B. —— RETENTIONS DUES A UN OBSTACLE AU NIVEAU DU COL

Une cause importante de rétention ayant son siège au col, ou dans la traversée prostatique, peut être, soit la formation d’un nouvel adénome, soit la continuation du premier adénome insuffisamment extirpé, soit le développemént d’un néoplasme malin dans la région. L'importance de cette étude est telle, que nous y consacrerons un chapitre spécial, quand nous envisagerons la question des récidives de la prostatectomie.

La région correspondant à l’ancien col vésical est particulièrement importante à étudier.

C’est à ce niveau, quand l'opération a été normale, que la vessie communique largement avec la loge prostatique déshabitée ; l’ancien bas-fond vésical étant supprimé.

Sur la paroi antérieure de cette région cervicale, nous avons peu de choses à craindre, car le plus gros effort de l’énucléation a été postérieur; c’est particulièrement dans cette région postérieure que peuvent se constituer des obstacles au libre écoulement de l'urine : le bas-fond vésical sera reformé, de l'urine y stagnera, et le bénéfice de l’opération sera minime.

a) RÉTENTION PAR SPASME DU SPHINCTER IN- TERNE. — Nous avons vu, en étudiant les résultats anatomiques de la prostatectomie, que le sphincter lisse, déjà très insuffisant et souvent forcé avant l'opération, était, au cours de la prostatectomie, détruit en totalité, ou en partie, de telle sorte que, physiologiquement, il ne jouait plus aucun rôle. |

Dans certaines énucléations, le sphincter interne peut, d’après. certains auteurs, être simplement élargi ; il peut alors reprendre son tonus, former même, d’après Denslow, « une sorte de tympan entre la vessie et la loge d’énucléation, s’opposant à la sortie de l'urine, de même qu’à la pénétration des instruments de cathétérisme, et formant ainsi un rétrécissement spasmodique ».

Ces faits paraissent rares, Swinford Edwards en a cité 3 cas. Le diagnostic de cette complication peut, parfois, se faire à l’urétroscopie, si on peut amener l'extrémité de l'instrument jusqu'à la région cervicale ; il peut également être fait à la cystoradiographie, le liquide opaque montrant que la cavité vésicale ne communique plus largement avec la région prostatique.

Enfin le diagnostic le plus sûr est fait par la réintervention, qui montre un sphincter vésical reconstitué et se contractant plus ou moins spasmodiquement. |

Ces faits étant rares, et pas toujours bien prouvés par les observations qui les relatent, nous n’y insisterons pas.

Pour y remédier, il faut, au cours de l’adénomectomie, détruire entièrement le col vésical, sans craindre un trop grand délabrement.

Si cette complication apparaissait, tout en songeant à

la possibilité d’une réintervention, on ne devrait s’y résoudre qu'après une dilatation longtemps poursuivie aux béniqués, et restée sans effets.

Il faudrait envisager cette complication, d’après Denslow, dans les cas d’hypertrophie peu accentuée à développement surtout vésical, avec lobe médian.

b) RÉTENTION PAR BOURRELET TRANSVERSAL. — Il existe, dans ce cas, une barre plus ou moins saillante, un éperon qui vient faire saillie dans la région postérieure, entre la cavité vésicale et la région prostatique.

Le plus souvent, il existe alors un résidu en général minime, dû à ce fait que, cette barre transversale gênant l'évacuation de la vessie, il se constitue en arrière d’elle un bas-fond vésical. Cette complication est importante à connaître, car nous connaissons le rôle néfaste joué par le bas-fond vésical dans l’histoire du prostatique, et nous savons qu’un des buts les plus manifestes de l’adénomec-

“tomie, c’est la suppression du bas-fond.

On peut soupçonner la présence de cette barre, quand le cathétérisme apparaît plus difficile qu'avant l'opération. La sonde béquille ne passe pas, et souvent même les instruments à grande courbure viennent buter par leur extrémité contre cet obstacle. Ils donnent cependant l'impression que leur bec est dans la vessie, car on peut leur imprimer des mouvements de latéralité, mais si on injecte du liquide, on a immédiatement l'impression que l’on est bien dans une cavité, mais pas dans la vessie. Les instruments se sont donc arrêtés dans la traversée prostatique et cette difficulté du cathétérisme est en tout point comparable à celle qui se

produit, quand on introduit, pour la première fois, dans le canal d’un prostatectomisé, une sonde urétrale ; souvent on est obligé, pour passer, d'employer une sonde montée sur mandrin et d'exécuter la manœuvre du mandrin.

L’urétroscopie permet de faire le diagnostic précis de cette forme de rétention et montre la présence d’une barre transversale.

I] faut éviter de prendre cet obstacle pour un rétrécissement du canal et ne pas faire une urétrotomie interne.

À quoi est due cette barre ; chez quels prostatiques opérés peut-elle exister ; quels sont les moyens de l’éviter, et, si elle existe, de la supprimer ?

Deroide qui a fait de cette question une étude minutieuse, à trouvé que, le plus souvent, ce bourrelet transversal était composé de fibres du sphincter vésical qui avaient été excentriquement refoulées au cours du développement de l’adénome.

On rencontre cette complication post-opératoire chez les prostatiques, dont l’adénome était, en général, très développé et faisait saillie à la face postérieure de la vessie. L’énucléation laisse, en effet, chez ces malades, une loge volumineuse profonde, parfois séparée de la vessie par une bande de tissu plus dense, constitué par les fibres de l’ancien col vésical et du sphincter lisse, plus ou moins dilacérées. |

La cicatrisation de cette large poche se fait, en général, fort bien, mais elle peut rester séparée de la vessie par un éperon postérieur qui, plus tard, provoquera de la rétention. Car, si, dans la partie antérieure, la communication

des deux réservoirs est en général parfaite, la partie postérieure, par contre, peut subir une restauration imparfaite.

Si dans certains cas, au moment de l'intervention, on peut prévoir, en raison de la déformation de la région cervicale, une persistance de la rétention, par contre, il est plus souvent difficile d'expliquer pourquoi ce malade, plutôt que tel autre, a présenté une barre transversale isolant plus ou moins complètement la vessie de la loge prostatique.

Pour mettre toutes les chances de son côté, on veillera particulièrement à faire une énucléation méthodique et soignée. On ne craindra pas dans la région postérieure de bien dégager l’adénome des tissus voisins et on sectionnera la muqueuse vésicale non au ras de l’adénome, mais à une certaine distance de lui. On pourra, suivant les conseils de Fullerton, faire dans la cloison vésico-prostatique une incision cunéiforme au bistouri, afin d’assurer la parfaite communication entre la vessie et la loge prostatique.

