CONCLUSIONS

La prostatectomie hypogastrique pour hypertrophie de la prostate s'adresse à une catégorie d’urinaires bien spéciale, dont les lésions, malgré une même cause générale et une symptomatologie commune, ne sont pas identiques. Aussi, les résultats éloignés opératoires (6 mois après), malgré des succès nombreux et incontestables, ne sont pas toujours aussi brillants. L’étude des résultats éloignés de la prostatectomie transvésicale et surtout de ses insuccès, est intéressante, car elle permet de rechercher les causes des résultats défavorables, les moyens de les éviter par une technique bien réglée et, s'ils survenaient malgré les précautions prises, de les corriger par des soins post-opéra-

toires appropriés.

1° AU POINT DE VUE ANATOMIQUE, la région opératoire peut subir une restauration intégrale. Le plus souvent, elle se présente sous la forme d’une gourde renversée, dont la partie supérieure est la vessie, la partie inférieure l’ancien urètre prostatique devenu dépendance de la vessie. Ces deux poches sont séparées par une saillie plus ou moins circulaire correspondant à l’ancien col vésical. La communication entre ces deux loges, parfaite dans la partie antérieure, peut, dans le demi-croissant postérieur, être gênée

par la présence d'obstacles divers qui peuvent occasionner des troubles de la miction.

L’urine, qui est contenue dans ces deux poches, est retenue par le sphincter membraneux qui doit rester intact. La portion pré-membraneuse en amont peut également être le siège de lésions opératoires.

Le vérumontanum est intact ; les canaux éjaculateurs, également conservés, débouchent au seuil de la loge prostatique déshabitée, qui constitue l’antichambre vésical.

2° L'INCONTINENCE post-opératoire est rare : elle peut persister et reconnaît pour cause une lésion opératoire du sphincter strié. On l’évitera en faisant attention de ne pas arracher avec l’adénome, une portion d’urètre qui le retient encore. Cet accident se voit, lors d’une énucléation difficile, pour petites tumeurs fibreuses et pour adénomes compliqués de périprostatite.

L'incontinence est, en général, fransitoire, elle est due à une sorte de parésie momentanée de la muqueuse urétrale (abus de la sonde à demeure), à une cicatrisation défectueuse de l'extrémité urétrale que l’on corrigera par des dilatations aux béniqués ; et, à une infection persistante que l’on guérira par des antiseptiques et des anesthésiques locaux.

Il existe des fausses incontinences dues à un défaut de réadaptation de l’urètre, longtemps inactif, On fera la rééducation du sphincter et on veillera à l'élément psychique, souvent surajouté.

3° LA MICTION se rétablit en général immédiatement

après l'opération, elle est spontanée, parfois un peu impérieuse. |

Le jet, imparfait dans certains cas, s’améliore à la longue, il reflète l’état de la vessie et de l’urètre et traduit parfois leur souffrance ; il est heureusement influencé par quelques calibrages du canal.

La pollakiurie est très améliorée ; il persiste souvent un léger degré de pollakiurie nocturne. Si les résultats sont imparfaits, il faut incriminer une évacuation incomplète de la vessie, une capacité vésicale insuffisante, un certain degré de polyurie d’origine rénale ou purement congestive (décubitus), une infection persistante de la loge prostatique et de la vessie, une cause réflexe, un élément psychique : elle est, le plus souvent, rapidement améliorée par des lavages urétro-vésicaux et une rééducation de la vessie et du sphincter.

Il n’y a pas de douleurs pendant la miction.

4° LA CAPACITÉ VÉSICALE est très satisfaisante.

5° L'ÉVACUATION DE LA VESSIE doit être parfaite, et elle l’est le plus souvent pour les prostatiques en état de rétention complète récente, car l'opération, faite précocement, trouve les organes encore résistants. Pour les rétentionnistes complets chroniques, les résultats sont bons, mais moins immédiats et peuvent nécessiter, pendant quelque temps, des sondages et des lavages. Pour les rétentionnistes incomplets chroniques, surtout les vieux distendus et les prostatiques à tumeur petite sans projection vésicale, un

résidu peut persister, moins nocif pour la santé que la rétention existant avant l'opération.

