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de forts bons résultats et les distendus âgés, qui sont moins favorisés et restent pendant de longs mois tributaires de Ja sonde quotidienne.

Nous venons de voir que, pour l’évacuation de la vessie, les résultats éloignés de l’opération n'étaient pas aussi brillants qu’on aurait pu l’espérer et l’étude des antécédents urinaires des malades avant l'intervention nous a montré, que les insuccès se rencontraient surtout chez les prostatiques avec petits adénomes, opérés pour rétention incomplète chronique et particulièrement chez les distendus.

Or, comme le dit le Professeur Escat, « dans les résultats éloignés défectueux, la persistance de la rétention occupe la place principale, l'existence d'un résidu même faible n’est pas seulement un insuccès, qui nécessite de nouveau l'usage de la sonde, il entretient encore l'infection et ses conséquences. Toutes les fois qu’il y a un insuccès de ce genre, il est capital de voir si, dans la technique de l’intervention, ou dans les conditions opératoires, on trouve l’explication de l’insuccès ».

Nous allons donc rechercher les causes de ces rétentons persistantes, voir si la prostatectomie transvésicale en est responsable et étudier les moyens de les éviter.

Deux facteurs particulièrement importants peuvent s'opposer à l'évacuation complète de la vessie.

La rétention peut tout d’abord être due à un mauvais fonctionnement du réservoir vésical, soit que ce dernier n'ait plus la force suffisante pour chasser en totalité le liquide qu'il contient, soit qu'il ait à son intérieur des corps

étrangers qui gênent son fonctionnement, soit que, dans sa texture même, il présente des diverticules, réservoirs secondaires plus ou moins en communication avec le réservoir central, et ne se vidant que partiellement.

Un résidu peut également persister, si, malgré un réservoir vésical en bon état, il se trouve un obstacle sur le trajet que doit suivre l'urine pour s’échapper au dehors ; obstacle qui peut siéger au col vésical, dans la traversée prostatique, ou dans l’urètre,

Les troubles mictionnels peuvent également être provoqués par des altérations dynamiques de l'appareil urinaire.

Enfin, la cause peut être beaucoup plus générale et dépendre d'une perturbation dans le fonctionnement de la moelle ou du cerveau.

A. — RETENTIONS D’ORIGINE VESICALE

Une première cause de rétention, à point de départ vésical, est l’atonie de la vessie :

a) ATONIE DE LA VESSIE. — Dans l'étude de l’atonie vésicale, nous ne parlerons pas des atonies d’origine médullaire, que nous étudions plus loin ; nous n’envisagerons ici que l’atonie idiopathique de la vessie, par perte ou retour incomplet de sa contractilité.

Un des résultats les plus remarquables de la prostatectomie, et sur lequel on s’est le plus extasié, c’est la rapipidité avec laquelle la vessie récupère sa puissance contractile, même quand elle a été depuis longtemps forcée. On aurait pu craindre en effet que, chez des malades âgés, plus

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ou moins infectés, ayant présenté avant l'opération une rétention complète ou incomplète plus ou moins persistante, la vessie, qui subit déjà des néoformations anatomiques fort appréciables, et dont la fonction physiologique est si modifiée, fût frappée d’une dégénérescence notable, rendant impossible, à l’avenir, une restitution intégrale.

Les études anatomiques de la vessie du prostatectomisé nous ont déjà montré que les colonnes musculaires si caractéristiques du réservoir vésical du prostatique tendaient, après l'opération, à s’effacer en même temps que les loges qu’elles délimitaient.

De plus, l'étude de la miction et du jet nous a prouvé qu'objectivement la vessie avait repris, dès la guérison, son rôle de réservoir contractile.

À quoi peut-on attribuer cette transformation radicale ?

Ce retour à la contractilité peut, tout d’abord, s’expliquer par la mise au repos prolongé de la musculature. Le simple acte opératoire, qui consiste à supprimer l’état de tension persistante où se trouvait la vessie depuis de longs mois, suffit à ce résultat ; les exemples nombreux de cystostomies faites pour mettre l'organe au repos, soit à cause d’hémorragies persistantes, soit comme premier temps d’une adénomectomie ultérieure, soit même, mais méthode plus imparfaite, la mise en place d’une sonde à demeure, nous montrent que la suppression de la fonction vésicale est le meilleur moyen de provoquer, ultérieurement, son parfait rétablissement.