Si le prostatectomisé présente après l’intervention cet

éperon postérieur, 1l faut bien se dire que, le plus souvent, il n’en souffrira pas et que l'évacuation de la vessie sera bonne. Mais il peut faire de la rétention, le bas-fond subsistant, et 1] faudra alors intervenir.

Dans quelques cas, des séances de hautes dilatations répétées remédieront à cet inconvénient. Mais en présence de rétentions plus rebelles, on pourra compléter l’œuvre opératoire par la destruction de cet éperon par la voie endourétrale. Actuellement, grâce aux courants de haute fréquence cette destruction sera facile et aisément acceptée par le malade, qui répugnerait, par contre, à se faire à nouveau inciser l’hypogastre.

M. Papin cite, dans son livre de |” « Endoscopie opératoire des voies urinaires », le cas fort intéressant d’un malade qui, malgré sa prostatectomie, avait des mictions douloureuses, des urines troubles et un résidu de près de 100 grammes. L'aspect de la région sus-montanale était le suivant : « au-dessus d’une loge irrégulière qui contenait l’adénome, la paroi vésicale formait une sorte de corniche ou d’auvent très saillant >». M. Papin, par la diathermie, creusa dans ce bourrelet saïllant une tranchée malgré des hémorragies secondaires assez fortes. « La guérison fut complète, la rétention supprimée, les urines éclaircies ».

La diathermie, dans ce cas, est bien supérieure à une deuxième intervention sur la région.

Certains chirurgiens ont dû, cependant, y recourir et sectionner au bistouri cette barre saillante, cause de rétention ; mais on ne doit recourir au bistouri que devant l’impossibilité ou l'échec du traitement diathermique, car cette deuxième intervention sanglante, en général fort mal accueillie par le malade, est une preuve évidente de l’insuccès de l’opération de Freyer.

c) RÉTENTION PAR BRIDES MUQUEUSES DANS LA RÉGION DU COL. — L'étude précédente nous permet d’être plus bref sur cette nouvelle cause de rétention par obstacle au niveau du col.

L'arrêt des instruments dans la région prostatique et l'impossibilité d’entrer dans la vessie font craindre cette complication, dont l’urétroscopie confirme l’existence.

La présence d’une valvule, d’une bride, d’un diaphragme muqueux au col est due, en général, à une mau-

vaise réadaptation de la muqueuse vésicale, et peut être évitée par une technique opératoire plus attentive.

M. Marion recommande, tout d’abord, de sectionner la muqueuse vésicale tout autour de l’adénome, dès que le plan de clivage a été amorcé. Il est en effet utile de détacher la muqueuse quand l’adénome, encore adhérent, forme ün bon point d’appui.

Si, par contre, on ne détachait la muqueuse qu’au fur et à mesure de l’énucléation, on pourrait décliver fortement la muqueuse vésicale, ou laisser des lambeaux plus ou moins adhérents et plus ou moins irréguliers. Au moment de la cicatrisation, au lieu d’avoir une paroi nette, les lambeaux de la muqueuse, après sphacèle partiel, s’organiseraient en position vicieuse et seraient susceptibles de mettre obstacle à l'évacuation parfaite de la vessie.

Il faut, de plus, au moment de la section de la muqueuse vésicale, éviter de la sectionner au ras du sommet de l’adénome. Il ne faut pas exécuter la prostatectomie avec l’idée que la loge cruentée, que l’on va créer, bénéficiera, pour sa cicatrisation ultérieure, d’être recouverte de lambeaux de la muqueuse vésicale. Le contraire se produit.

En effet les lambeaux se sphacèlent en partie, puis s'organisent, souvent sans ordre, et entravent, par l'infection qu'ils entretiennent, la cicatrisation ultérieure, en même temps qu’ils deviennent le point de départ d'obstacles à la miction. Aussi, malgré les travaux de Hurry Fenwick, qui est d’avis que la plaie du col vésical doit être recouverte par sa propre membrane muqueuse et qu’il n’existe jamais trop de muqueuse, la plupart des chirurgiens conseillent de sectionner la muqueuse vésicale à la base de l’adénome,

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par un mouvement circonférenciel du doigt dont la pulpe demeure dans le plan de clivage, amorcé de toutes parts autour de l’adénome. La section devra, autant que possible, être franche, nette, sans brutalité.

Donc, pour éviter la formation d’un diaphragme muqueux, il faut sectionner la muqueuse vésicale pendant que l’adénome est encore fixé, et la sectionner à la base de l’adénome, et non à son sommet.

Mais, même avec ces précautions, 1l subsiste dans la vessie un lambeau muqueux flottant ; et on a accusé ce lambeau d’être l’origine d’une valvule, obstacle futur à la miction. Le Professeur Pousson, notamment, recommande d'éviter de relever le lambeau muqueux au moment du tamponnement de la loge, mais de s’efforcer, au contraire, de l'appliquer contre les parois de la loge prostatique. M. Pousson croit également que si la sonde urétrale est mal placée, et n’a pas son extrémité dans la vessie, ce bec de la sonde, aidé par les lavages faits ainsi dans des conditions défectueuses, appuie sur la base de ce lambeau et « tend à le relever et à l’ériger, dans la suite, en diaphragme inflexible ».

Le Professeur Escat, au contraire, ne se préoccupe vas du lambeau muqueux cervical. Pour lui, l’oblitération cervicale par diaphragme muqueux est une légende.

Certains auteurs, M. Carlier entre autres, ont conseillé de sectionner ce lambeau flottant. Quoi qu'il en soit, il est nécessaire, si on veut une cicatrisation correcte, de sectionner, le plus souvent de visu, toutes les brides muqueuses qui pourraient ultérieurement être des obstacles à l’évacuation de l'urine, d'enlever suffisamment de muqueuse vési-

cale, pour obtenir une large communication entre la cavité vésicale et prostatique, et d'éviter de laisser dans la vessie des lambeaux de muqueuse, flottants et plus ou moins dilacérés.

Si, par suite d'une mauvaise réadaptation de la mu queuse vésicale, il se formait, après la prostatectomie, des brides cicatricielles, il serait tout indiqué de corriger ces résultats défectueux par électro-coagulation.

d) RÉTENTION PAR OBLITÉRATION CICATRI- CIELLE DE L'ORIFICE CERVICO-URÉTRAL. — Cette complication est très rare. Pauchet en cite deux cas. M. Paul Delbet a observé, également, un cas de rétrécissement en diaphragme serré de l’orifice urétro-vésical. M. Michon cite le cas d’un malade qui a présenté un resserrement progressif de l’orifice vésical. Après l’opération, le sondage était facile, puis on fut obligé de recourir à des cathéters à courbures accentuées, ensuite l’orifice, encore libre, étant situé très haut, certaines manœuvres d'introduction furent rendues nécessaires. En même temps, le jet diminuait en force et en grosseur. Tout cathétérsme devint impossible et, brusquement, éclata une rétention aiguë.

