EXPOSE DE LA QUESTION

L'hypertrophie prostatique est, pour les homimes qui dépassent la cinquantaine, une redoutable infirmité ; selon l'expression de Freyer, « la prostate a une tendance, au déclin de la vie sexuelle, à monter en graine » et, Minet,dans une description saisissante, met en relief les terribles souffrances morales, les pénibles assujetissements, les douleurs physiques qui sont le triste apanage de ceux qui, arrivés au point culminant de leur vie publique, en plein épanouissement de leur vie privée, semblent plus que les autres souffrir par le fait de la maladie prostatique.

= € Sont infirmes les prostatiques esclaves de la sonde. Manger, boire, se sonder. La sonde qui vous suit comme l'ombre, compagne obligatoire des promenades, des visites, des repas, si elle ne les supprime pas ; la propreté presque irréalisable ; l'odeur d'huile et d’urine imprégnant les vêtements, l'appartement... Infirmes ceux qui urinent souvent ; : infirme celui qui a la préoccupation de choisir pour sa pro- -menade en ville les voies fournies d’urinoirs, celui qui ose à peine visiter ses amis, accepter leurs invitations, qui, au théâtre, attend impatiemment l’entr'acte. À plus forte raison, infirmes les commerçants, le magistrat, le sénateur, le diplomate dérangés et humiliés par la fréquence des besoins

et plus à plaindre peut-être que les esclaves de la sonde ».

A toutes ces infirmités, d'autant plus pénibles à sup-

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porter que l’âge et la situation les aggravent, il faut ajouter les périls de toutes sortes qui, à chaque sondage, à chaque crise de rétention, menacent le prostatique dans son existence même.

Si encore ces accidents étaient rares ou bénins ; malheureusement il n’en est rien et Guyon dans ses leçons cliniques a pu dire :

« La clinique démontre que l’hypertrophie de la prostate n’est qu'un des éléments pathologiques avec lesquels le chirurgien doit s'attendre à compter. L’impressionnabilité de cette catégorie de malades aux accidents communs à tous les urinaires est si spéciale, ils y sont si particulièrement accessibles que l’on pourrait dire en toute vérité : ils n’en meurent pas tous, mais tous en sont frappés ».

À tous ces malades, de conditions de vie si déplorables, l’esprit si affecté par leur infirmité, venus si nombreux implorer la guérison, quelle thérapeutique a-t-on appliquée ? =.

L’hypertrophie prostatique, maladie bénigne en. ellemême, mais grave par ses conséquences et par le nombre des sujets atteints, a, de tout temps, attiré l'attention des médecins depuis Hippocrate, et, au fur et à mesure qu’elle est mieux connue, suscité des recherches et des essais thérapeutiques nombreux et variés.

Jusqu’à la fin du siècle dernier, ce problème hanta les : imaginations et permit l’éclosion d’un grand nombre d'instruments originaux auxquels chaque urologue imprimait, en même temps que son nom, une forme particulière, une courbure différente de celle de son prédécesseur, ou de son concurrent, dans le but, soit de supprimer plus ou moins

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complètement l'obstacle, soit de le contourner, afin de résoudre d’une façon plus ou moins élégante, mais toujours très personnelle, le côté hydraulique de la question ; ce n’était en somme qu'à un problème de vases communi-

quants que les recherches restèrent circonscrites,

Quelques prédécesseurs de génie, pourtant, entrevirent la solution et, en cherchant à supprimer partiellement l'obstacle, cause de tous les maux, firent faire un grand pas à la question.

Enfin, en 1900, les travaux de Gosset et de Proust, venant après les publications de Goodfellow, de Carpenter, de Dittel révélèrent la possibilité anatomique de la prostatectomie par le périnée et Albarran vulgarisa en France la prostatectomie périnéale en perfectionnant la technique et en montrant les brillants résultats obtenus entre ses mains.

Le 21 juillet 1901, Freyer annonce qu'il énuclée la prostate avec le doigt par la voie hypogastrique, bien que précédé dans sa trouvaille par Mac Gall, qui, croyant faire une prostatectomie partielle à travers la vessie, enlevait cependant bel et bien tout l’obstacle, et par Fuller à qui revient la véritable paternité de l'opération. Mais Freyer en a ‘si admirablement décrit la technique, a tellement contribué, par ses publications, à en étendre les indications et à en montrer les bienfaits que son nom est resté inséparable de celui de l'opération qu'il a décrite.

