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Malheureusement, la pyurie peut persister et c’est alors un gros ennui pour l'opérateur. Si, à cette pyurie, se joignent des signes fonctionnels de cystite, c’est alors la catastrophe et l’opéré ne tardera pas à accuser son chirurgien d'être responsable de cette infection vésicale.

IT est donc une question importante à résoudre; celle de l'infection vésicale provoquée par l'intervention.

A. — L'infection peut avoir son point de départ dans la loge prostatique. Cela se voit surtout, quand l’énucléation de l’adénome a été pénible, entravée par de la périprostatite et a laissé après elle une loge anfractueuse, hérissée de saillies, semée de recessus dans lesquels l'urine circule mal, stagne et s’infecte. Et alors, les signes d'infection peuvent être ou très graves, ou très bénins. Très graves ; et ce sera alors le cas de malades qui ne se rétablissent jamais complètement à la suite de l'intervention, présentent ras intermittences, des mictions fréquentes, douloureuses, sanglantes ; l’état général s’altère, il y a de la fièvre, la dyspepsie urinaire apparaît, la barrière rénale est franchie, puis tout rentre dans l’ordre ; à quelques semaines d'intervalle, le malade fait un frisson, claque des dents, c’est un accès de l’ancienne fièvre urineuse, ou bien c’est une douleur au mollet, le membre inférieur qui enfle, c’est une phlébite. Vossidlo a ainsi signalé | cas de phlébite 6 mois après la prostatectomie. De la loge prostatique, vrai laboratoire de - l'infection, partent des embolies septiques qui vont coloni- ser, et le malade meurt par cachexie, s’il n’est pas emporté

plus rapidement par une complication.

Les accidents peuvent être bénins et se borner à des signes d’urétrite postérieure, le premier jet est trouble. M. Hartmann en a rapporté un cas ; l’état général était très bon. Cette urétrite postérieure s’amende en général rapidement par des lavages de la région au nitrate d’argent et ré-

gularisation du trajet aux béniqués.

Les signes peuvent être plus graves et l’affection plus tenace s’il y a coexistence de prostatite et de périprostatite. Cette inflammation de la prostate laissée en place, et qui peut évoluer vers la suppuration, sera étudiée ultérieure-

ment.

Pour éviter cette infection persistante de la loge prostatique qui peut produire de si redoutables complications, il est indiqué de désinfecter soigneusement le malade avant l'opération, d'éviter de l’opérer en poussées inflammatoires aiguës et de se borner, s’il y a urgence, à une cystostomie. On soignera l’énucléation de l’adénome et on essaiera de créer une loge à parois aussi nettes que possible, bien ouverte dans la partie postérieure, toutes les brides muqueuses bien sectionnées.

M. Chevassu, dans certains cas, modèle avec le doigt la cavité prostatique avant de refermer la cystostomie. Il a, ainsi, l'impression très nette de nettoyer réellement les parois de la loge.

Enfin on ne cherchera pas une occlusion hâtive de la plaie hypogastrique, et la crainte de la fistule ne fera pas oublier qu'un foyer septique peut se constituer et devenir le point de départ de complications multiples ; on ne se hâtera pas de mettre la sonde à demeure, véritable épine irri-

tative, on la laissera le moins longtemps possible ; on y renoncera même si on craint une infection de la loge.

Pour Pauchet, l'infection consécutive est due le plus souvent au décollement de la vessie lors des manœuvres d'énucléation et à des débris de tumeur adénomateuse que l'opération laisse flotter dans la cavité prostatique.

Afin de l’éviter, il faudra, avant d’inciser la vessie, la soutenir près de la paroi par deux fils suspenseurs, et, après énucléation, toujours vérifier la loge, afin de s'assurer que l’on n’a rien laissé en place. Comme on le voit, la technique de la prostatectomie comprend un grand nombre de petits soins dont l'importance est primordiale, non seulement pour les résultats immédiats, mais encore pour les résultats futurs.

Nous ne parlerons pas des cas de cystite provoquée par l'opération, on y retrouve le streptocoque et le staphylocoque.

La désinfection sera souvent difficile à obtenir et à

maintenir.