M. Genouville rapporte également une observation d'un malade, prostatectomisé 8 mois auparavant et ayant une fistule hypogastrique, d’où s’écoulait le quart de l’urine émise. Ce malade présentait un diaphragme scléreux qui dut être détruit par la vessie. La guérison fut ensuite rapide et complète.

Thomson Walker cite un cas fort intéressant : Son malade, âgé de 62 ans, présentait depuis 9 ans des mictions

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fréquentes et, de plus, difficiles. Depuis 4 semaines, 1l était obligé de se sonder. Les urines étaient troubles, ammoniacales. En l’examinant, on trouve un long diverticule vésical derrière l’urétère droit.

Le 2 mai 1911, Thomson Walker pratique la prostatectomie transvésicale. Intervention aisée ; la prostate pesait 90 grammes. Cicatrisation rapide de la plaie hypogastrique, mais, 4 semaines après l'opération, aucune urine n'était émise par le canal. Sous-anesthésie, un doigt fut introduit dans la vessie, le bec d’un béniqué, introduit par l’urètre, fut perçu appuyant contre un mince rideau de tissu granuleux ; il n’y avait aucun orifice, ni épaississement, ni sclérose. La pointe de l'instrument fut franchement poussée, une large ouverture pratiquée et une sonde de calibre élevé fut mise à demeure pendant 4 jours. Lors des cathétérismes ultérieurs, 1] n’y eut plus aucune difficulté et le malade, quelques mois après, urinait parfaitement avec un canal très perméable.

Ces observations sont rares et, sauf le malade de Thomson Walker, l'énucléation avait été pénible, il y avait eu dilacération des tisssus.

Dans ces cas, pour prévenir cette complication, il est indiqué de mettre la sonde à demeure plus précocement que d'habitude, mais il sera prudent de la retirer au bout de quelques heures. On calibre ainsi le canal et on empêche la plaie vésico-urétrale de se cicatriser d’une façon défectueuse.

Pendant la convalescence, des séances de dilatations aux béniqués seront indispensables.

Pour le traitement de cette oblitération cicatricielle, 1l

sera prudent de ne pas recourir à l’urétrotomie interne ; la diathermie sera souvent insuffisante ; il faut, dans ce cas, ouvrir la vessie et, soit réséquer à ciel ouvert ce rétrécissement, soit, grâce à un béniqué qui vient faire saillie au point où devrait se trouver l’orifice, faire un cathétérisme rétrograde, après avoir pratiqué une brèche suffisante sous le contrôle du doigt digital ; on laissera une sonde à demeure pendant 15 jours ; puis on dilatera aux béniqués.

e) RÉTENTION DUE A LA RIGIDITÉ DU COL PAR INVOLUTION SÉNILE. — Pour le Professeur Escat, la rétention post-opératoire, due à un obstacle au niveau de l’orifice urétro-vésical, est provoquée, le plus souvent, non par un diaphragme muqueux, mais par un resserrement du col qui devient dur, rigide, scléreux.

Les prostatiques, qui en sont le plus menacés, ne sont pas ceux qui présentent un gros adénome à hypertrophie typique, mais ceux que l’on a appelés les prostatiques sans prostate.

Parmi ces malades, il faut d’ailleurs distinguer les prostatiques sans prostate, qui présentent de très petits adénomes que seul un examen historique peut diagnostiquer, et les malades atteints d’atrophie de la prostate. M .Papin appelle ainsi les prostatiques présentant une prostate rétractée, scléreuse « ce n’est ni de l’adénome, ni du cancer, mais il est bien possible qu'il s’agisse souvent de tuberculose prostatique guérie par sclérose » (Papin).

Comme nous l’avons dit dans notre exposé, la maladie prostatique n’est pas toujours caractérisée par le développement d’un adénome péri-urétral, plus ou moins volumi-

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neux: les malades atteints d’atrophie de la prostate, et ceux que l’on a appelés prostatiques sans prostate « se relient aux prostatiques ordinaires par une chaîne sans fin, dont ils constituent le dernier anneau » Legueu). Ces malades ont tous un point commun, c’est que tous présentent les signes cliniques du prostatisme.

Le Professeur Legueu considère la maladie prostatique comme une hypertrophie de tous les éléments du col; « l’adénome n’est qu’un des aspects de la maladie, qu’une évolution, celle de la partie glandulaire. Souvent il prédomine; les autres éléments tous dépassés par lui.…, quand il reste au second plan, l’hypertrophie des autres éléments l'emporte », et ce sera alors l’hypertrophie des éléments musculaires et fibreux du col vésical.

À ces malades présentant les signes évidents du prostatisme, mais dont les lésions, si elles relèvent d’une même cause générale, sont bien différentes de celles observées chez les prostatiques avec adénomes, l'opération de Freyer vat-elle apporter un soulagement ?

Or, les insuccès de la prostatectomie transvésicale se voient surtout chez les malades atteints d’atrophie de la prostate; nous en avons déjà parlé, nous le verrons encore dans la suite de ce travail.

L'opération de Freyer ne donne pas de meilleurs résultats dans l'évacuation de la vessie, et on le comprend facilement, puisque l'obstacle à la miction, source de tous les maux du prostatique, n’est plus constitué par un adénome facilement énucléable, et dont la disparition doit logiquement supprimer les troubles qu'il entretenait. Dans

ces cas spéciaux qui nous occupent actuellement, rien de tel, et les statistiques le prouvent.

Brongersma, sur 139 malades ayant subi l'opération de Freyer, a observé, dans 12 cas, des rétentions persistantes, variant entre 25 et 130 centimètres cubes ; certaines de ces rétentions pouvaient s'expliquer par la présence de cellules vésicales multiples (un cas) , ou par celle d’un diverticule dont la contenance était égale à la rétention (un cas) ; dans 3 cas, l’acte opératoire avait abouti à l’ablation d’une tumeur annulaire «donnant dans la vessie le même aspect que le col utérin dans le vagin ».

M. Michon cite un cas de rétention chronique complète, persistant après l'intervention exécutée en 1912. Il n'y eut pas, depuis l'intervention, une seule miction spontanée, mais la fermeture de l’hypogastre fut rapide. L’énucléation avait été très pénible, c'était une tumeur petite et scléreuse. Sondages ultérieurs faciles.