Actuellement, on a pu, depuis, perfectionner quelques détails de technique, mais la technique elle-même telle que Freyer l’a décrite, subsiste dans son intégrité.

Chacune de ses opérations,prostatectomie périnéale, et prostatectomie hypogastrique, eut ses champions, ses succès, ses martyrs. La lutte fut pourtant courte. Déjà, en 1904, Escat écrivait dans son Rapport à la VIII session de l'Association française d'Urologie : « Si la technique de l’énucléation se perfectionnait et si le drainage postopératoire donnait plus de sécurité, la transvésicale détrônerait la périnéale, car ses résultats fonctionnels sont excellents » : et, en 1911, Proust, dans son Rapport au 2 Congrès de l'Association internationale d’Urologie, à Londres, faisait à la prostatectomie périnéale un enterrement d’honneur en disant :

« Il faut bien reconnaître les mérites de la prostatectomie périnéale qui, grâce à sa faible mortalité du début entre les mains d’Albarran, a gagné la cause de la prostatectomie, comme, jadis, l’hystérectomie vaginale a préparé le terrain aux opérations abdominales d’aujourd'hui. ».

Dans les discussions qui suivirent les divers rapports

présentés à Londres, et dans une réunion plus récente à la

XX" session de l'Association française d’Urologie, après un lumineux exposé de la question par le Professeur

Pousson, l'immense majorité des chirurgiens présents affir-

mèrent leur préférence pour la voie transvésicale. Seuls, Young et Wildbolz demeuraient fidèles à la prostatectomie périnéale. Sr re

Dans l’étude qui nous préoccupe actuellement, nous ne songeons donc nullement à établir un parallèle entre la prostatectomie par voie basse et la prostatectomie par voie

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haute. Ce serait rouvrir un débat stérile, la question est, depuis longtemps, jugée et bien jugée, et notre intention n’est pas d’enfoncer une porte ouverte. Si, dans le courant de ce travail, nous sommes amené à parler de la prostatectomie périnéale, ce sera par politesse, par déférence, pourrions-nous dire, pour une aïeule jadis bien opulente, et nous considérerons surtout la prostatectomie hypogastrique, qui règne actuellement incontestée, en attendant, peut-être, d'aller à son tour rejoindre sa rivale dans l'oubli.

Lorsque Freyer eût fait connaître les premiers résultats de la prostatectomie transvésicale, le retentissement fut si grand que, dans tous les pays du monde, ce fut une vraie fièvre.

Quand on envisage, sans parti pris, cependant, les conditions dans lesquelles la prostatectomie transvésicale doit son succès, on demeure étonné de voir une opération réussir là où, logiquement, elle aurait dû ne connaître que des désastres.

Elle avait, en effet, pour point de départ une donnée. anatomo-pathologique fausse. Ce n’est pas, en effet, la prostate qui est hypertrophiée dans ce qu’on est convent d'appeler l’hypertrophie prostatique, ce n’est pas la prostate que l’on énuclée dans la prostatectomie transvésicale, mais bien un adénome ou un adéno-myome développé au dépens des glandes périurétrales qui entourent l’urètre prostatique ; ce n’est donc pas une prostatectomie que l’on exécute, mais une adénomectomie ; la prostate, comn: nous le verrons, est plutôt atrophiée, et reste en place après l'opération. De plus, comme deuxième conséquence, le

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fameux plan de clivage n’est pas constitué par l’aponévrose de Denonvilliers, mais par un tissu lâche conjonctivo-vasculaire séparant l’adénome de la prostate proprement dite.

Au nom d’une donnée anatomique inexacte, un chirurgien a eu l’audace de créer sur des malades peu résistants, âgés, plus ou moins infectés, une vaste plaie, anfractueuse, exécutée sans le contrôle de la vue, par l’intermédiaire de deux indexs. Et il a abandonné cette plaie en la laissant au contact continu de l'urine plus ou moins purulente, drainée seulement par une voie que tous les principes jusqu'alors établis auraient dû sévèrement condamner, puisque le drainage au point déclive était et continue à être un dogme en chirurgie.

Non content de commettre ces hérésies chirurgicales, Freyer se souciait peu des dangers d’hémorragies qui pouvalent survenir et laissait ainsi ces opérés, vieillards emphysémateux et aux tissus à vitalité affaiblie, plusieurs semaines au lit, la peau plus ou moins baignée par l'urine, attendre que la brèche creusée par ses soins se réparât d’elle-même dans ce milieu infecté.

