CHAPITRE PREMIER

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRLAES

La tumeur blanche, ou ostéo-arthrite tuberculeuse du poignet, constitue une affection relativement fréquente ; la plupart des auteurs admettent qu’elle frappe davantage les sujets du sexe masculin, par suite probablement des causes occasionnelles auxquelle l'homme est plus généralement exposé que la femme.

Les efforts professionnels, les traumatismes répétés, etc. facilitent la localisation sur le carpe de la tuberculose, surtout lorsqu'il existe une prédisposition créée par l’hérédité ou les antécédents personnels.

On la rencontre généralement chez des individus jeunes, de 10 à 30 ans :

__ ja tuberculose ne frappe pas le DORE avant l’âge de 3 ans ; — elle présente une plus grande fréquence vers 6, 7, 8 ans; ——. une fréquence moindre de 10 à 12 ans, puis elle va en progression à à partir de ce moment-là avec un maximum à 20 ans, et enfin en diminuant.

— Après 50 ans la tuberculose du poignet est rare.

Les localisations tuberculeuses multiples sont-elles fréquentes ? Ollier y insiste beaucoup, et sur 72 cas de l’Hôpi-

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tal Maritime de Berck, 36 malades étaient possesseurs d’autres localisations, 36 en étaient indemnes.

Quelle est l’origine des lésions ? La tuberculose du poignet peut être soit d’origine osseuse, soit d’origine synoviale, soit les deux à la fois. On a rarement un début synovial, c’est généralement un début osseux (64% des cas d’après MONDAN), au niveau d’un des os du carpe, maïs il y à possibilité d’envahissement de l’articulation du poignet secondaire :

a) chez l’enfant à des spina ventosa des 2°, 3°, 4°, 5° métacarpiens. Les spina ventosa du premier métacarpien ne donnent jamais des tuberculoses du poignet :

b) chez l’adulte à une ostéite juxta articulaire, radiale ou cubitale, s’ouvrant secondairement dans l'articulation et l’infectant ;

c) mais rarement à une synovite des gaînes tendineuses (NovÉ-JosSERAND). C’est surtout l'inverse qui se produit : l’arthrite créant secondairement la synovite.

La tuberculose du poignet détruit les os du carpe et l’articulation, elle envahit les gaînes des extenseurs ou des fé. chisseurs, dont elle compromet la fonction, elle évolue localement en altérant fâcheusement les mouvements de la main et des doigts tout .en retentissant sur l’état général.

Avant la résection on essaya de la traîter de bien des facons... Nous allons étudier en détail cette question.

Historique du Traitement

Nous trouvons en premier lieu L’ÈRE DE LA SEPTICITÉ par excellence. Médecins et surtout chirurgiens ignoraient complètement les moindres précautions aseptiques qu’ils au-

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raient dû prendre au cours des manipulations effectuées sur . le malade.

On peut dire qu’alors, en dehors évidemment de l’abstention pure et simple, toutes les méthodes ont été essayées — les antiseptiques les plus nombreux, les interventions les plus variées. Or les aiternatives de vogue et de défaveur qu'elles ont trouvées nous dévoilent assez clairement l’insuffisance du résultat obtenu par la plupart d’entre elles.

Citons, pour mémoire, d’abord les moyens thérapeutiques généraux, tombés aujourd’hui dans l’oubli : bains sulfureux, douches, sel marin intus et extra.

Parmi les moyens thérapeutiques locaux, l’immobilisation fut longtemps condamnée. « Pour moi, je ne crois guère à sa valeur, elle n’a pas ce rôle bienfaisant, indispensable, qu’on lui prête dans le traitement des tumeurs blanches. » a dit d’elle Lucas-CHAMPIONNIÈRE; elle provoquait, en cftet, surtout au poignet, des raideurs articulaires, tendineuses, des troubles trophiques. véritables résultats désastreux — la compression : compression simple, occasionnant parfois des douleurs trop vives ou un gonflement de la main pouvant donner la gangrène ; la plupart des chirurgiens, qui étaient partisans de l’immobilisation, ne voyaient dans la compression qu’un moyen de compléter celle-là -- ou compression aidée de pommades fondantes, résolutives. Nous pouvons rattacher ici la méthode de BïER : il se pro posait, à l’aide d’un lien compresseur placé au-dessus de l'articulation malade, de produire une stase sanguine et une hydropisie aiguë et momentanée de façon à faire prendre aux microbes et aux tissus voisins un véritable bain de sérum (on avait en effet démontré l’action toxique et microbicide du sérum d’un animal sur un animal d’espèce différente) — ainsi que les douches à percussion en colonne de BoNNET, moyen exécrable, et le massage qui semblait hâter le ramollissement et la suppuration -- puis la révulsion : la

