Le

rence. Puis, quelques jours après, la cicatrice peut se rouvrir ; quelques gouttes d’urine sourdent, il y a parfois un peu de température. Cet accident, de peu d’importance, qui guérit tout seul par le repos, ou, à la rigueur, par la mise à demeure pendant 48 heures d’une sonde urétrale, est dû, d’après M. Marion, au décollement de la vessie de la paroi abdominale et, au fait, que la vessie n’a pas encore recouvré suffisamment sa puissance de contractilité. C’est, en somme, une soupape de sûreté qu'il faut respecter.

Mais, la plaie hypogastrique, parfois, ne se ferme ‘ pas et, pour une raison ou pour une autre, le chirurgien a échoué, ou n’a pas essayé de provoquer chirurgicalement la fermeture de la fistule. Pour M. Marion, on peut commencer à parler de fistule quand la plaie n’est pas fermée au 35° jour. J

Nous n’envisagerons ici que les fistules persistant 6 mois après la prostatectomie.

Les fistules hypogastriques sont très rares. Sarradin, dans sa thèse, sur 480 prostatectomies suspubiennes observées, ne relève que 6 fistules persistantes, soit 1,2 %.

Macdonald, dans sa longue pratique, n’a vu que deux cas de fistules.

Gayet note des retards à la cicatrisation et, dans un cas, la fistule a persisté après suture avec des alternances de fermeture et de réouverture. Fouqué, dans sa thèse, signale que, sur 69 prostatectomisés, il n’a observé que 3 cas de fistules.

Nous avons observé un cas de fistule persistant après une prostatectomie faite en deux temps,

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Le Professeur Hartmann relate 4 observations de fistules ; un prostatectomisé à fistule hypogastrique persistante, dut être opéré à nouveau, 43 jours après, par dédoublement ; la fistule se rouvrit et, par des alternatives de pseudo-fermeture et de réouverture, et elle se ferma enfin définitivement 8 mois après l'opération. Un autre opéré « conserva longtemps une toute petite fistulette qui finit par se fermer à la suite d’un curettage du trajet fistuleux ». Un prostatectomisé conserva une fistule vésico-cutanée persistant 2 mois après l'opération ; on dut lui faire une « excision du trajet jusqu’à la paroi profonde des muscles droits. Suture au catgut à deux étages de la fistule vésicale. Suture de la paroi musculaire, puis de la peau, laissant un pertuis pour une mèche iodoformée allant jusqu’à la vessie. Sonde à demeure... Sept mois après, fistule persistant toujours, excision du mamelon fibreux, saillant, au centre duquel se trouve l’orifice fistuleux. Curettage du trajet jusqu’à la face externe de la vessie. Tamponnement de gaze stérilisée. Sonde à demeure enlevée au dix-huitième jour. Guérison. » M. Hartmann cite enfin le cas d’un malade qui subit, à un an d'intervalle, deux prostatectomies transvésicales, chacune d’elles étant suivie d’une fistule vésico-cutanée persistante qui nécessita une cure par dédoublement.

Quelles sont les causes de ces fistules persistantes et comment les éviter ? On peut, tout d’abord, incriminer la technique opératoire.

L'incision hypogastrique doit se terminer à un bon centimètre du pubis, les dangers de fistulisation sont plus grands quand l’incision descend trop bas, et ceci est plus important encore quand on pratique la prostatectomie en

2 temps, car, lors de l’adénomectomie, il faut agrandi: l'incision cutanée vers le bas et non vers le haut, à cause du péritoine.

L'’incision vésicale doit également n'être pas trop grande, juste suffisante pour l'introduction des doigts énucléateurs ; elle doit être faite bien au milieu du globe vésical dilaté, pas trop près du pubis, sans quoi des adhérences se formeraient avec la paroi postérieure de la symphyse qui empêcheraient les lèvres de la plaie de se fermer.