Le Professeur André a noté, sur 37 opérés, 5 cas de malades ayant une rétention incomplète de 200 à 300 centimètres cubes.

Il s'agissait « d’adénomes petits, non saillants dans la vessie, dont le plan de clivage fut difficile à trouver, et dont l’énucléation fut probablement incomplète ».

Oreja, sur 8 prostatiques sans prostate, n’a pas observé la moindre amélioration et se déclare, dans l’avenir, opposé à l'intervention chez ces malades.

Le Professeur Escat, commentant ces faits, s’exprime ainsi : « Compter sur les mêmes manœuvres d’énuclation, c’est dans bien des cas, aboutir à la dilacération atypique

du col, à la création d’un foyer septique et dangereux, à l’insuccès thérapeutique ».

L'opération de Freyer, chez les prostatiques sans prostate, ou chez ceux atteints d’involution scléreuse de la prostate avec rigidité du col, ne donne que de mauvais résultats, si on se borne à la technique courante.

Que va-t-on donc faire pour soulager ces malades, et chez les prostatectomisés, qui n’ont tiré aucun bénéfice de l'intervention, que conseiller pour amener le rétablissement de la miction ?

M. Papin conseille de traiter ces malades par la diathermie, par incision profonde de la lèvre inférieure du col, et M. Papin cite l'observation suivante pour montrer les heureux effets de cette méthode :

« J'ai opéré ainsi un malade de 54 ans, qui était en rétention complète depuis 9 mois. Il était considéré comme névropathe, mais l'examen me montra une atrophie prostatique des plus nettes, avec un pli transversal et dur au niveau du col. Je fis deux séances de diathermie pour fendre verticalement cette bride en son milieu. Après la première séance, ét pour la première fois depuis 9 mois, le malade urina seul. La miction était encore difficile et se faisait

mieux en position assise. Après la seconde séance, le malade

urina normalement dans toutes les positions ; il n’avait plus besoin de se sonder et n’avait plus du tout de rétention ».

Des interventions sanglantes portant sur le col ont été conseillées.

M. Carlier pratique une incision du col avec résection de la partie postérieure.

M. Michon a obtenu de bons résultats par l’ablation à la pince et aux ciseaux, d’une partie de la lèvre postérieure du col.

Le Professeur Escat ajoute, à l’énucléation des adénomes, quand il en existe d’appréciables, la section et l’ex-. tirpation du col de visu. Le col a pu, dans certains cas, être énucléé « comme une bague complète ou rompue en avant. la section médiane (trakelotomie) met à niveau le bas-fond vésical et l’urètre, elle empêche la formation d'une bride transversale et d'un nouveau cavum prostatique ».

M. Escat a, par cette méthode, eu d'excellents résultats soit chez des prostatiques sans prostate, soit chez des prostatectomisés « récidivistes de la rétention ». Il cite le cas de 5 prostatectomisés qui ne guérirent définitivement qu'après une deuxième intervention, et il conclut ainsi : « je puis affirmer, que la section ou l’exérèse du col est indispensable pour guérir la rétention des prostatiques sans prostate énucléable et je pense également que la section des cols fibreux, après la prostatectomie, éviterait certainement la formation de barres et de rétrécissements et la persistance ou la récidive des rétentions.. Dans les cas, où le résultat thérapeutique d’une prostatectomie régulière est incomplet, une seconde opération, sectionnant le col reconstitué, pourrait améliorer ces résultats incomplets et guérir les rétentions persistantes signalées ».

Quelques soins sont à prendre après cette opération, notamment il faut pratiquer, dans le courant du troisième PERRIN 8

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septennaire, quelques lavages vésicaux et quelques séances de dilatations aux béniqués. M. Escat n’a d’ailleurs pas observé de rétrécissement.

Nous voyons ainsi, que si la prostatectomie transvésicale donne le plus souvent des insuccès, c’est qu’elle est employée pour un but qui n’ést pas le sien, et en s’attaquant à la vraie cause de la rétention, le col vésical, on obtient de forts bons résultats et on corrige par là les insuccès de l'opération de Freyer.

Mais il est bon de connaître cette catégorie de prosta-

tiques, afin de leur éviter une intervention sinon nuisible, du

moins sans résultat.

Nous verrons également que, chez certains malades ayant subi la prostatectomie en deux temps, et particulièremen! chez ceux où la cystostomie précéda de plusieurs mois l’adénomectomie, les résultats fonctionnels urinaires sont dans quelques cas médiocres.

Nous étudierons ces faits quand nous envisagerons la question des Récidives de l'opération de Freyer.

C. — RETENTIONS DUES A UN OBSTACLE SIEGEANT DANS LA TRAVERSEE PROSTATIQUE

La région correspondant au siège de l’ancien adénome est moins souvent que la région cervicale un lieu d’élection pour obstacles à la miction. Nous répétons, d’ailleurs, que nous n'envisageons pas ici la formation d’un nouvel adénome.

Si la prostatectomie transvésicale paraît surtout être responsable de la formation d’obstacles au niveau de la région du col, par contre, c’est la prostatectomie périnéale qui a surtout été accusée de provoquer la constitution d’obstacles dans la traversée prostatique.

1° Les principales lésions observées sont tout d’abord des DÉFORMATIONS DU CANAL. Il faut entendre par ce mot déformations, toutes les lésions du canal ne s’accompagnant pas de rétrécissement de la lumière du conduit. On observe ainsi des déviations latérales, des coudures verticales, et M. Rochet a signalé un cas de coudure en forme de baïonnette, des diverticules prostatiques, qui gênent le passage de l'urine et provoquent des abcès.

M. Hartmann a signalé le cas d’un prostatectomisé, porteur d’une dislocation de l'urètre, qui fut pris pour un rétrécissement du canal et fut urétrotomisé.

Le cathétérisme est souvent possible, surtout avec un gros béniqué monté sur conducteur et son passage, relativement facile, montre bien que, dans ce cas, il ne s’agit pas de rétrécissement. C’est, en effet, avec un rétrécissement du canal qu'il importe surtout de ne pas confondre une simple déformation de l’urètre.

Le cathétérisme est, par contre, parfois très difficile et oblige à recourir à un certain nombre de manœuvres, dont: la plus innocente est l'introduction d'un doigt rectal, et qui risquent toujours de traumatiser le canal.