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teinture d’iode en badigeonnage, les lotions faites avec une solution de chlorhydrate d’ammoniaque qui n’ont eu qu’un succès éphémère —— les cautères, les antiques moxas, douloureux et produisant souvent des inflammations — les vésicatoires, pas suffisants — l’ignipuncture légère et profonde qui a donné quelques succès, explicables d’ailleurs par l’action microbicide de la chaleur —— l’écrasement, employé surtout dans les synovites tendineuses tuberculeuses et tellement dangereux puisqu'il représentait la destruction de la synoviale en un point, de cette synoviale qui, sorte de barrière, oppose le plus longtemps possible sa résistance au processus tuberculeux.., mais, n’ignorait-on pas en effet la nature du mai? —— et quelques topiques : la teinture d’iode déjà vue, l’alcool camphré, des liniments composés de teinture d’aconit, d’huile de jusquiame, le mercure sous torme d’onguent napolitain qui avait quelques succès : « Ne connaît-on pas aujourd’hui son action microbicide et résolutive des inflammations » a dit encore L.-CHAMPIONNIÈRE. À propos des topiques nous ne saurions passer sous silence la méthode des injections modificatrices et antiseptiques interstitielles avec usage de teinture d’iode, de nitrate d’argent, de sulfate de Zn, d’éther, etc….; c’est à BONNET, en 1841, qu’il faut en faire remonter la pratique, bien qu’elle ne suscita un réel enthousiasme qu’une cinquantaine d’années plus tard, lorsque remise à la mode par LAN- NELONGUE (injections sclérogènes au chlorure de Zn à 1 p. 10); — enfin la ponction, directe ou oblique, aux troisquarts ou au bistouri, et suivie ou non d’injections modificatrices (eau tiède, iode) ; on la tentait dans les cas d’abcès synovial et exceptionnellement de peur d’infection.

Mais à côté de ces traitements purement externes, il faut noter quand même des essais chirurgicaux :

Certes, les tuberculeux articulaires et osseux n'étaient pas absolument abandonnés de tous les chirurgiens, et l’on vit quelques tentatives, ordinairement prudentes, de la part sur-

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tout des médecins de province qu’épouvantaient moins les complications septiques des plaies opératoires si fréquentes dans les grands centres hospitaliers : l’incision, soit unique, soit double et avec drainage et irrigations continues, soit totale de la tumeur dans toute sa longueur (incision comprenant le ligament annulaire) avec alors tous ses dangers : suppuration, phlegmon diffus, pyohémie, mort. — Quand on sentait ja nécessité d'agir plus complètement, quand la région semblait trop envahie et le foyer trop étendu, quand le malade paraissait trop débilité, on recourait au moyen radical, à l’amputation; mais très rarement, car là les dangers de l’opération, rendue de plus très douloureuse et difficile par l’absence d’anesthésie, se montraient encore plus graves.

Cependant, en présence de la tuberculose articulaire, quelques initiatives très hardies furent alors prises par des chi. rurgiens de renom : tel PARK, de Liverpool, qui à l’incision large joint l’extirpation des parties atteintes par le mal ainsi que le curettage de la plaie, allant chercher au milieu des chairs des portions d’os ou des extrémités articulaires, malades maïs vivantes — tel LISFRANC en France.

C’est l’apparition de ia résection articulaire.

Et, quelques années plus tard, en 1794, à MoREAU de Bar-sur-Ornain, aujourd’hui Bar-le-Duc, par conséquent aux Français, revint l’honneur de la première résection articulaire pathoiogique du poignet.

Les idées de MOREAU 5e répandirent lentement en France et à l’étranger. À peine quelques chirurgiens suivirent son exemple audacieux, et pendant de longues années, jusque vers le milieu du dix-neuvième siècle, la résection du poignet comme aussi celle des autres articulations resta une exception et pour ainsi dire une sorte de curiosité, même dans la pratique des grands hôpitaux et dans les centres scientifiques ies plus avancés.