La persistance d’un résidu peut reconnaître pour cause une atonie vésicale persistante ; en général, la vessie, même forcée, retrouve sa contractilité si on l’aide par des lavages et des sondages, et le résidu disparaît. Les recherches manométriques peuvent, avant l'opération, donner d’utiles renseignements sur l’état ultérieur de la vessie.

La rétention peut également avoir pour cause une récidive de calculs vésicaux, et la présence de diverticules et cellules vésicales dont l’existence est importante à déceler car ils sont une cause de rétention, d'infection, de nouveaux calculs, de fistule hypogastrique.

La persistance d’un résidu post-opératoire peut être due à des obstacles divers siégeant au col (spasme du sphincter interne, présence d’une barre transversale postérieure, brides muqueuses, oblitération cicatricielle, involution sénile ultérieure du col) ; dans la fraversée prostatique (déformations, récessus, transformation fibreuse de la loge, oblitération par néo-formations) ; dans l’urètre pré-membraneux (oblitération partielle ou totale).

Ces complications rares se voient surtout dans les cas où l’énucléation a été pénible, le plan de clicage difficile à suivre (adénomes compliqués de périprostatite, adénomes énucléés par une prostatectomie précédée, depuis de longs mois par une cystostomie, prostatiques sans prostate, atrophie de la prostate).

On évitera, le plus souvent, ces complications par des soins pré-opéraloires (dans les cas compliqués de prostatite : désinfection et cystostomie exécutée quinze jours avant

l’adénomectomie), par une technique opératoire soignée : désinsertion de la muqueuse vésicale, non au sommet de l'adénome, mais à sa base, alors que l’adénome, encore adhérent, donne un bon point d'appui, et évite de cliver -un lambeau important de muqueuse vésicale : désinsertion soignée de la muqueuse urétrale sans arrachement : conservation de la paroi antérieure de l’urètre : section de toutes les brides muqueuses et des lambeaux flottants ; nettoyage de la loge afin que les parois soient bien nettes : dans les cas de dégâts étendus, on mettra une sonde urétrale précoce, et on effectuera un modelase ultérieur du canal par des séances de béniqués.

Les prostatiques sans prostate, ou avec atrophie de la prostate seront traités par énucléation de leur adénome, s'ils en ont et par section de la lèvre postérieure du col, ou mieux, par son extirpation complète, car leur maladie est surtout au col.

Les obstacles à la miction seront ultérieurement abattus par la diathermie et la dilatation ; une intervention sanglante peut, cependant, être nécessaire.

La rétention persistante, en l’absence de ces complications post-opératoires, peut être due au fabès. Si l'affection médullaire est diagnostiquée avant l'opération, on pourra avoir quelques notions sur le pronostic opératoire ultérieur par l'étude manométrique de la contractilité vésicale.

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6° La DÉSINFECTION DE LA VESSIE n’est pas toujours immédiatement obtenue. Une infection peut persister

qui reconnaît pour causes une lésion rénale, ou vésicale (présence de calculs, de diverticules, persistance d’un résidu

et d'un bas fond vésical, cystite chronique) ou une infection de la loge prostatique, avec prostatite post-opératoire et spermatocystite.

Il faudra par une énucléation soignée éviter les fausses routes digitales et nettoyer la loge avec attention.

On évitera d'opérer les prostatiques en période de poussées inflammatoires, on désinfectera les voies urinaires avant l'opération, on continuera les soins au prostatectomisé longtemps après l'opération, par des lavages et des dilatations, surtout si le malade était infecté avant l’opération.

7° Les CALCULS VÉSICAUX post-opératoires peuvent reconnaître une origine rénale, ou vésicale : persistance d’un résidu, d’une infection, du bas-fond, cystite rebelle, corps étrangers.

L'origine des calculs peut ‘être prostatique; leurs noyaux d'origine peuvent être des débris muqueux ou des calculs prostatiques libérés lors de l’énucléation.

Ces calculs sont, le plus souvent, phosphatiques. Leur récidive n’est, en général, pas fréquente.

