I. Il ne faut pas réséquer l'enfant

Ollier, il y a quarante ans, se basant sur son expérience clinique, l’affirmait déjà.

Rollier, à Leysin; Sorrel, à Berck; Félix Bérard, à Giens, sont du même avis : la résection est inutile, car l’enfant immobilisé et mis dans des conditions générales satisfaisantes, guérit bien et à peu de frais.

Une différence aussi tranchée entre l’évolution de la bacillose du poignet chez l'enfant et chez l'adulte, ne trouve pas une explication suffisante dans des aptitudes de défense variables avec l’âge, contre le processus infectieux. On trouve, en étudiant le développement du poignet, une explication anatomique beaucoup plus satisfaisante.

Le poignet se développe lentement au point qu’on peut opposer le poignet d’enfant au poignet d’adulte, en égard à leur constitution anatomique différente :

Le poignet d’enfant n'est qu’une masse cartilagineuse au

sein de laquelle se trouvent isolées et sans rapport les unes avec les autres, les ébauches osseuses du carpe.

À la naissance, il n’existe qu’un bloc de cartilage du radiocubitus au métacarpe. Dans la première année seulement apparait au sein de ce massif, le point d’ossification du grand os, puis celui de l’os crochu vers 1 an à 1 ar et demi. Entre 2 et 3 ans apparaissent le pyramidal, les points épiphysaires du radius et du premier métacarpien. Vers À ans, c’est le tour du semi-lunaire, puis du trapézoïde et du trapèze. Le scaphoïde, dernier visible, fait son apparition à 6 ans, le point épiphysaire cubital à 7.

Ces ébauches osseuses se développent, les premiers os apparus sont vite volumineux et commencent à se montrer sous leur forme normale, alors que les autres n’ont encore l’aspect que de petites masses arrondies séparées les unes des autres par de vastes zones cartilagineuses.

Vers 10 ans, le poignet tend à prendre son aspect classique et vers 12 ans, chaque os se présente dans sa forme : il n’est plus enrobé que d’une mince couche de cartilage. Vers 13 ans, dans la grande majorité des cas, il arrive à son stade ultime et à l’exemple de Sorrel on peut considérer comme adulte un poignet de 13 ans.

Chez l’enfant, comme Sorrel l’a montré, les masses carti- : lagineuses interposées limitent l'infection: dans sa statistique, cet auteur compte 90 % de formes partielles.

Chez l’adulte, au contraire (et nous savons .que le poignet a sa configuration d’adulte à partir de 13 ans), les faibles surfaces d'encroûtement cartilagineux qui entourent les os sont vite rompues, les produits pathologiques comblent la synoviale adjacente et le carpe entier est pris : il s'agit æostéo-arthrite totale.

Ces considérations cliniques-anatomiques-physio-patholo. giques contrindiquent formellement les résections chez l’enfant; on pourrait d’ailleurs y joindre des considérations orthopédiques : raccourcissement énorme du membre, atro-

phie de la main, qui plaideraient aussi en faveur du traitement conservateur.

IT. À partir de quel âge la résection est-elle indiquée ?

Nous avons vu que ie poignet était constitué dans sa forme définitive à partir de l’âge de 13 ans; à partir de cet âge il n’est plus question d’osteïtes localisées mais d’arthrites vraies totales.

En principe, la résection peut être faite dès cet âge. Mais, en pratique, il ne faut pas être trop interventioniste chez les jeunes ; il faut les faire bénéficier de l’aptitude remarquable qu’ils ont à lutter contre le processus infectieux. Le traitement non sanglant, s’il peut être appliqué dans de bonnes conditions, demeure indiqué jusqu'à 16 à 18 ans.

À partir de la dix-huitième année, la réséction est formellement indiquée dans les formes bien caractérisées ; nous devons tenir compte de l’opinion de Sorrel qui, malgré les conditions climatiques favorables de Berck, est systématiquement réséctionniste à partir de cet âge.

Chez l’adulte âgé, on a rarement à poser une indication opératoire, car la bacillose du poignet est rare après 50 ans; elle est parfaitement réalisable après cet âge, d’autant plus qu’on ne cherche pas, comme au genou, un point d’appui solide par ankylose.

Les formes sévères seront amputées.

Indications qui découlent de l’étendue des lésions

La tuberculose du poignet devient rapidement une tuberculose ouverte ; l’apparition de fistules, l’infection secondaire qui suivent, forcent à réséquer : véritable « réséction de drainage » dans ces cas; les résultats obtenus sont souvent excellents lorsque les gaines ne participent pas à la suppuration et lorsque l’infection trop longtemps tolérée n’a pas fait fondre, en totalité, la musculature de l’avant-bras.

L’atteinte des gaînes tendineuses constitue une indication opératoire d’autant plus précoce que l’on sait que l’ablation du foyer irritant ou infectant, osseuse, sans toucher à la gaîne, est généralement suivie de récupération fonctionnelle parfaite des mouvements des doigts.

Indications des réséctions qui découlent de l’état général

La tuberculose pulmonaire fibreuse associée, lorsqu’elle est franchement chronique, n’est pas une contrindication. Au contraire, Ollier, a montré tout le bénéfice que l’on pouvait tirer d’une réséction qui, en supprimant un foyer d'infection, relève l’état général.

Mais, ce cas mis à part, lorsqu'on se trouve en présence d’un malade à mauvais état général (sans bacillose pulmonaire), peut-on raisonner de même et pratiquer une résection immédiate, dans un but identique ? Sorrel a bien montré combien cette façon de faire était néfaste en tuberculose osseuse; il pose, en principe, qu'aucune opération chirurgicale n’est indiquée avant que l’organisme surmontant l’infection n’ait « repris le dessus » et « limité les lésions ».

On ne pratiquera donc, en principe jamais de réséction précoces. Il faut immobiliser, traiter l’état général, et ce n’est qu'après deux à trois mois de traitement et d’expectative qu’on sera autorisé à aider l’organisme à se débarrasser d’un foyer d'infection qu’il aura déjà parfaitement circonscrit et exclu.

III. La réséction doit-elle être toujours totale, peut-elle être partielle ?

Nous avons vu que la bacillose du carpe, chez l’adulte, était presque toujours totale; pourtant il existe quelques observations où le processus, pris au début, est encore localisé, pour un court moment, à la radio-carpienne. Dans ces

cas là, est-on en droit de proposer une résection limitée à la première rangée du carpe, par exemple ?

On y est d’autant plus poussé que, après l’ablation de cette seule rangée diminuant de moitié moins la hauteur du Carpe, on sait avoir un résultat orthopédique excellent. L’observation xx, de la thèse de Forest de Faye, montre que cette opération est légitime. M. Tavernier rapporta un cas analogue.

Mais il faut bien savoir que dans ces cas, encore localisés, le traitement non sanglant est susceptible de donner d'excellents résultats, l'infection peut parfaitement demeurer limitée à la radio-carpienne dans un poignet bien immobilisé : les observations 1x, XVI, XVII, XXVIH, de la thèse sus-citée en font foi.

On peut donc admettre, d’après ces données, que chez l'adulte, dans les cas exceptionnels où la bacillose est encore limitée, la réséction partielle n’est pas à conseiller systématiquement.

IV. La notion de profession doit intervenir dans la conduite des soins post-opératoires.

Recherchera-t-on un poignet solide ? Il faut prolonger l’immobilisation très longtemps (huit mois à un an par un bracelet de cuir).

Recherche-t-on un poignet mobile ? Il faut surveiller la mobilisation et la pratiquer plus précocement.

La qualité du résultat obtenu dépend de la peine qu’on a pris à la réaliser.