B. — Une cause d'infection persistante peut être une spermatocystite chronique.

. Le Professeur Legueu cite le cas d’un prostatectomisé, chez lequel l’urétroscope révéla un gros abcès s’évacuant au niveau de l’orifice du véru montanum. L’autopsie de ce malade, mort 15 mois après l’opération, montra l'existence d’une vésiculite suppurée.

= Ces cas d'infection de la vésicule séminale pourraient expliquer, peut-être, d’après M. Legueu, les poussées d’or-

chite que l’on voit quelquefois chez les prostatectomisés et que nous étudierons ultérieurement.

Enfin, dans certains cas, on ne trouve aucune cause pour expliquer la persistance de l'infection, certains individus conservent des urines troubles, on ne sait pourquoi ?

De même, parfois un prostatectomisé, qui avait depuis plusieurs mois des urines claires, fait soudain de la pyurie sans qu'une lésion rénale, vésicale, ou urétrale puisse expliquer ce fait. Il est ici, comme pour la rétention des inconnues que l’on ne peut élucider.

M. Pousson cite le cas d’un homme âgé de 79 ans, opéré en 1914 par la voie haute, dont l’état général fut parfait jusqu’en 1917. Il fit alors une brusque rétention avec pus. Après sondages et lavages, l'amélioration survint rapidement.

L'importance des soins post-opératoires nous est démontrée par la plus grande fréquence des insuccès dans la clientèle hospitalière que dans la clientèle privée. Le fait est reconnu par tous les chirurgiens et les peu brillantes statistiques de Macdonald concernaient des malades d’hôpitaux.

On a trop de tendance à abandonner trop vite les opérés après fermeture de leur plaie hypogastrique. Un certain nombre d’entre eux, surtout ceux qui ont battu les records de la cicatrisation, ne sont pas encore tirés d'affaire et demandent à être surveillés de près, pendant quelques semaines à quelques mois. On se méfiera particulièrement des prostatectomisés qui, avant leur opération, avaient des urines troubles. Ces malades sont souvent atteints d’une

infection latente, non encore terminée, qui ne demande qu’à se réveiller.

M. Marion conseille de surveiller les opérés suspects pendant 2 mois au moins et de leur faire des instillations et de la dilatation aux beniqués.

Quant aux prostatectomisés atteints d'infection rebelle, il faudra, sans se lasser, les traiter pendant de longs mois en variant les antiseptiques et en ayant recours à la vaccination. S'il est des cas incurables, on gardera quand même l'espoir de les guérir et Casper cite le cas d’une cystite dont la guérison fut obtenue au bout de 12 mois de traitement.

Tous les opérés bénéficieront de l'absorption longtemps continuée d'Uroformine et de ses dérivés.

L'étude des résultats éloignés de la prostatectomie hypogastrique sur la désinfection de la vessie, nous a montré que, de même que pour la miction, il y avait à côté de brillants succès, des résultats moins heureux. Nous avons vu que toute pyurie subsistant au bout de 6 mois relevait d’une cause pathologique. L'étude de ces causes nous a montré qu'à côté de celles dont la prostatectomie était innocente, il y en avait d’autres dont on pouvait l’accuser ; l'étude de ces insuccès nous a, de nouveau, prouvé l'importance d’avoir une bonne technique opératoire et la nécessité de soins pré-opératoires, si on veut obtenir un bon résultat. Nous avons vu, en outre, qu'il était souvent prudent, sinon nécessaire, de continuer à exercer sur les opérés une surveillance prolongée et des soins assidus. L'opération, là aussi, a besoin d’être complétée.

Enfin, nous avons dit que, même dans les cas les plus

Jde

mauvais, rebelles à toute thérapeutique, on avait au moins mis l’opéré dans les conditions optima pour résister à son infection.

Les cas les plus fâcheux pour le bon renom de l’opération de Freyer sont ceux où l'infection, inexistante avant l'opération, s’est dévoilée dans la suite ; nous avons particulièrement insisté sur ces cas et les moyens de les éviter.

À la question de la désinfection de la vessie se rattachent deux questions qui ont avec elle des rapports étroits ; la prostatite post-opératoire, et les calculs vésicaux après

la prostatectomie.