8° Si les lésions rénales ne sont pas trop avancées et si le rein n’est pas dégénéré, l'amélioration de la FONC- TION RÉNALE est manifeste, quoique lente en général à se produire. Si la prostatectomie a été précoce, le pronostic sera meilleur. Si le rein est infecté, l'amélioration est, en général, moins prononcée, mais l'opération aura mis le malade dans les meilleures conditions pour résister à son infection.

9° Les FONCTIONS GÉNITALES sont peu modifiées par l'opération, elles sont même parfois améliorées. Les désirs sexuels, les érections sont conservés dans 55 % des cas, les éjaculations sont également conservées, mais elles se font, le plus souvent, dans l’intérieur de la vessie et ne sont plus utiles pour la fécondation. Le coït est, en général, facilement pratiqué.

10° Les FISTULES HYPOGASTRIQUES sont rares, mais elles sont presque fatales après la prostatectomie en deux temps ; on les évitera par le décollement de la vessie et de la paroi.

Pour éviter une fistulisation ultérieure, on fera l’incision cutanée courte, s’arrêtant à un bon travers de doigt du pubis. L’incision vésicale sera courte, loin du col vésical, on laissera la vessie libre dans l’abdomen ou on la fixera à la gaine des droits pour éviter que la muqueuse ne s'éverse.

Les éventrations, les orchites tardives, sont des complications rares.

1° Les RÉCIDIVES de l’hypertrophie prostatique sont, le plus souvent, de fausses récidives.

Ces pseudo-récidives sont dues au développement d’une fumeur maligne, soit aux dépens de l’adénome (épithélioma adénoïde), soit aux dépens de la prostate, bien que l’adénomectomie paraisse mettre à l’abri d’un développement ultérieur d’une tumeur maligne dans la région prostatique.

Les pseudo-récidives sont dues, également, à une continuation de l’adénome, incomplèteméent énucléé. Ces opérations insuffisantes peuvent reconnaître pour causes des difficuliés d’énucléation (petits adénomes réunis par du tissu lâche, adénomes compliqués de périprostatite et de calculs prostatiques, prostatectomie exécutée comme deuxième temps après cystostomie faite de long mois avant). Elles peuvent être dues également à une technique incorrecte, à un faux clivage intraadénomateux, à l'oubli de petits acénomes, à une énucléation mal réglée n’extirpant pas la. tumeur avec ses deux commissures, antérieure et postérieure. Il sera bon d'attaquer le plan de clivage non par l’urètre, mais par la commissure postérieure de dehors en dedans, et, une fois le plan clivage amorcé, on s’efforcera de ne pas le quitter. On vérifiera toujours la loge soigneusement après l’énucléation.

Les vraies récidives, si elles existent, paraissent exceptionnelles, c’est plutôt une continuation de la maladie prostatique qu'une vraie récidive.

12° Les résultats de l'opération de Freyer SUR L'ÉTAT GÉNÉRAL sont d'autant plus heureux que l'intervention a été plus précoce. Il y a désintoxication de l'organisme, et on constate une reprise de l’activité physique et intellectuelle. Dans les cas moins heureux, on peut incriminer l’âge des opérés.

Les troubles psvchiques post-opératoires, rares d’ailleurs, se voient surtout chez les prédisposés à antécédents obérés.

Le prostatectomisé a plus de chances de survie: que

Roi

le prostatique avant l'opération, car, du fait de la prostatectomie, il est le plus souvent mis à l’abri des complications graves qui menacent ce dernier et il peut résister aux maladies et à l’âge avec des forces accrues.

En résumé, l'opération de Freyer aura des résultats d'autant plus favorables qu’elle s’adressera à des prostatiques avec adénome typique et qu’elle sera pratiquée plus précocement.

Pour améliorer les résultats éloignés, il faudra faire précéder l’acte opératoire d’un traitement de désinfection soigné, il faudra s'occuper de tous les petits détails de technique, qui, dans des mains expérimentées, assurent le succès. Il sera bon de surveiller les opérés pendant un certain temps après l'opération et, sans trop les « manier », les soumettre à un traitement ultérieur, parfois indispensable pour compléter l’acte opératoire.

Vu : Le Doyen, Vu : Le Président, ROGER. LEGUEU.