CHAPITRE VI

ANALYSE des RÉSULTATS OBTENUS

Nous venons de relater les observations de malades réséqués par Olilier depuis un laps de temps variant de trentetrois à cinquante ans. Des résultats aussi éloignés permettent de juger la valeur de la méthode.

Il s’agissait en. somme dans tous les cas rapportés de formes graves souvent fistulisées, étendues à tout le carpe, aux extrémités antibrachiales et métacarpiennes.

Malgré l'étendue des résections, malgré l’atteinte fréquente des gaînes synoviales, malgré les fistules, les résultats obtenus sont bons. Nous n’avons trouvé qu’un poignet ballant et deux ankyloses.

L’'axe de la main est trois fois sur dix cas dans le prolongement exact de celui de l’avant-bras.

Légèrement incliné sur le bord cubital six fois sur dix.

Incliné légèrement sur le bord radial une fois sur dix.

I, Mouvements du poignet

— Les mouvement d’extension du poignet ne sont pas toujours étendus :

Une seule fois à 45° ;

Deux fois à 20° ; Et quatre fois restreints à 0°.

__ Les mouvements de flexion du poignet sont nuls dans deux cas (les deux cas d’ankylose), atteignant 15°, 15°, 20-20-30 872452

__ Les mouvements de prosupination sont notés dans six cas avec les expressions suivantes qui, pour n'être pas arithmétiques, sont suffisamment explicites : complète, presque complète, étendue, étendue, limitée, limitée.

La notion de tuberculose ouverte ou fermée ne semble pas avoir influencé beaucoup le pronostic fonctionnel. :

11, Amplitude des mouvements des doigts

a) Cas où il n’y a pas eu synovite des gaînes. — Dans ces cas et dans ces cas seulement, les résultats sont parfaits.

Au niveau des doigts : la flexion est complète pour tous les cas sauf un (cinq cas sur six). L'extension est limitée deux fois sur six cas.

Au niveau du pouce : la flexion, l'opposition, l’adduction sont conservées. L’adduction est abolie deux fois sur six.

b) Cas où il y a eu synovite des gaînes :

Dans un cas (Cue...) la synovite était de six ans antérieure à la résection, la raideur des doigts n’est pas imputable à l’opération ;

Dans un cas (Cha...) la synovite est concomittante à l’arthrite, le résultat est excellent; les mouvements des doigts

sont conservés, ceux du pouce aussi sauf l’opposition aux deux derniers doigts ;

Dans deux cas de synovite suppurée -avec ostéo-arthrite suppurée les résultats sont mauvais.

111, Résultats considérés au point de vue social

Huit malades sur dix ont pu récupérer une activité normale ayant un excellent résultat fonctionnel.

Nous trouvons : deux cordonniers actifs se servant de leur main réséquée comme de l’autre ; un photographe habile aux travaux délicats de la retouche, un cultivateur satisfait, un facteur et quatre femmes qui font leur ménage et des travaux des champs pénibles.

IV, Récidives tuberculeuses locales, ou, nouveaux foyers à distance

Sur les dix malades retrouvés, nous n'avons constaté qu’une seule récidive locale sans gravité survenue trente-huit ans après l'opération, cicatrisée en deux mois et n’ayant pas laissé de gêne fonctionnelle.

La qualité de la guérison obtenue par résection est manifeste.

Une malade a actuellement un mal de Pott en évolution depuis quelques mois, elle est demeurée trente-cinq ans indemne de toute lésion tuberculeuse.

Mais puisque nous étudions l’avenir des réséqués, il est bon de tenir compte dans notre appréciation des quatorze cas décédés avant 1930 et que nous n’avons pu convoquer, pour cause; des renseigrements obtenus auprès de leur famille nous ont appris que quatre étaient morts de tuberculose pulmonaire respectivement un an, seize ans, dix-neuf ans, trente-et-un ans après l’opération. Ce qui fait, sur vingt-huit réséqués :

quatre morts par tuberculose pulmonaire, souvent tardive ; un mal de Pott trente-cinq ans après la résection ; une récidive locale sans gravité trente-huit ans après.

V. Les deux mauvais résultats se rapportent l’un à une résection faite à l’âge de 11 ans, pour poignet très malade et multifistuleux ; l'avant bras est de neuf centimètres plus court, le poignet est ankylosé, la flexion des doigts est très incomplète. L'autre, à une réséction faite à l’âge de 15 ans, pour poignet multifis-

tuleux actuellement ballant.

VI, La durée moyenne du traitement à été de dix mois. |

En conclusion. — Malgré l’étendue des lésions et la gravité des cas, Ollier obtenait de bons résultats ; certains même surprennent par leur qualité.

Les résultats sont durables ; leur qualité fonctionnelle dépend, avant tout, de l’état des gaînes synoviales des tendons et, en particulier, de l’intégrité des fléchisseurs.

Ceci nous amène à étudier de plus près les relations entre l’arthrite et la synovite des gaînes tendineuses.

Relations entre l’arthrite du poignet et la synovite des gaînes tendineuses

Au point de vue anatomique, on connait les rapports de contiguité de la synoviale du carpe avec celle des fléchisseurs, en particulier au voisinage de l’os crochu.

Au point de vue étiologique, on sait que la synovite des fléchisseurs lorsqu'elle est primitive « ne crée jamais l’arthrite du poignet » (Brocca), « la crée rarement » (Nové- Josserand). Mais on a l'inverse : l’arthrite du poignet réagit sur les gaînes qui l’entourent.