Les prostatiques, chez qui on peut craindre cette complication future, appartiennent à 3 catégories, et certaines observations, peu nombreuses d’ailleurs, publiées par di-

LME

vers chirurgiens notamment par Bernard Ward et Oreja, confirment cette étiologie.

Tout d’abord, les prostatiques atteints d’atrophie de la prostate,ou ceux qui peuvent rentrer dans la catégorie des prostatiques sans prostate peuvent, plus facilement que les autres, être victimes de ces complications ; nous avons suffisamment insisté sur la cause de ces résultats imparfaits dans le paragraphe précédent. Nous éviterons de tomber dans des redites ; mais toutes les fois que, chez de tels malades, on cherchera à pratiquer l’énucléation typique, on enlèvera peu de chose, et on laissera, après l'intervention, une cavité anfractueuse, hérissée de saillies, qui, plus tard, s’organiseront d’une facon défectueuse.

La deuxième catégorie de prostatiques à surveiller comprend ceux dont l’adénome a été particulièrement difficile à enlever, le plan de clivage ne se trouvant pas et, par contre, des adhérences s'étant formées entre la tumeur et les tissus voisins. Ces cas se voient chez les prostatiques qui, en même temps qu'un adénome, ont de la prostatite, ct de la périprostatite, ou des calculs intraprostatiques.

Enfin, dans la troisième catégorie, nous placerons les prostatiques qui ont subi la prostatectomie en deux temps. Pauchet a particulièrement insisté sur cette question que nous étudierons plus spécialement, quand nous envisagerons les récidives de l'opération.

Mais nous pouvons déjà dire que, en ce qui concerne les résultats éloignés de ces interventions sur l’évacuation de la vessie, les succès sont moins évidents et les insuccès plus fréquemment observés.

Chez ces malades en effet, cystotomisés depuis déjà plusieurs semaines, on est surpris de voir la fonte véritable de l’adénome, que l’on peut apprécier par le simple toucher rectal. Le fait a été souvent signalé et il arrive, quand on examine ces malades à intervalles éloignés, que l’on doute du diagnostic précédemment posé, tant les sensations tactiles diffèrent d’un examen à l’autre.

Sous l'effet de la bonne évacuation de l'urine par l'hypogastre qui réalise la mise au repos de la vessie, de la région prostatique et leur désinfection, les symptômes congestifs et infectieux diminuent ; malheureusement, par le même mécanisme, le plan de clivage disparaît plus ou moins entièrement, la zone conjonctive et formée de tissu lâche, qui séparaït l’adénome de la prostate, est remplacée par un tissu plus dur, fibreux et, lors de la prostatectomie ultérieure, l’énucléation, particulièrement difficile, provoquera la for- - mation d'obstacles plus ou moins sérieux, qui apporteront

une entrave à la parfaite évacuation de la vessie.

Nous voyons donc qu’on peut grouper tous ces cas en un seul, et dire que toutes les fois que, pour une cause ou pour une autre, l’énucléation de l’adénome aura été particulièrement pénible, il faudra craindre la formation d’obstacles dans la cavité prostatique.

S'il est souvent difficile de prévenir ces complications, on pourra cependant y remédier et les guérir souvent par des séances répétées de cathétérisme modeleur, poursuivies avec persévérence.

Il faut particulièrement éviter de les confondre avec un rétrécissement et les traiter par urétrotomie interne, opé-

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ration particulièrement grave dans ce cas, car elle amorce-

rait une fausse route et traumatiserait gravement un urètre déjà friable.

2° A côté de ces déformations de la région prostatique, nous devons envisager la question de RÉTRÉCISSE- MENTS de la région, rétrécissements vrais, ou même une filiforme ne passe pas et qu’il faut nettement distinguer des rétrécissements faux, où le canal n’a pas sa lumière diminuée, mais où le cathétérisme est rendu difficile, sinon impossible par suite d'obstacles à la pénétration des instruments dans la zone cervicale, ou de recessus prostatiques dans lesquels s'engagent les becs des instruments.

Ces rétrécissements vrais peuvent-ils exister ?

Nous avons vu, dans l’étude des résultats anatomiques éloignés, que l’adénomectomie laissait après elle une dilatation plus ou moins marquée de la région prostatique.

Dans certains cas cependant, on a signalé la présence d’un rétrécissement serré de toute la région opérée et même l’oblitération complète du canal dans la traversée prostatique.

Macdonald, sur 352 prostatectomies, en signale 3 cas.

Rafin, sur 300 prostatectomies, a observé, dans 8 cas, là présence d’un rétrécissement et 1l cite le cas d’un prostatique, opéré pour un adénome pesant 7 grammes, et qui, quatre mois après l'opération, présenta une dysurie de plus en plus prononcée pour aboutir à une rétention complète, obligeant depuis trois ans et demi le malade à conserver une sonde hypogastrique. Sans qu’on puisse penser à une dégé-

#1 # S, # #9 nérescence, le canal présentait un rétrécissement formé d’un. üssu fibreux d’une extrême résistance.

Bernard Ward signale un cas d’oblitération de la poche prostatique post-opératoire, une masse dense de tissu fibreux occupant la situation de la prostate et rendant impossible toute pénétration d’un instrument quelconque, aucune trace d'ouverture ne pouvant être décélée. Bernard Ward rattache cette complication à l'existence chez ce malade d’une prostate petite, dense, fibreuse, adhérente, très difficilement énucléable et dont l’ablation fut accompagnée d’arrachement d’une partie de la base de la vessie.

M. Marion a signalé deux cas de rétrécissements de la région prostatique chez des malades opérés en poussées de prostatite aiguë.

Les mêmes causes, que nous avons signalées dans l'étude des déviations du canal, se retrouvent donc ici ; elles provoquent la formation d’un rétrécissement par le même mécanisme.

Ces faits sont heureusement fort rares, et même, certains cas signalés ne sont pas scientifiquement démontrés ne pouvant pas être provoqués par le développement d’un nouvel adénome ou à une néoplasie maligne de la loge

prostatique.

Nous nous sommes servi de ce mot de rétrécissement, parce qu’il était communément employé pour désigner cette complication, mais on peut dire, avec Rochet, que nous n'avons pas ici un processus Interstitiel, sténosant et sclérosant, car, dans la traversée prostatique, la gaine spongiovasculaire, génératrice des rétrécissements urétraux, n’existe-

pas. Ces pseudo-rétrécissements seraient donc dus « à des productions conjonctives, proliférant à la surface, verruqueuses, polypoides, vasculaires, qui encombrent la lumière sans la rétrécir au sens propre du mot ».