Malgré tout ce bouleversement des anciennes habitudes, ses opérés guérirent et ses statistiques furent, dès le début, des meilleures —- de 10 % de mortalité, il aboutit à 3 % seulement, résultat remarquable quand on songe qu'il opérait tous les malades qui se présentaient et, le plus souvent, sans aucune préparation. Ceci prouve l'excellence de sa technique initiale, qui sût, du premier coup, éviter les tâtonnements.

Cunéo, dans un travail sur le siège anatomique de l’hypertrophie prostatique, écrit :

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« Il est curieux de constater qu’une fois de plus l'instinct chirurgical, ou, plus exactement, l'esprit d’observation d’un opérateur avisé, a eu raison contre les données fournies par une anatomo-pathologie traditionnelle. Si celle-ci n’eût pas été entachée d'erreur, l’énucléation de l'adénome périurétral par la voie haute, au lieu d’apparaître comme une méthode révolutionnaire, eut été considérée depuis longtemps comme le procédé de choix. »

Actuellement que l'opération de Fuller-Freyer a défnitivement gagné droit de cité dans la chirurgie urinaire, il nous à paru intéressant d'envisager une question qui, depuis plusieurs années, a beaucoup préoccupé l'esprit des opérateurs : celle des résultats éloignés de la prostatectomie transvésicale. F1 est très utile, en effet, quand une intervention a été pratiquée avec succès un grand nombre de fois, de dresser le bilan de ses résultats et, en chirurgie urinaire, cet inventaire est d'autant plus intéressant que l'opération a pour but de porter remède à une véritable infirmité.

Nous avons vu, et tout le monde connaît la triste situation du prostatique.

A ce malade qui vient nous voir et nous demande de le soulager, que répondrons-nous ? La prostatectomie transvésicale, en effet, est et restera toujours une opéralion grave et dont le pronostic immédiat est toujours réservé ; il faut nécessairement connaître le profit que le malade peut en tirer avant de lui en faire subir les risques, et se demander dans quelles limites l'opération tient ses promesses, comment se maintient la guérison.

Cette question a fait l'objet d'importantes communi- PERRIN 2

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cations et a donné lieu à de très instructives discussions, soit au deuxième Congrès de l'Association internationale d'Urologie de Londres en 1911, soit plus récemment à la XX! session de l'Association française d'Urologie à Paris en 1920. |

La question n’est pourtant pas épuisée et le débat définitivement clos, car, au milieu du chœur de louanges, certains faits défectueux furent signalés et certaines voix discordantes se firent entendre.

De plus, en présence d'observations malheureuses, un certain courant d'opinion s'était formé en faveur d’opérations moins sanglantes et partant, moins périlleuses :. aussi le Docteur Pasteau pouvait-il s’écrier :

« En écoutant les divers opérateurs qui se sont succédés ici, il m'a paru que l'impression qui se dégagerait volontiers de notre discussion serait celle-ci : une prostatectomie bien faite pour hypertrophie simple de la prostate ne peut donner que de bons résultats tant immédiats qu’ultérieurs ; toujours les urines restent claires ou le deviennent après l'intervention, et l'évacuation complète de la vessie est presque absolument certaine ; la prostatectomie prolonge la vie dans des conditions extraordinaires ; elle n’est jamais suivie de récidives car si on trouve plus tard un nouvel! adénome, c'est qu'il a été oublié lors de la première opération et il s’agit alors, à proprement parler, d’une continuation, non d'une récidive ; la faute en est seulement à l’opéra‘eur ; enfin, le développement ultérieur d’un néoplasme malin doit être considéré comme impossible et M. Marion a pu conclure qu’ « après la prostatectomie, l: cancer de l: région prostatique disparaît ».

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« Tel que, ce tableau est trop beau. Il me rappelle une discussion restée fameuse dans une autre enceinte, où un de nos plus fougueux professeurs déclarait ex cathedra : « On ne meurt plus d’appendicite ». Hélas, on en meurt moins, sans doute, mais on en meurt encore ; et cela n’est pas toujours par la faute des chirurgiens.

k ; « À la vérité, les opérations paraissent, parfois un peu trop belles dans les congrès, chacun de nous ayant tendance à prendre ses exemples pas tout à fait au hasard ; - les conclusions s’en ressentent et, si elles sont trop absolues, | outre qu'elles deviennent exagérées pour les malades, elles peuvent aussi devenir dangereuses pour les chirurgiens eux-

mêmes à bien des points de vue. Il faut éviter de laisser entendre ou même de faire entendre que ce qui est possible

en réalité, ou même fréquent, devient toujours la règle. »

Nous n’envisagerons dans cette étude que les résul- {als éloignés de la prostatectomie hypogastrique totale pour hypertrophie prostatique, l’adénome étant cliniquement diagnostiqué et autant que possible histologiquement vérifié.