On peut également expliquer le retour de la contractilité vésicale, par la suppression de la cause qui obligeait

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la vessie à lutter pour se vider et, l’adénome disparu, la vessie n’a plus à exécuter que son simple effort physiologique.

Une autre raison d'espérer au retour intégral de la fonction vésicale, nous est donnée par l'influence profonde

qu’exerce l’adénomectomie sur l’état général, sur les reins en particulier.

Le prostatectomisé subissant un rajeunissement, les lésions de sclérose et de congestion, si fréquentes chez le prostatique, n’évoluent plus et peuvent même partiellement s’amender.

Enfin, Serrallach a particulièrement insisté sur ce fait que la prostatectomie a une influence favorable sur la contractilité vésicale, en faisant cesser l'inhibition qui existait sur la vessie : cette inhibition, pour l’auteur, expliquerait les symptômes observés chez les prostatiques sans prostate, ou plus exactement, sans adénome, et dont l’étude sera faite ultérieurement. |

Pour Serrallach, les causes qui provoquent l'inhibition sont les mêmes qui, physiologiquement, empêchent la miction pendant l’éjaculation, et l’auteur insiste sur l’interdépendance étroite de la fonction génitale et de la fonction urinaire, et sur l'influence qu'exercent sur l'évacuation de la vessie les organes génitaux, par l'intermédiaire des vaisseaux et des nerfs ; ainsi, les résultats heureux, signalés après castration exécutée pour lutter contre l’hypertrophie prostatique, ne seraient pas dus à une atrophie consécutive de la prostate, mais plutôt à «un divorce entre le bas appareil urinaire et l’appareil sexuel ». |

Pour l’auteur, l’adénomectomie, par la does de la paroi inférieure de l’urètre prostatique qu'elle provoque,

portion du canal urinaire « éminemment génitale, et siège des zones sensibles de la miction et de l’orgaasme », réaliserait ainsi cette espèce de divorce, parfois temporairement, parfois définitivement.

« Si ce centre de corrélation disparait, les appareils, génital et urinaire, voient se relâcher leurs liens physiopathologiques, et les troubles de l'appareil génital (prostate) ne pèsent plus autant sur l’appareil urinaire.

« Ces effets s’accentuent, si on tranche les canaux éjaculateurs, si on extirpe une bonne quantité de prostate, si on fait la ligature des déférents, ce qui revient à étouffer les manifestations sexuelles au profit des voies urinaires ». Et l’auteur met en pratique sa théorie, en conseillant pour garantir les succès de la prostatectomie :

1° De provoquer ce divorce physio-pathologique, en extirpant une partie de la paroi inférieure de l’urètre prostatique et son contenu pathologique :

2° D'éteindre toutes les manifestations congestives de l'appareil génital par la déférentectomie.

En raison de toutes ces causes, après la prostatectomie la vessie se régénère et retrouve sa contractilité.

Il existe pourtant des cas, où la vessie a été véritablement forcée et a atteint, sous l'effet de l'infection, un degré plus ou moins accentué de sclérose. La vessie, alors, peut, soit rester atone et Thomson Walker en a rapporté un cas dans les « Annals of Surgery » (November 1910), soit ne pas retrouver la restauration complète de sa puissance, et il subsistera alors un résidu, en général très important, qui pourra d'ailleurs aller en diminuant ; ce sont, en effet, le

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plus souvent, des rétentions temporaires. Bernard Ward, sur 44 opérés, étudiés spécialement à ce point de vue, en relève 22 dont le résidu paraît uniquement dû à une atonie partielle de la vessie.

Il serait intéressant de connaître quels sont les prostatiques qui ne tirent pas de leur opération un bénéfice complet à ce point de vue particulier.

Les recherches manométriques de Genouville, de Thévenot, de M. Legueu, de Courtade, de M. Papin permettent quelques précisions.