Quoi qu'il en soit, ces rétrécissements produisent une rétention, en général précoce ; parfois, ils sont décelés au moment où l’on essaie de mettre la sonde à demeure ; parfois l'évacuation de la vessie, parfaite au moment de la guérison du prostatectomisé, commence à se montrer défectueux deux à trois mois plus tard, pour aboutir, si on n'intervient pas, à la rétention complète.

Que faut-il faire pour empêcher l’oblitération de la traversée prostatique ?

I] faut, tout d’abord, éviter d'intervenir quand le prostatique présente des poussées de prostatite ; car, si on n'intervient pas dès le début, il est préférable d’attendre que ces poussées aient disparu.

On préparera donc le prostatique à son opération, grâce à une cystostomie, puis prostatectomie secondaire quinze jours plus tard ; à ce moment, la région est moins infectée et la mise au repos n’a pas été suffisamment longue pour que le plan de clivage ait disparu.

On pourra également, si on n’a pas recours à une cystostomie, soigner la prostatite par des calmants rectaux en même temps que, par des antiseptiques urinaires, on s’efforcera de désinfecter l’urine. Les sondages répétés ne seraient pas à conseiller, car ils aggraveraient plutôt la prostatite, mais, s'il y a cystite associée, on pourra pratiquer des grands lavages urétro-vésicaux, comme dans la blennorragie,

Au moment de la prostatectomie, on soignera surtout le décollement de la muqueuse vésicale, suivant les principes que nous avons établis plus haut, et on évitera, dans l'énucléation de l’adénome, toute manœuvre brutale qui dilacèrerait les parois de la loge ; on s’efforcera de ménager la paroi antérieure de l’urètre ; mais, si on n’y parvient pas, il ne faudra pas pour cela redouter la formation d’un rétrécissement qui, nous l’avons dit, est très rare, mais a été pourtant signalé plus fréquemment dans les cas de destruction de la paroi antérieure.

Bref, on s’efforcera de laisser, après l’énucléation,

une loge aux parois aussi nettes que possible.

Toutes ces recommandations sont évidemment théoriques, car pratiquement, on ne pourra toujours exécuter l'opération aussi parfaitement qu’elle est décrite dans les traités.

On pourra, enfin, associer à l’énucléation la résection de la lèvre postérieure du col vésical, suivant la technique du Professeur Escat.

Toutes les fois qu’une énucléation atypique aura eu lieu, il sera prudent de mettre une sonde urétrale précocement, mais en surveillant attentivement le malade, car la sonde à demeure, mise vers le cinquième jour, peut provoquer des catastrophes, et pour une complication en perspective, souvent douteuse, il ne faut pas exposer le prostatectomisé à un danger immédiat, beaucoup plus réel.

Une thérapeutique plus prudente consistera en séances de dilatation précoces et longtemps poursuivies, on ne cherchera pas la dilatation du canal, mais plutôt son modelage.

Dans les cas où une oblitération de la traversée prostatique nécessite une intervention, on aura le choix entre la section de la partie oblitérée, soit par l’urétrotomie externe ou interne, soit par l’électrolyse circulaire, soit par une réouverture de la vessie et cathétérisme rétrograde, après large ouverture de la portion oblitérée, comme M. Marion le conseille et le pratique dans les rares cas où cela est nécessaires.

Enfin, avant toutes ces interventions fort déplaisantes pour le malade, et dont la nécessité ne constitue pas une réclame pour la prostatectomie, on s’efforcera de sectionner la zone oblitérée par voie endoscopique, grâce à la haute fréquence.

On pourra porter un pronostic ultérieur favorable, car ces rétrécissements, précisément parce qu'ils sont de pseudorétrécissements, ne récidivent pas et le malade conservera la perméabilité du canal, dont il aura eu tant de peine à recouvrer l'intégrité.

3° Enfin tout dernièrement, à la réunion du 7 avril 1924, de la Société Française d'Urologie, M. Thévenot a cité le cas d’un malade de 73 ans qui, 10 ans après une prostatectomie, fit des accidents de rétention, dus à une TRANSFORMATIONS FIBREUSE ET DURE DE LA LOGE PROSTATIQUE. Une cystostomie permit de prélever un fragment de la masse ligneuse.

L'étude histologique montra du tissu fibreux, des néoformations vasculaires, de l’infiltration leucocytaire, mais ‘ un épithélium vésical sain et aucune trace de névplasme. Deux ans après la cystostomie, le malade, dont l’état géné-

ral était demeuré bon, avait des mictions faibles et le toucher rectal montrait toujours le même état ligneux de la loge, Ces faits sont très rares.

D. — RETENTIONS DUES A UN OBSTACLE SIEGEANT DANS L’URETRE PRE-MEMBRANEUX

91 l'anneau de séparation de la muqueuse vésicale et de la muqueuse urétrale est un point particulièrement délicat à surveiller, le point où la muqueuse de l’urètre prostatique est séparée de celle de l’urètre membraneux est aussi très important pour le parfait rétablissement de la miction.

I! faut, tout d’abord, nettement distinguer les obstacles qui peuvent siéger dans cette région spéciale, située en amont du sphincter strié qui ne doit pas être lésé au cours d’une prostatectomie bien faite, et l’entrave apportée à la miction par un spasme de ce sphincter urétral. Ce spasme, qui n'a rien d'un rétrécissement est, en somme, normal et, une fois l’ouverture obtenue, les plus larges explorateurs passent sans difficulté.

La rétention, provoquée par un rétrécissement de cette région, est rare et se voit surtout dans les premières semaines qui suivent l'intervention.

Il faut distinguer l’oblitération partielle de la région et l’oblitération totale.

L'oblitération partielle se voit dans quelques cas. « Il n’est pas rare, dit Thomson Walker, de voir, après l’énucléation de l’adénome par l’hypogastre, de chaque côté du véru, au niveau de l’extrémité supérieure du lam-

beau d’urètre pré-membraneux respecté, deux saillies se détacher et gagner la paroi latérale correspondante, en formant une saillie d'importance variable.

« Mais ces replis ne s'étendent ni sur la paroi latérale, ni sur la paroi antérieure, de sorte qu’on ne peut parler de rétrécissement proprement dit. J'insiste sur ce fait qu'il existe normalement, pour ainsi dire, à l'entrée et à la sortie de l’ancienne loge prostatique, des dispositions anatomiques, ébauche sinon de rétrécissements, du moins d’obstacle au cours normal de l'urine. »

L’oblitération totale de la zone pré-membraneuse a fait l’objet de quelques observations.