6” PROSTATITE POST-OPERATOIRE

Nous avons vu que la pyurie persistant après prostatectomie pouvait, dans certains cas, être due à une infection tenace de la loge prostatique. Or, les parois de la loge sont, en grande partie, formées de la prostate plus ou moins déformée par l’adénome ; quand la loge est infectée, il y a toujours un certain degré de prostatite. Cette prostatite, qui peut se compliquer, comme nous l’avons vu, de vésiculite, peut exister avant la prostatectomie. Nous avons décrit alors les difficultés que pouvait présenter l’énucléation de l’adénome au milieu de tissus enflammés et d’adhérences unissant la tumeur aux tissus voisins et à la prostate. Au milieu de cette périprostatite, le plan de clivage peut être difficile à suivre et la loge prostatique, une fois l’adénome énucléé, est anfractueuse, encombrée de débris et de

bssus plus ou moins déchiquetés : du tissu prostatique en plus ou moins grande quantité a été enlevé avec l’adénome, et on peut s’en rendre compte par l'examen histologique des fragments.

C'est dans ces cas, où l’on observe alors après l’opération des rétentions persistantes et une infection tenace.

Nous avons montré que, pour éviter ces msuccès, 1l fallait, de préférence, opérer en dehors de poussées inflammatoires aiguës et qu'il était préférable de faire précéder la prostatectomie d’une cystostomie qui puisse ainsi pefmettre à l'nflammation de s’atténuer.

Mais la prostatite peut également survenir après l’opération, alors qu'il n’y avait aucun signe d’inflammation de la glande avant l'intervention. Gauthier la définit : une inflammation chronique du reliquat de prostate laissé par l’énucléation de l’adénome. Il a observé, ainsi, 6 cas de prostatite, sur 40 prostatectomies hypogastriques. :

M. Marion a publié, dans le Journal d’ Urologie de Juin 1912, un cas de prostatite aiguë chez un prostatectomisé.

Nicola Carraro, en avril 1918, a également signalé une observation d’abcès de la prostate chez un malade précédemment opéré de la prostatectomie sus-pubienne,

Cette infection de la prostate, quoique rare, mérite cependant d’être signalée, car, de son traitement, dépend souvent la complète guérison du prostatectomisé, Les signes

qui permettent de la dépister sont, tout d’abord, une pyurie qui résiste aux lavages vésicaux. Le toucher prostatique, par la douleur qu’il peut provoquer et la sensation d’ empâ- PERRIN ee er

tement de la région qu’il donne, dirige le diagnostic vers la possibilité d’une infection de la loge. Le massage de la prostate à vessie pleine montre, au moment du rejet du liquide, les gros filaments purulents de la prostatite chro-

nique ordinaire.

Cette prostatite peut, également, provoquer des abcès de la loge et Ertzbischoff a signalé un cas d’abcès de la cavité prostatique 8 mois après l'intervention.

Il faut donc y penser, et, de même que Guyon disait : « Il est aussi urgent de toucher fréquemment la prostate d’un urinaire que d’ausculter le cœur d’un rhumatisant », il est prudent, après prostatectomie, s’il subsiste une infection rebelle, de tâter la région prostatique, afin de dépister la prostatite, cause des troubles observés et prévenir les abcès qui pourraient se former.

Pour prévenir cette complication, il est nécessaire, avant l'opération, de tenter la désinfection de la région prostatique et de la vessie, et la cystostomie apparaît le meilleur remède. Après l'intervention, on continuera a désinfection tout en étant ménager de la sonde qui, par son passage trop fréquent, peut réveiller une infection assoupie de la glande prostatique.

Enfin, en face d’une prostatite, 1l sera indiqué de la traiter par des massages de la glande associés à des lavages de l’urètre postérieur. Cette thérapeutique a permis à Gauthier de guérir 4 prostatites sur 6. Les 2 autres cas ont été rebelles et Gauthier a même dû, dans un cas, recourir à l’extirpation de la prostate par le périnée.