Pour exécuter ces recherches manométriques, on remplit la vessie d'eau, on met en relation la sonde urétrale avec un tube manométrique gradué en centimètres, on dit au malade d’uriner, et on lit la hauteur que le liquide atteint. Mais ces études sont fatalement entachées d’inexactitudes, car il est difficile de désolidariser l’action de la vessie d’avec celle de la paroi abdominale et de la masse intestinale ; de plus il faut tenir compte des frottements qui ralentissent le liquide, notamment à son passage dans l’œil de la sonde: et, quoique la sonde supprime les contractions urétrales, celles-ci peuvent malgré tout exercer une certaine action. Chez un sujet sain d’ailleurs, la force d’ascension varie d’un moment à l’autre sous l'effet des causes étrangères que nous venons de passer en revue, et auxquelles il faut ajouter le degré variable de réplétion de la vessie, du rectum, de la masse intestinale, et l'influence manifeste de la position du malade.

Quoi qu’il en soit, et sans donner à ces recherches plus de précisions physiologiques qu’elles n’en comportent, les auteurs ont étudié manométriquement la force de contracti-

lité de la vessie avant l'opération, et ont ensuite recherché ce qu'elle était devenue après l'opération.

Thévenot cite, parmi les cas observés, certains sujets qui, avant l'intervention, refoulaient à plus de 1"50 de haut ; d’autres, par contre, n’atteignaient que 0"50 à 0"75 : certains ne dépassaient pas 0"15 à 0"20 de hauteur.

Les recherches de Genouville et des autres auteurs permettent de dire que :

1° Chez les prostatiques présentant simplement des crises passagères de rétention, à caractère surtout congestif, la tension manométrique avant l'opération est normale, ou peu altérée, parfois même augmentée. On peut, dans ce cas, espérer le retour intégral de la contractilité vésicale. Le résultat sera rapide et parfait.

2° Chez les rétentionnistes chroniques avec distension, si on observe quelques contractions même fugaces, on peut espérer un retour à l’état normal, mais le résultat sera plus long à se montrer.

3° Chez les distendus où l’on observe aucune contraction au tube manométrique, on ne peut que se montrer très réservé. Le retour à la contractilité sera aléatoire.

4° Chez les prostatectomisés névropathes, dont nous avons déjà parlé dans l'étude des résultats défectueux sur la miction et la continence, les recherches manométriques ont établi qu'il y avait chez eux, non seulement exagération de la sensibilité, mais aussi diminution de la contractilité.

Dans ces cas, indépendamment du facteur psychologique qui souvent conditionne leur état, il y a un élément fonctionnel, dont il faut tenir compte pour les soins et le pronostic.

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L’étude de la contractilité vésicale du prostatectomisé nous a donc montré que certains cas de rétention, persistant après l'opération, pouvaient être causés par une atonie vésicale, qui peut, suivant les cas, être totale et persistante, ce qui est heureusement l’exception, ou partielle simplement, et susceptible alors de guérison. 2

La clinique et l'étude manométrique sont d'accord pour établir que ces insuccès se voient plus fréquemment chez les prostatiques opérés pour rétention complète chronique, mais surtout chez les rétentionnistes incomplets chroniques et chez les distendus âgés. Ces malades, le plus souvent, présentent un adénome petit plus ou moins difficilement énucléable.

Les conséquences pratiques que nous devons en déduire, c’est l'intérêt qu'il y a, pour les malades, à se faire opérer de bonne heure, dès que l’adénome, cliniquement constaté, est de nature à provoquer des signes de prostatisme de plus en plus accentués. C’est lorsque la vessie n’a pas encore été surmenée, ni forcée, quand les lésions dégénératives de sclérose ne sont pas encore trop accentuées, que le malade a le plus de chances de retrouver la contractilité vésicalé maxima, et d'éviter, par conséquent, de conserver un résidu, tenant à une atonie persistante. Si l’opération est différée pour une raison, où pour une autre, il faudra veiller à désinfecter soigneusement la vessie, car nous connaissons les rapports étroits qui lient l'infection à la sclérose ; et la meilleure facon d'obtenir ce but, tout en mettant la vessie au repos et dans les conditions optima pour retrouver sa force contractile, c’est d'exécuter une cystostomie, première étape d'une prostatectomie future.