Macdonald signale le cas d’un de ses opérés qui, trois mois après la prostatectomie, présenta des troubles de dysurie pour terminer par une rétention complète. A l'ouverture, on trouve l'orifice urétral sclérosé et entouré d’une masse de tissu fibreux adhérente au pubis. Un cathétérisme rétrograde fut nécessaire, après section du tissu sclérosé par voie vésicale, l’urétrotome ne passant pas. Dans cette observation, il était venu, au moment du détachement du pôle inférieur de l’adénome, un lambeau de muqueuse urétrale adhérent à l’adénome.

Un autre prostatectomisé de Macdonald, chez qui l'on avait également enlevé de l’urètre, fut réexaminé, la plaie vésicale ne se fermant pas et aucune miction sponlanée n'ayant eu lieu par la verge. On ne retrouva pas d'orifice urétral ; toute la loge prostatique apparut remplie de tissu fibreux. Après intervention, la guérison fut obtenue, mais il persista une incontinence d'urine,

Fullerton, chirurgien de l'hôpital Victoria, à Belfast, paraît s’enorgueillir d'exécuter des prostatectomies en 7 secondes. Aussi, ses opérés présentèrent, dans quelques cas, des rétrécissements insurmontables de la zone prémembreneuse.

Casper cite trois cas de rétrécissements observés 6 mois, 10 mois et un an après prostatectomie et siégeant au point de jonction de l’urètre et de la cavité prostatique.

MM. André et Grandineau citent un cas de rétrécissement ayant nécessité une urétrotomie. M. Rañfn signale 3 cas d’occlusion en cul de sac, au niveau de l’abouchement de l’urètre membraneux.

Gayet cite un cas d’occlusion de l’urètre par un diaph'agme muqueux, qu’il put effrondrer avec un gros béniqué introduit par voie urétrale, un doigt guide étant dans la vessie.

Paul Delbet signale l'observation d’un prostatectomisé qui présenta, après l'intervention, un rétrécissement serré de la région membraneuse. L’extirpation de l’adénome avait été pénible, et | centimètre d’urètre membraneux avait été arraché avec la prostate.

Ces oblitérations partielles ou totales de l’urètre prémembraneux se présentent cliniquement de la même façon que les rétrécissements plus haut situés et que nous avons déjà étudiés : persistance ou réapparition de la fistule suspubienne, miction difficile et douloureuse, incontinence. Ils sont rares (2 p. 100 environ, d’après M. Marion).

Pour éviter cette complication, qui peut se montrer, soit au moment de la mise en place de la sonde à demeure, soit plusieurs mois après l'intervention, il faut apporter autant de soins à détacher l’adénome de la muqueuse urétrale qu’on en avait mis à le séparer de [a muqueuse vésicale.

Dans la plupart des opérations, on relève en effet ce fait, qu'avec l’adénome, on avait détaché une portion plus ou moins grande de muqueuse urétrale. Il est, en général, aisé d'éviter cette faute. Quand l’adénome, entièrement énucléé, tient encore par son extrémité urétrale, 1l ne faut pas se hâter de tirer brutalement dessus, mais, avant d’extérioriser la tumeur, 1l faut dilacérer le lambeau urétral encore adhérent et le rompre peu à peu avec les doigts. Dans les cas où ce lambeau serait très résistant, la section aux ciseaux courbes pourra être faite.

On pourra ensuite régulariser la tranche de section, afin d'éviter la formation de déchiquetures, amorces d’oblitérations futures.

Evidemment, on a signalé des cas où l’urètre s'était soudé quoique n’ayant pas été arraché, mais, en prenant ces précautions, on donne au malade le maximum de chances d'éviter cette complication.

Si on avait des doutes sur l'intégrité du canal, il faudrait le calibrer de bonne heure, soit par une sonde à demeure précoce, ce qui est dangereux, soit par des séances de béniqués dès la guérison.

Nous ne reviendrons pas sur le traitement de ces rétrécissements ; 1l est le même que pour ceux de la région prostatique avec lesquels il est souvent difficile de les dis-

tinguer. On s’efforcera toujours de les traiter préventivement et, s’ils survenaient quand même, on essaiera, avant de recourir à l'ouverture vésicale et au cathétérisme rétrograde, de les traiter par l’urètre. Une fois dilatés, ces rétrécissements ont peu de tendance à se reproduire.

Hurry Fenwick, dans un cas où il existait une sténose infranchissable depuis la portion spongieuse de l’urètre jusqu’à la vessie, a supprimé toute la portion sténosée et l’a remplacée par un fragment d’urètre de cheval.

E. —— RETENTIONS D’ORIGINE DYNAMIQUE

Nous avons étudié les troubles mictionnels dûs à une opération incomplète, ou incorrecte. Il faut savoir, qu’il peut survenir, après la prostatectomie, des troubles d’origine simplement dynamique et sous la dépendance d’un fonctionnement défectueux du sphincter externe. En général, ces troubles s’amendent tout seuls ; dans le cas contraire, 1l serait indiqué de faire de l’électrisation faradogalvanique avec une électrode mise dans l’urètre prostatique et une plaque soit périnéale, soit abdominale (Cour-

tade).

F. —— RETENTIONS D’ORIGINE MEDULLAIRE

Il ne faut pas toujours imputer à la prostatectomie des insuccès dont elle est innocente. Certains troubles mictionnels et, plus particulièrement, la rétention peuvent avoir

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une origine médullaire avec ou sans participation du cerveau. Nous envisagerons les résultats de la prostatectomie sur l’état mental des opérés ultérieurement, ici nous n’envisagerons que les rétentions persistantes dues à une affection médullaire et nous parlerons exclusivement du tabès. .

Il est évident que, si on opère pour hypertrophie de la prostate un rétentionniste à tabès non diagnostiqué, on aboutit à un insuccès thérapeutique. On trouve toujours, en effet, quelque chose à enlever, à dilacérer sinon à énucléer, on est tout surpris de voir la rétention persister et s’aggraver, et l'étonnement peut durer jusqu'au moment où une crise viscérale nette, ou une incoordination manifeste vient désagréablement prouver que l'erreur de diagnostic expliquait seule l’insuccès opératoire.

Il faut penser au tabès chez les prostatiques de moins de cinquante ans ; après cet Âge, on y pensera moins et on aura tort, car, comme on trouve souvent, chez les individus plus âgés, des signes d’hypertrophie prostatique, on ne songe pas à l'affection médullaire qui peut parfaitement provoquer de la rétention, alors que l’adénome, même s’il existe, n’en est pas la cause. Il faut donc, suivant les conseils du Professeur Legueu « étudier de plus en plus profondément les cas cliniques, afin d’éliminer de l'opération tous les malades qui ne paraîtraient pas absolument justiciables de la prostatectomie ».