Nous laisserons donc entièrement de côté la question de la mortalité opératoire et des suites immédiates pour n’envisager les résultats de la prostatectomie que quand ils sont définitivement acquis.

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Quelle date peut-on fixer pour cette étude ?

Evidemment, on peut, le plus souvent, admettre avec le Professeur Escat que : « lorsqu'un prostatique quitte la clinique ou bien l'hôpital, bien guéri, vidant bien se

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vessie et ayant des urines claires, il est à l’abri de toutes surprises du fait de son ancienne maladie »; mais nous verrons que, d’une part, il n’en est malheureusement pas toujours ainsi et que, d'autre part, certaines séquelles sont susceptibles de disparaître par la suite. Nous prendrons donc comme date limite le délai de six mois, qui est évidemment un peu arbitraire, mais, au delà duquel, la situation du malade ne risque guère de se modifier.

Il est malheureusement souvent fort difficile de retrouver les anciens opérés et de se livrer sur eux à des recherches instrumentales qui, évidemment, donnent plus de certitude qu’une réponse aux questions posées ; de plus, les observations, pour être vraiment instructives, devraient être complètes : mentionner l’état du malade avant son opération, l'opération elle-même avec tous les détails désirables, l'analyse histologique de la tumeur enlevée, la convalescence avec tous ses incidents, les soins post-opératoires, l'état futur du prostatectomisé avec l’examen clinique et endoscopique de l'appareil génito-urinaire et enfin l’examen post-mortem de la région prostato-vésicale.

En parcourant, d’ailleurs, la communication d’Ertzbischoff, sur les complications éloignées de la prostatectomie, on se rend compte des difficultés auxquelles s’est heurté l’auteur pour l'étude des 1573 cas qu’il a pu recueillir et qui se répartissaient entre une trentaine d'opérateurs.

En outre, un grand nombre d’anciens opérés ne viennent plus trouver le médecin et ne donnent plus signe de vie. Faut-il en conclure que ces abstentionnistes s’estiment fort satisfaits du résultat de leur opération, et qu'ils ne viennent plus voir le chirurgien parce qu’ils n’ont plus besoin

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de lui ? Le cas doit être assez fréquent et Cuthbert Wallace définit bien la mentalité du prostatectomisé quand il écrit :

& Souvent, le chirurgien estime que l'opération a réussi, alors que le malade, bien que paraissant guéri, a l'impression que tout ne va pas bien. Dans la prostatectomie, c'est lé malade qui se croit guéri, alors que le chirurgien craint toujours qu'il n’y ait pas un complet retour à la normale. il n’y a pas d'opération en chirurgie sur les résultats de laquelle les malades soient aussi enthousiastes et il leur est difficile de noter les suites fâcheuses qui restent.

Dans d’autres cas plus rares, Mais qui existent, comme nous avons pu personnellement nous en rendre compte, le prostatectomisé est de l'avis du fabuliste quand il dit « pourvu qu’en somme je vis, c’est assez, je suis plus que content ! ». Ces malades, en général prostatiques de longue date, rétentionnistes complets avant l'intervention, estiment qu’ils ont perdu le droit d’être exigeants, ils n’ont pas tiré de l'opération tout le résultat qu'on leur en avait fait espérer, mais ils sont, en somme, améliorés, ont échangé leur infirmité contre une autre moins désagréable, et, ayant dans le fond conservé un fâcheux souvenir des quelques semaines passées au lit, l’hypogastre ouvert, et la vessie à l’air libre, ils ne tiennent aucunement à faire de nouveau connaissance avec les tubes de Freyer ou avec les indexs énucléateurs ; leur ambition modeste se contente de recourir de temps en temps à la sonde, ou aux conseils intéressés de pharmaciens ou d’herboristes compétents.

- Enfin, dans un grand nombre de cas, le prostatecto- misé, déjà d’un certain âge, est mort pour une cause, ou