Les prostatiques, que l’on soupconnera atteints de dégénérescence avancée de la vessie, devront toujours être soumis à des recherches manométriques ; si le résultat de ces dernières montre que la vessie est fourbue, on devra, le plus souvent, renoncer à la prostatectomie qui, si elle donne parfois de bons résultats, se montre également, dans ces cas, insuffisante à réveiller la contractilité vésicale. On devra alors e borner à exécuter une cystostomie, en conservant, malgré tout, l'espoir qu'elle ne sera que temporaire.

Quant aux opérés, qui conservent un résidu par défaut de contractilité vésicale, leur rétention, parfois énorme, peut progressivement diminuer sous l'influence de lavages vésicaux longtemps répétés.

M. Michon cite le cas d’un prostatique, dont le globe vésical remontait à l’ombilic, les parois vésicales étant amincies à l'extrême. Après cystostomie temporaire, la prostatectomie fut exécutée deux mois après ; la convalescence fut rapide, la plaie hypogastrique se cicatrisa en un mois. Mais 1l persista, après l'opération, un résidu de plus de 500 grammes. Au bout de six mois de lavages répétés, on put obtenir l'évacuation complète de la vessie.

b) CALCULS VÉSICAUX.— La présence de calculs ou d’autres corps étrangers dans la vessie peut entraîner, chez les prostatectomisés, un résidu qui persistera tant que l’on n'aura pas supprimé la cause qui le provoquait. Nous étudierons cette complication dans un chapitre spécial.

c) DIVERTICULES VÉSICAUX. — La présence de diverticules vésicaux est susceptible non seulement de provo-

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quer le phénomène de la miction en deux temps, qui peut ainsi faire soupçonner leur existence, mais elle entraîne aussi la persistance d’une rétention post-opératoire.

Nous n’envisageons pas ici les diverticules congénitaux, qui peuvent évidemment coexister avec un adénome prostatique ; nous nous occupons seulement des diverticules, des poches, ou simplement des cellules, qui se forment dans la vessie d’un prostatique et dont la persistance, après l'intervention, est susceptible de provoquer, en même temps que de la rétention, de la cystite rebelle, avec infection ascendante, des récidives de calcul et une cicatrisation défectueuse de la plaie hypogastrique pouvant se compliquer d’une fistule sus-pubienne.

Les diverticules, surtout s’ils sont développés, persistent après l’opération; ils se rencontrent surtout chez les prostatiques avec prostate petite, scléreuse et col rigide,

-ils peuvent, par leurs dimensions, être une contre-indication à la prostatectomie.

Pour affirmer que la rétention est due à la présence d’une poche vésicale, il faut constater que la contenance du diverticule égale la quantité d'urine en rétention (Papin) : dans quelques cas rares, la rétention peut aller en s’aggravant et constituer une rétention complète ou incomplète, aiguë ou chronique.

On comprend facilement le mécanisme de la rétention dans les cas de diverticules, d'autant plus qu’il y a toujours coexistence d’un certain degré d’atonie vésicale.

La vessie peut, par sa contraction, se vider complètement, mais la poche, qui en est une dépendance, peut, soit à son tour évacuer son contenu dans la vessie et, après

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miction, on trouve ainsi de l’urine résiduelle plus ou moins purulente, soit au contraire conserver l'urine contenue et le pronostic, dans ce cas, sera toujours réservé, car c’est un vrai foyer de suppuration qui se forme alors.

Nous avons pu observer un prostatectomisé, qui présentait ainsi, après l'opération, un résidu important ; son cas a d’ailleurs, par la suite, fait l’objet d’une clinique du Professeur Legueu.

L. V..., âgé de 59 ans, exerçant la profession de chauffeur d'automobile. Ce malade ne présente pas, dans son histoire clinique, des signes de prostatisme, ni très accentués, ni longuement ressentis. Il a présenté quelques crises de rétention complète aiguë d’une durée de 2 à 3 jours, en avril 1923, ayant cessées par des sondages répétés. Depuis le mois d’avril, il n’a plus rien ressenti jusqu’au mois d'août de la même année, où, après une longue randonnée en automobile, il s’est plaint de pisser peu, mais souvent ; il a présenté de la rétention chronique incomplète qui a été soignée par des sondages ; puis, le 28 août, il a fait une crise de rétention complète ; il entre à l'hôpital ; son mauvais état général commande une cystostomie temporaire, exécutée le 22 septembre ; ses urines sont troubles ; il n’a pas de calculs. Le 18 février 1924, soit 5 mois plus tard, prostatectomie de Freyer et ablation d’un adénome moyen. La convalescence est rapide. Les mictions volontaires se rétablissent, le jet est normal, mais la miction est douloureuse. La plaie hypogastrique ne se ferme pas.