7° .CALCULOSE VESICALE POST-OPERATOIRE

Parmi les ennuis divers qui troublent l'existence du prostatique, la formation répétée de calculs vésicaux tient une première place. Que ce soient des calculs descendus

à du rein et s’accroissant progressivement dans la vessie, ou

des calculs phosphatiques formés sur place, les troubles qui en résultent viennent s'ajouter aux souffrances du prostatique et contribuent à assombrir le pronostic de son affecton. De plus, la lithotritie chez ces malades, souvent très difficile, traumatise leur urètre et provoque souvent des poussées congestives qui peuvent produire de la rétention complète. Nous avons vu que le but idéal de la prostatectomie était de supprimer l’obstacle à l'évacuation de l'urine, de faire disparaître le bas-fond vésical, et d'amener la désinfection de la vessie.

Ces trois facteurs disparus, une récidive de- calculs devrait ne plus se voir après prostatectomie.

Mais nous avons vu que les résultats n'étaient pas toujours aussi parfaits et qu’il pouvait subsister après l’opération un certain résidu, joint à un certain degré d'infection, et que le bas-fond vésical n’était pas toujours définitivement supprimé. [l n’y a rien d'étonnant, dans ces cas, à constater la nouvelle formation de calculs qui retrouvent

leurs meilleures conditions d'existence dans une vessie se vidant mal et infectée.

Ertzbischoff relate 30 cas de récidive de calculs. M. Marion a observé des concrétions calcaires dans la

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muqueuse de l’orifice séparant la vessie de la cavité prostatique. Un curettage fut nécessaire.

Macdonald divise, à ce point de vue, ses opérés en plusieurs catégories : il a suivi ainsi, 28 prostatectomisés. Parmi ceux-ci, 22 avaient eu des calculs au moment de l'opération ou avant, et n’en présentaient plus, lors de leur deuxième examen fait de 1 à 5 ans après prostatectomie. Ces 22 calculeux n’ayant pas présenté de récidives, avaient eu, avant l'opération, soit des calculs uriques (7 cas) et une cystite concomitante (6 conservaient leur cystite), soit des calculs phosphatiques (15 cas, dont 13 atteints de cystite, guérie seulement dans 3 cas). Six prostatiques calculeux avant l'opération ont fait des récidives. (Un de ces malades avait eu, pendant les 10 années qui précédèrent sa prostatectomie, 16 lithotrities, 1l évacua, quelques mois après son opération et spontanément une petite pierre; mais, depuis 5 ans, il ne présenta plus de nouveaux calculs. Parmi les prostatectomisés qui n’avaient pas eu de calculs avant la prostatectomie, 4 malades présentèrent dans la suite des calculs dans la vessie. Deux autres opérés eurent des pierres dans la cavité prostatique. Ces 6 malades avaient une cystite alcaline et leurs calculs étaient phosphatiques.

Posner cite le cas d’un opéré, calculeux avant Fope ration, qui fit une récidive deux ans äprès.

Heresco a également observé des calculs post-opératoires. |

Bernard Ward, alors que 20 % de ses prostatiques étaient des calculeux, n’a observé que 2 récidives de calculs

dans la vessie, et 1 dans la cavité prostatique. Ce dernier

malade se plaignait, après l'opération, d’envies fréquentes

d’uriner, de douleurs à l'extrémité du pénis après la miction: il avait un jet diminué comme force et comme débit. Le calcul fut trouvé à cheval, une partie dans la vessie, une autre dans la cavité prostatique.

Le Professeur Legueu a observé également quelques cas de calculs secondaires, malgré la parfaite évacuation de la vessie.

… Thévenot signale 6 récidives de calculs ; un de ses opérés dut subir une lithotritie 14 mois après l'opération, puis une deuxième lithotritie 5 mois plus tard. Enfin, 5 mois après, un nouveau gros calcul dans la loge prostatique fut enlevé par le périnée.

Pasquereau cite également un cas de récidive de calcul dans la loge prostatique : « homme de 58 ans, opéré en 1913 de 7 calculs vésicaux et d’un adénome. Au début de 1920, souffrait beaucoup, pissait du pus et du sang. Nouvelle taille hypogastrique et ablation d’un calcul en bouton de chemise dont une partie occupait l’ancienne loge, l’autre oblitérant le col vésical. Drainage par le Freyer. Sort guéri 24 jours après avec urines claires ».