Certains auteurs ont incriminé la fixation de la vessie à la gaine des droits de l’abdomen, manœuvre conseillée par d’autres, afin d'éviter que de l’urine septique filtre entre la vessie et la paroi abdominale et vienne infecter la cavité de Retzius. Pauchet recommande de laisser la vessie absolument libre dans l’abdomen, selon la technique de Freyer ; le Professeur Legueu suit cette technique. D’autres, par contre, dont M. Marion, fixent la vessie aux droits de l'abdomen avant de l’inciser, et M. Marion dit qu'il évite ainsi que la muqueuse vésicale, en s’éversant au dehors, vienne préparer une fistule future. Le Professeur Escat suspend la vessie par deux catguts dont les chefs sont noués sur un bourdonnet de gaze placé de chaque côté du drain ; « les plans, cutané, musculaire, vésical, sont ainsi accolés, réalisant l'étanchéité et les conditions les plus favorables à la cicatrisation ». Pour éviter, en outre, la rétraction de la peau, celle-ci est fixée au tube de Freyer par un crin passé de chaque côté de lui et dont les chefs rejoignent le tube. La lèvre cutanée est, par ce procédé invaginée autour du drain. |

Ce qu'il faut surtout éviter, c’est de fixer la vessie à

la peau, car c’est alors la fistulisation presque certaine (1 observation de M. André) et on crée un méat hypogastrique qui n’a de méat que le nom.

La fistulisation est souvent l’indice que le fonctionnement vésical est insuffisant, elle se voit, lors des énucléations pénibles, faisant de grands dégâts (1 observation de Fullerton, de fistule persistante après ablation d’une prostate fibreuse énucléée avec les vésicules séminales et les canaux éjaculateurs).

Elle indique souvent qu’il y a un obstacle à la miction, quand l’adénomectomie a été incomplète ou que l’obstacle à la miction persiste : Pauchet et Wiener ont vu des fistules hypogastriques persister à la suite de l’oblitération

complète de l’urètre ; Loumeau à la suite d’un rétrécissement ; Genouville cite le cas d’un prostatectomisé qui, 8 mois après son opération, conservait une fistule hypogastrique livrant passage au quart de l'urine émise. Aucune sonde ne pouvait franchir le col. Il constate la présence d’un diaphragme scléreux. Après destruction, mise en place d’une sonde à demeure et suture de la paroi plan par plan, la guérison de la fistule fut complète au 13° jour.

Tous les cas, où la fistule reconnaissait pour cause l'existence d’un obstacle à la libre évacuation de la vessie, ont été guéris dès que l'obstacle a été supprimé.

La fistule peut être entretenue par la présence d’un corps étranger vésical, fil de suture, calculs (Thévenot a vu dans 2 cas, par la cystoscopie, des calculs appendus à la cicatrice) d’un diverticule vésical (le fistuleux que nous avons observé avait deux diverticules dont un très grand. (V. diverticules.) La fistule, enfin, peut être produite par

la persistance de l'infection, soit vésicale, soit prostatique. Thomson Walker en a observé un cas, l’urine était purulente avec dépôts phosphatiques. Heresco cite quelques observations de fistules entretenues par une suppuration de la cavité prostatique. M. Escat en a observé un cas dû à un abcès périprostatique tardif.

Les soins post-opératoires ont également une grande importance ; il ne faut pas que le malade quitte l'hôpital avant que la cicatrice soit parfaite et la plaie hypogastrique complètement fermée. (Observation de M. Hartmann.) Il est important, également, que le drainage urétral, si on y a recours, soit bien réglé et que l'extrémité de la sonde ne séjourne pas dans la cavité prostatique, car, outre l’infection et le traumatisme que sa présence provoque, elle entrave la libre évacuation de la vessie et agit comme un corps étranger.

M. Pasteau insiste sur la nécessité, en faisant le pansement hypogastrique, d'exercer une compression latérale sur les bords de la plaie. Nous avons vu les précautions prises par M. Escat pour éviter que la peau, en se rétraclant, prépare l'organisation d’un trajet fistuleux.

Il faut enfin, par des soins d’asepsie, éviter qu'une infection se développe entre la peau et la paroi vésicale (M. Escat a signalé un cas de fistule due à un petit abcès pariétal antérieur, chez un malade sorti prématurément) ; Luys insiste sur l'importance du petit trajet qui existe entre l’orifice cutané et l’orifice vésical, et qui, mal drainé, entretent un foyer de suppuration, qu'il suffit parfois de curetter ou de désinfecter pour que tout rentre dans l’ordre.

Chez certains malades, à état général mauvais, diabé-

OR

tiques ou albuminuriques, il est fréquent de voir persister une fistule hypogastrique.