Cette réaction est plus ou moins précoce, elle est quelque. fois en‘première manifestation d’une ostéo-arthrite méconnue

jusqu'alors, elle peut n'être que très tardive : on peut voir des ostéo-arthrites suppurées du poignet sans lésions des gaînes.

Mais ce qu’il importe de préciser, c’est la qualité de cette réaction : pour nous, cette réaction de l’arthrite sur la gaîne n’est pas synonime d’envahissement tuberculeux grave; au début, nous voulons dire dans leur première atteinte, les gaînes réagissent, déterminant des troubles des mouvements des doigts, contribuant à former la masse fusiforme du poignet tuberculeux évolutif, masse dans laquelle il est souvent difficile d’affirmer et de discriminer la part qui revient aux gaînes au sein de l’empâtement fongueux et de l’épaississement synovial que le palper fait sentir. Mais il s’agit, le plus souvent là, au début bien entendu, d’une irritation de contiguité plus que d’un envahissement véritable par la tuberculose.

: Sorrel affirme, d’ailleurs que l’évolution des lésions synoviales est parallèle à celle des lésions articulaires sous-jacentes « que la prise des gaînes tendineuses influe peu sur la marche des lésions ». « La guérison survient parallèlement dans l’un et l’autre appareil sans assombrir le pronostic ».

Il y a « synovite » et « synovite » ; il ne faut pas homologuer, au point de vue de l’avenir fonctionnel des doigts, la synovite primitive de la gaîne traduisant généralement l'apparition d’une tuberculose totale souvent grave (fongueuse ou à grains riziformes) compromettant l’avenir des tendons, avec la réaction d’une synoviale aux premieres tentatives d’envahissement par contiguité par un processus

évolutif de voisinage.

‘ Dans l’observation de Cue.…., par exemple, que nous rapportons, on voit évoluer, six ans avant l’arthrite, une synovite des gaînes tendineuses qui guérit avec des séquelles importantes, si bien qu'après apparition de l’ostéo-arthrite

et réaction de celle-ci, le malade souffre beaucoup plus de l’ankylose tendineuse préexistante à l’opération que du mauvais résultat orthopédique de la résection; il faut prendre ceci en considération, pour apprécier la part d'importance qui revient en propre à la résection.

Mais il est bien entendu que si, au début, les réactions synoviales sont curables avec l’arthrite qui les conditionne, il n’en est plus de même à un stade plus évolué, où les fongosités envahissent et tuberculinisent les gaînes qui peuvent à leur tour, se fistuliser : les deux mauvais résultats d’Ollier sont ceux du groupe des ostéo-arthrites multifistuleuses avec atteinte synoviale suppurée.

Ces notions expliquent l'importance du pronostic de l'atteinte des gaînes et elles influeront, tout à l’heure, sur les indications opératoires.

Etude comparative des résultats d’Ollier et des résultats obtenus par la méthode non sanglante

On sait, actuellement, la faveur des traitements conservateurs dans les lésions tuberculeuses des membres. L’immobilisation avec héliothérapie constitue pour beaucoup, le traitement idéal et moderne des arthrites tuberculeuses.

La faveur du traitement conservateur est-elle pleinement justifiée chez l'adulte ?

Adressons-nous, pour juger la méthode, aux deux centres climatiques où elle a été esesayée sur une vaste échelle, aux statistiques de Leysin et de Berck.

Nous avons peu de données statistiques précises sur les résultats obtenus à Leysin : « Les résultats sont bons », dit Rollier qui demeure fidèle au traitement strictement non

sanglant et obtient d’excellentes guérisons en un laps de temps variant de douze à dix-huit mois.

Moins brillants sont les résultats obtenus à Berck : nous trouvons dans la thèse de Forest de Faye, les lignes suivantes :

€ Dans les cas les plus bénins, les plus rares aussi, au prix d’un traitement fort long, tenant notre adulte éloigné de ses, occupations, on pourra, parfois, assister à l'extinction des phénomènes inflammatoires. Mais cette guérison n’est souvent que passagère, des réveils, des poussées douloureuses, des reckutes, l’obligent à reprendre, pour des mois, un traitement dont les résultats seront très aléatoires au point de vue fonctionnel. Les guérisons spontanées, obtenues quelquefois à la faveur du traitement hélio-marin et de l’appareillage, ne surviennent qu’au prix d’une ankylose fort gênante. Il semble donc, qu’attendre une évolution vers la guérison, chez l'adulte, en se contentant d’immobiliser l’arthrite, ne puisse qu’entraîner à des déceptions et des pertes de temps. L'intervention sanglante prend ici sa place de choix. L’adulte ne guérit pas seul, il guérit mal, il est nécessaire de l’aider ».

Il existe donc une divergence d’opinion entre les médecins de ces deux stations climatiques; nous sommes tentés, pour notre part, de trouver l'explication des meilleurs résul, . tats obtenus à Leysin, dans la supériorité du traitement purement héliothérapique tel qu’il est pratiqué à cette altitude, vis-à-vis du traitement purement général et climatique de Berck.

Mais il n’est pas à la portée de tout le monde d’aller passer un an à Levysin et l’état actuel de l’hôpital maritime de Giens ne permet pas d’y soigner des adultes: il ne nous est pas encore possible de contrôler, par des observations locales, l’argumentation de Rollier et, en l’admettant exacte,

nous ne pouvons en faire bénéficier nos malades. Par conséquent, voyant les médecins de Berck devenir réséctionistes malgré les conditions climatiques privilégiées dont ils bénéficient, nous devons, en toute logique, dans nos climats, être plus réséctionistes qu'eux. Ceci nous amène à condamner le traitement non sanglant chez l’adulte.