= Nous avons pu nous-même observer une récidive de

calculs chez un ancien prostatectomisé :

B. A.., âgé de 73 ans, n’a jamais eu de coliques néphrétiques, souffre, depuis 1910, de prostatisme avec rétention incomplète et crises de rétention complète.

En avril 1918, taille hypogastrique et ablation de calculs : amélioration des symptômes, puis, de nouveau aggravation ; les mictions sont fréquentes et hématuriques. En mars 1920, ablation par l’hypogastre, de calculs et d'un adénome. La convalescence est entravée par une gangrène partielle du gland, survenue 3 jours

après l'opération et ayant nécessité une opération autoplastique. L'hypogastre est fermé en un mois. Le malade sort de l'hôpital 3 mois après l’intervention, il pisse bien, mais le jet est de travers. Pas d’incontinence. Il vient consulter, le 4 mai 1924, parce au’il souffre depuis 6 mois en urinant. Les mictions sont sanglantes, fréquentes ; à certains moments, le malade est obligé de pisser

toutes les 10 minutes, et le jet est souvent brusquement interrompu.

À l'examen, la cicatrice hypogastrique est bonne, malgré les deux interventions, et une mauvaise paroi. Pas d’éventration volumineuse hernie inguinale gauche, Le jet est de faible puissance, les urines sont troubles, légèrement sanglantes. On ne sent iien au toucher prostatique. Une sonde béquille 18 pénètre assez facilement dans la vessie, malgré un certain ressaut dans la cavité prostatique. Résidu insignifiant de 10 centimètres cubes. La capacité vésicale est de 375 centimètres cubes.

Le cystoscope pénètre assez facilement en ramenant la verge vers le périnée et en inclinant légèrement le bec latéralement. La vessie est à colonnes, il y a des lésions de cystite peu accentuée : à droite, au-dessus de l’orifice urétéral, on voit l’orifice d’un diverticule. Les orifices urétéraux sont normaux : dans la région du bas-fond, on voit un calcul blanchâtre assez gros, paraissant phosphatique. Rien de particulier au col vésical.

Les diverses observations, que nous venons de citer, montrent que la prostatectomie ne met pas, dans tous les cas, à l'abri de récidives de calculs. En est-elle toujours responsable ?

Les calculs vésicaux post-opératoires peuvent être d’origine rénale et la prostatectomie, si elle assure une meilleure évacuation de la vessie et, par conséquent, retarde la croissance dans la vessie de ces calculs, ne peut évidemment exercer aucune Influence sur la lithiase rénale : elle

a, par contre, une bonne influence sur les calculs phosphatiques qui peuvent se former dans les reins, car elle améliore souvent les pyélonéphrites.

Une autre cause de formation de calculs dont la prostatectomie est innocente, c’est la persistance de diverticules, de cellules vésicales ; l’obseivation du malade que nous avons exposée, tendrait à prouver que le diverticule est cause de la récidive de calculs. Une cystographie serait nécessaire pour préciser les dimensions de ce diverticule.

Maïs une cause importante de calculs secondaires, c'est la persistance d’un résidu et d’un bas-fond vésical, que nous avons étudié précédemment, nous n'y revenons pas. L'infection persistante est également le plus souvent responsable de ces récidives de calculs ; presque toujours elle est mentionnée dans les observations publiées, et les calculs que l’on extrait secondairement sont des calculs d'infection, des calculs phosphatiques. Il faut, d’ailleurs, distinguer l’origine de cette infection persistante, nous n'y reviendrons pas, mais nous pouvons répéter qu'il faut penser à la provenance rénale du pus et qu'une pvélonéphrite peut être la cause de cette cystite calculeuse. Thomson Walker rapporte le cas d’un prostatectomisé, infecté et calculeux et qui le demeura jusqu’au jour où l’on s’aperçut que le pus venait du rein. Après néphrectomie, l'infection disparut et les calculs ne se formèrent plus.

En présence d’une cystite due uniquement à des lésions vésicales, il faut d’ailleurs distinguer, avec Thomson Walker, deux catégories de malades : les uns ont une cystite modérée, sans décomposition de l'urine, le plus souvent, ils ne font pas de récidives ; d’autres ont une cystite grave

avec décomposition de l'urine ; dans ce cas, les récidives sont fréquentes. I] faut particulièrement redouter ces vieilles cystites avec lésions profondes et qui montrent au cystoscope des incrustations phosphatiques.