Le malade rentre chez lui, conservant une fistule à l'hypogastre, d’où s’écoulent, de temps en temps, quelques gouttes d'urine. Après quelques semaines de vie normale, il remarque que les mictions sont moins complètes et deviennent plus fréquentes, toutes les heures le jour, toutes les deux heures la nuit ; en même temps, à chaque miction, un petit jet d’urine s'échappe par le trajet hypogastrique,

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Le malade entre de nouveau à l'hôpital le 9 avril 1924. On constate la persistance d’un résidu variant de 160 à 170 centimètres cubes. Les urines sont troubles ; le toucher prostatique ne révèle rien ; un explorateur à boules pénètre assez aisément dans la vessie, par contre, la cystoscopie est impossible, le cystoscope étant arrêté dans la région prostatique ; la capacité vésicale paraît augmentée et est voisine de 450 centimètres cubes.

Une cystoradioscopie fut exécutée, et permit de constater la présence d’une énorme poche diverticulaire à droite, paraissant latérale, et à gauche, d’un diverticule moins volumineux, pendu en doigt de gant, paraissant antérieur,

Le Professeur Escat cite également les cas de deux de ses opérés. L'un d’eux conserva, grâce à la présence d’une poche diverticulaire, un résidu de 100 grammes et fit une récidive de calculs, qui nécessita une lithotritie secondaire ; un autre dut être maintenu cystostomisé « en raison de son état mental ».

Il ne faut pas croire cependant que tous les diverticules, persistant après prostatectomie, soient l'origine de complications variées. Le Professeur Escat cite, en particulier, le cas d’un vieillard de 78 ans, ayant une cellule vésicale du volume d’un œuf de dinde. Malgré cette présence et des urines restées troubles, l'évacuation de la vessie fut complète pendant deux ans, date de la mort. Un résultat aussi favorable fut obtenu « chez un vieillard de 76 ans, dont la vessie était bosselée de cellules contenant 150 calculs uriques », et également, chez un autre malade, qui avait « 66 calculs contenus dans les nids d’abeilles pariétaux ». | PERRIN 7

Cette rétention post-opératoire, due à des diverticules vésicaux, ne peut donc être reprochée à l'opération de Freyer. Il y a, au contraire, parfois, amélioration manifeste, par suite du meilleur drainage de la vessie. Certains diverticules, qui ne se vidaient pas avant l'intervention, peuvent ensuite évacuer régulièrement leur contenu. De plus, l’amélioration est particulièrement nette sur les nombreuses cellules vésicales, poches peu profondes qui peuvent en partie s’affaisser après l'opération, sous l'effet de la disparition des colonnes qui les encadraient.

Ce qui importe particulièrement, c’est de déceler l'existence de ces diverticules avant l'intervention, afin de discuter l’opportunité de cette dernière, constater par la cystographie si les diverticules se vident ou non, profiter de l'acte opératoire pour guérir, s’il est possible, les diverticules curables, et surtout prévenir le malade de l’éventualité d’un insuccès, qu'il importe, pour le bon renom de l'opération, que nous accusons et défendons tour à tour, de rapporter à sa véritable cause. -

Le meilleur procédé de diagnostic sera la cystoscopie et surtout la cysto-radiographie suivant la technique décrite par MM. Legueu, Papin, Maingot.

Nous venons de voir, qu’un certain nombre de rétentions post-opératoires pouvaient avoir une origine vésicale, une lésion du réservoir.

Il nous reste à voir les causes de résidu persistant, dû à la présence d’un obstacle sur le trajet de l’urine.

Le caractère de cette rétention, c’est d’être minime au début, puis d'augmenter progressivement, au fur et à

mesure que l'obstacle, en se développant, gêne davantage le passage de l’urine.

Ces obstacles siègent au col, dans la traversée prostatique, dans l’urètre.