux, d’un éternuement, d’un effort, de la défécation (Bernard Ward en signale 5 cas sur 72 opérés) ; ou bien, le malade urine normalement, mais, à la fin de la miction, quelques gouttes tombent dans son pantalon.

Ces cas relèvent d’une faiblesse sphinctérienne (Rochet) , d’une sorte de défaut d’accomodation du sphincter et 1l faut certainement faire jouer, dans ces cas, un rôle important, non pas tant au sphincter membraneux, mais à la région de l’urètre prostatique non encore adaptée à sa nouvelle fonction, et dont le rôle est normalement, dans la miction, d’une si grande importance.

Ces pseudo-incontinences guérissent toutes seules,

mais sont, en général, remarquablement influencées par la

rééducation du sphincter et de l’urètre, qui ont d’autant plus désappris leur rôle, que, dans certains cas, la miction spontanée avait été, pendant de longs mois, supprimée avant l'opération, soit par le sondage régulier, soit par une cystostomie.

Pauchet a établi les règles de cette rééducation :

On injecte dans la vessie 200 grammes d’eau boriquée, on va en général jusqu'à la tolérance de la vessie, afin de réveiller le besoin d’uriner ; puis, on laisse le malade uriner spontanément la moitié du liquide injecté. A ce moment-là, on lui commande d'arrêter son jet, et on

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le lui fait reprendre au commandement. Cet exercice renouvelé matin et soir, en recommandant au malade de ne pas se décourager devant des premiers insuccès, mortifiants pour son amour-propre, donne les meilleurs résultats, car il agit non seulement par voie réflexe, mais redonne au malade confiance dans son sphincter.

Il y a, en effet, toujours, en dehors d’une diminution réelle de la contractilité et de la tonicité de la musculature, un élément psvchique surajouté, bien compréhensible chez des urinaires, dont une fonction si importante est restée abolie ou imparfaite pendant si longtemps. Nous étudierons, plus loin, la mentalité de ces monomanes de l’urinoir.

Gayet cite le cas d’un de ses opérés, vieillard de . 78 ans, qui ne retenant pas ses urines quelques mois après l'opération, vint lui demander de lui placer un appareil. Le jour où l’appareil fut appliqué, ce malade incontinent fit une crise de rétention complète, nécessitant un sondage. Puis, tout rentra dans l’ordre ; il ne fut plus question de remettre l'appareil et l’opéré, revu un an après, se trouvait un excellent état.

‘ Enfin, une dernière cause de fausse incontinence réside dans l’existence d’un certain degré de cystite du col. Ces malades ont des mictions impérieuses, auxquelles ils ne peuvent résister et, souvent, à la fin de la miction, quelques gouttes d'urine s’échappent. Vienne une fatigue, ou un surmenage et l’incontinence vraie apparaît. Ces cas guérissent en général rapidement en traitant la cause : antiseptiques urinaires, tisanes diurétiques, applications locales d’analgésiques (cocaïne), instillations de nitrate d’argent (Pousson).

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En résumé, l’incontinence post-opéraloire est rare ; elle peut être due à une opération défectueuse, elle est très rarement complète et persistante, elle cède en général, si la cause, qui la provoque, disparaît par un traitement approprié. On ne peut, le plus souvent, accuser la prostatectomie transvésicale d'aucun méfait sérieux dans cette catégorie de résultats éloignés.

2° MICTION

Un des principaux objectifs de la prostatectomie est le rétablissement de la miction ; l’étude des résultats éloignés post-opératoires concernant les divers aspects de la miction est donc d’une très grande importance pour le chirurgien.

Le Professeur Pousson écrit : « Le résultat qu’attendent tout d’abord, et avec anxiété, les malades ayant subi la prostatectomie, car il est pour eux le critère de la réussite de l’opération, est le rétablissement de la miction spontanée, s’effectuant à volonté et sans effort, avec une force et une amplitude du jet leur rappelant leur maturité, sinon leur jeunesse, sans fréquence et sans douleur ».

Les résultats immédiats de l'opération sur la miction sont en général excellents, et tel prostatique, pendant de longues années esclave de la sonde, ou tel autre, qui « pissait sur ses bottes » est agréablement surpris de voir s'améliorer une fonction défaillante depuis si longtemps.

Mais la question que nous devons nous poser, et que posent d’ailleurs bien souvent les convalescents de la pros-