Enfin, on pourra craindre la récidive de calculs quand on a laissé, après l'intervention, des corps étrangers qui formeront le noyau des concrétions nouvelles, soit débris d’adénomes (Loumeau) , tampon d’ouate oublié par un chirurgien (Marion), lambeaux muqueux. M. Pousson cite une observation de M. Jeanbreau qui dut pratiquer sur un prostatectomisé une trentaine de petits lithotrities pour des incrustations phosphatiques du col et chaque lithotritie ramenait quelques débris de muqueuse. M. Marion a également signalé des cas d’incrustations au niveau du col. C’est pour éviter de pareils accidents que Fullerton nettoie à la main la vessie du prostatectomisé, des débris phosphatiques et autres, à intervalles réguliers pendant la convalescence, en maintenant l'ouverture hypogastrique, aussi longtemps que cela lui paraît nécessaire. Il insiste également sur la nécessité d'éviter que le drain hypogastrique ne séjourne dans la cavité prostatique, d'où il empêcherait les débris de sortir. Il pratique enfin des lavages fréquents tant que l’unine ne lui paraît pas libre de tout dépôt.

Les calculs peuvent, non seulement avoir une origme vésicale, ils peuvent également provenir de la loge prostatique, où on les trouve parfois : ces calculs ont comme point de départ, soit ces petits calculs intraprostatiques que l’adénomectomie libère, sans parfois toujours les extérioriser. Ils peuvent également avoir pour origine une suppuration de la loge prostatique ou des débris de muqueuse dis-

& DE AU At

sociée lors de l’énucléation. Si la loge prostatique est He tueuse, hérissée de saillies, l’urine stagne et trouve ainsi les meilleures conditions réunies pour la cristallisation de ses matières concrescibles.

Un fait important et sur lequel insiste M. Pousson, c'est la tolérance de la loge prostatique pour ces calculs, qui, à l'opposé des calculs inclus dans la vessie, ne se traduisent souvent par aucun autre symptôme qu’une abondante pyurie.

Nous venons de voir que la prostatectomie ne met pas toujours à l'abri de la formation de nouvelles concrétions, et si, dans certains cas (pyélonéphrite, diverticule vésical), elle ne peut en être responsable, par contre, on peut, dans d’autres cas, lui reprocher ces insuccès.

Les causes générales de ces résultats défectueux sont toujours les mêmes : loge prostatique anfractueuse avec

saillies et recessus, débris de muqueuse dilacérée, résidu

persistant, infection rebelle. Pour éviter, donc, les calculs secondaires qui peuvent, dans certains cas, être évitables, 1l faut assurer, avant l’intervention, une désinfection de la vessie et de l’urètre prostatique aussi soignée que possible : veiller particulièrement à la bonne énucléation de l’adénome et laisser une loge communiquant largement avec la vessie, à parois nettes, sans débris, sans calculs de prove-

. nance prostatique, ou le moins possible.

Après la prostatectomie, ou assurera un bon drainage de la cavité, on craindra l’occlusion rapide de la plaie hypogastrique, on désinfectera soigneusement les urines et on

assurera la parfaite perméabilité du canal,

Enfin, comme pour les autres résultats éloignés que nous avons déjà envisagés, il importera de surveiller le prostatectomisé un certain temps après l'opération, on pratiquera des examens cystoscopiques réguliers pour s'assurer qu’il n'y a pas, malgré toutes les précautions prises, de formaton de nouveaux calculs. En cas de récidive, on pratiquera une nouvelle lithotritie, qui ne sera pas toujours très facile, en raison des obstacles qui peuvent déformer la traversée prostatique, les calculs étant plus fréquemment observés, quand il y a des obstacles à la libre évacuation de la vessie. On aura recours à la taille en dernier ressort.

Ïl faudra craindre, cependant, que cette surveillance périodique ne soit pas du goût du prostatectomisé qui ne voit que le résultat présent, et ne songe pas, comme le chirurgien, à l'avenir toujours aléatoire.