Cette dernière, enfin, est fatale, après la prostatectomie en deux temps, surtout si la cystostomie a précédé de longs mois l’adénomectomie (M. André en cite trois cas ; nous en avons observé un) ; il sera prudent, pour prévenir cette complication, de séparer la vessie de la paroi quand on procédera ultérieurement à la prostatectomie.

Le plus souvent, on interviendra précocement pour traiter chirurgicalement la fistule. Plus l'intervention aura été précoce, meilleurs seront les résultats. [] faudra, cependant, craindre les récidives, bien que les fistules vesicohypogastriques soient d’un bien meilleur pronostic que les autres variétés.

L'étude des fistules hypogastriques secondaires à la prostatectomie nous a, de nouveau, montré l'importance, pour les résultats éloignés, des petits détails de technique et des petits soins post-opératoires. La prostatectomie, plus qu'aucune autre opération, exige, si l'on veut obtenir un succès durable, que l'opérateur s'intéresse même aux plus petits détails.

2° EVENTRATIONS

L'’éventration est une autre complication siégeant sur l'emplacement de la plaie hypogastrique, elle est relativement fréquente, elle présente tous les degrés, depuis la dépressibilité de la paroi entre les droits, jusqu’à la volumineuse tumeur qui peut ne contenir que de la graisse, mais

peut également loger l'épiploon ou l'intestin. Elle peut alors être très douloureuse et constituer une véritable infrmité, elle est plus fréquente après la prostatectomie en deux temps.

Rafin signale 30 cas d’éventrations sur 300 prostatectomies ; dans 23 cas, l’opération avait été faite en deux temps ; 9 éventrations étaient importantes ; 17 légères ; 4 ne consistaient qu'en un écartement des droits.

Macdonald, dans 25,4 % des cas, a observé des éventrations. Sur 1 18 prostatectomies, il note 16 pointes de hernies au milieu de la cicatrice, là où était le drain ; 7 éventrations de moyenne grandeur ; 7 larges éventrations.

Depuis les progrès de la technique opératoire et des soins postérieurs, les cas d’éventrations sont plus rares.

Pour les éviter, il faut pratiquer une incision courte, ne dépassant pas 4 centimètres, une suture soignée des muscles et des téguments ; le drainage hypogastrique ne doit pas être trop longtemps continué ; enfin, une ceinture bien faite doit être portée par le malade dès qu'il se lève. On évitera, après l'opération, tout exercice trop violent.

Mais, chez des sujets obèses et ptosiques, l’éventration peut survenir malgré ces précautions, et pour envisager sa cure, on se basera sur l’infirmité qu’elle entraîne et sur les douleurs qu’elle provoque.

3° ORCHITES TARDIVES

L'’orchiépididymite tardive peut, dans certains cas, constituer une complication éloignée de l'opération. Nous

n'envisageons pas ici les orchites de la convalescence qui sont, le plus souvent, provoquées par la sonde urétrale à demeure.

Le Professeur Legueu a observé quelques orchites tardives, longtemps après l'opération et survenues en pleine santé apparente et sans sondages. Luys également, a eu l’occasion d’en observer. De Smeth cite le cas d’un de ses opérés qui fit une orchite 2 ans après la prostatectomie ; ce malade avait déjà eu une orchite, | mois après l'intervention.

Il peut enfin arriver qu’un sondage chez un prostatectomisé provoque une orchite. M. Hartmann en a observé un cas et nous-même avons eu l’occasion de voir un ancien prostatectomisé qui venait tous les 6 mois se faire dilater et qui, après chaque séance, localisait son infection latente dans le testicule droit.

Ces orchites tardives peuvent s'expliquer, soit par une infection chronique des vésicules séminales (Legueu), soit par une infection persistante de la loge prostatique déshabitée.

L'inflammation du testicule a été, dans un cas, si aiguë, qu'elle a dû nécessiter une castration unilatérale (Brongersma).

Pour prévenir cette orchiépididymite tardive fort rare, on peut pratiquer la ligature et la section des canaux déférents avant l'opération, mais il faut bien se dire que cette mesure prophylactique ne met pas toujours à l'abri d’une inflammation testiculaire. Le port d’un suspensoir sera

recommandé,

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