De même, chez un prostatectomisé, dont l’évacuation de la vessie a été parfaite pendant quelques mois, puis qui commence à faire de la rétention, il faudra toujours,

avant d’accuser l'intervention, rechercher le tabès ; si on est parvenu à le dépister et si l'examen de la région vésioprostatique révèle que tout est parfait, il faudra alors rattacher cette rétention à sa cause véritable.

Mais, en dehors de cette catégorie de malades, source d'erreurs de diagnostic, il nous faut étudier les rétentionnistes à la fois prostatiques nets et tabétiques.

Quels seront, sur ces malades, les résultats éloignés de la prostatectomie au point de vue de l'évacuation de la vessie ?

La question est délicate, car il faut, autant que possible, établir la cause de la rétention chez un prostatique

. tabétique ; si la rétention est d’origine médullaire, le ma-

lade a de grandes chances de conserver son résidu. Mais, il est souvent très difficile d’incriminer l’adénome ou le spirochète comme cause de rétention. En effet, un sujet peut présenter un tabès bénin, et conserver derrière un adénome prostatique, une très bonne vessie ; de même , ° . E à qu’un prostatique sans prostate peut faire de la rétention

du fait même de la maladie prostatique, le tabès n’y

étant pour rien.

M. Michon n'intervient que si la cystoscopie et le toucher rectal montrent un gros adénome.

M. Le Fur conseille d'opérer les prostatiques tabétiques, mais il pense que, dans le but de parer à la paralysie vésicale, il serait prudent de conserver un drainage hypogastrique.

M. Pauchet cite le cas très intéressant d’un Brésilien nettement médullaire, et rétentionniste, opéré par lui il y a 10 ans.

Ce malade avait un volumineux adénome prostatique et le cathéterisme était difficile. Après avoir prévenu son opéré que le seul bon résultat serait peut-être de fac: liter les sondages, M. Pauchet a constaté qu'il persistait, après l'opération, un résidu de 100 à 150 grammes qui a peu à peu disparu. La vessie a repris sa vigueur et le malade urine normalement.

M. Marion a opéré deux tabétiques en rétention complète avec prostate des plus caractérisée ; l’un n’a pas été soulagé et est resté rétentionniste, l’autre conserve un résidu de 50 à 70 grammes, mais est très amélioré.

En dehors des malades chez lesquels on peut nettement déconseiller l’opération parce qu’elle ne peut donner que des insuccès : tels que tabétiques avancés, où prostatiques frustes, on peut se guider, dans les autres cas, sur les résultats donnés par l'étude manométrique de la contractilité vésicale.

En effet, dans le tabès, la vessie est paralysée et le restera, tandis que nous avons vu que la vessie du prostatique conserve longtemps sa vigueur et devient susceptible, après l'opération, de la récupérer intégralement.

Donc, en présence d’un prostatique net, malgré l’association d’un tabès, et si celui-ci n’est pas trop avancé, il y a intérêt, tout en soignant activement l'affection médullaire, à rechercher la contractilité de la vessie.

Si cette dernière est bonne, il faut opérer et ce sera un succès.

Si la contractilité est nulle, il sera très prudent de s'abstenir.

Lu «

S1 la contractilité est moyenne, on pourra encore opérer, mais 1] faudra s’attendre à voir persister un résidu, qui peut aussi bien alors être dû à l’opération qu’au tabès.

L'étude des résultats éloignés de la protatectomie sur l'évacuation de la vessie nous a donc permis de recueillir quelques notions intéressantes.

Nous avons vu, dans le courant de cette étude, que l'opération de Freyer ne guérissait pas toujours toutes les rétentions, qu'il persistait parfois un résidu plus ou moins appréciable.

Dans les cas les plus heureux, ce résidu diminue et disparaît surtout si la cause en est vésicale, il peut malheureusement, parfois, augmenter et aboutir à la rétention complète.

Dans certains cas, on ne saurait accuser l’opération de la persistance du résidu ; notamment quand la rétention a pour origine la présence d’un diverticule vésical, on reconnaît pour cause un tabès non soupçonné.

Maïs, à côté de ces cas, il en existe d’autres où la

prostatectomie se montre insuffisante dans ses résultats.

Parmi ces causes d’insuccès dont l'opération est responsable, nous avons surtout insisté sur l’atonie persistante de la vessie, qui ne récupère pas sa force de contractilité ; nous avons montré, que les malades, chez lesquels on pouvait le plus redouter cette complication, présentaient, avant leur opération, une rétention incomplète chronique avec distension ; nous avons ainsi tiré la conclusion, que, pour améliorer le pronostic éloigné de l'opération, il fallait

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l'exécuter avant que la vessie ne soit complètement dégénérée et que les lésions de sclérose ne soient trop étendues ; et nous avons montré l'importance des soins post-opératoires pour améliorer un résultat laissé défectueux par la prostatectomie.

Nous avons ensuite passé en revue les autres causes de résidu persistant, et nous avons alors parlé des divers obstacles qui pouvaient, par leur présence, gêner la parfaite évacuation de la vessie. L'étude des cas observés nous a permis de dire que les prostatiques, qui paraissent les plus sujets à souffrir postérieurement d'obstacles à la miction, étaient ceux chez lesquels l’énucléation de l’adénome, atypique, difficile, avait laissé, après elle, des tissus dilacérés et une loge aux parois irrégulières ; et, dans cette catégorie, . nous avons insisté sur les prostatiques sans prostate et sur les prostatiques à prostate atrophiée.

L'existence de cette catégorie de malades nous a permis de dire qu’à ces prostatiques, si différents des autres, il fallait opposer un traitement différent ; nous avons insisté sur le traitement par la diathermie endoscopique, et sur la section et l’extirpation du col vésical dont la rigidité est souvent cause de la rétention chez ces malades.

Quant aux prostatiques avec adénomes, nous avons montré quelles fautes pouvaient être évitées, si on voulait ne pas avoir d’insuccès ; nous avons particulièrement insisté sur la grande importance du détachement de la muqueuse vésicale et de la muqueuse urétrale autour de l’adénome.

Ces faits confirment ce que nous disions au début de ce travail que la prostatectomie n’est pas une opération simple et facile.

Enfin, l'étude de l'évacuation de la vessie chez le prostatectomisé nous a également montré l'importance des soins pré-opératoires, l'importance du choix judicieux de la date de l'intervention et l'importance des soins postopératoires, souvent prolongés de longs mois, afin d’éviter des insuccès fâcheux ou de corriger des résultats défec-

tueux. :