C. — Indications opératoires en clinique : diagnostic

Si les indications de chaque intervention sont théoriquement bien établies, les résultats dépendent d’une part du malade et d’autre part de la précocité cpératoire, qui permet de libérer le cœur avant que la déficience du myocarde ne soit irrémédiable.

C’est ce qui fait qu’en dernière analyse tout repose sur le diagnostic de la symphyse lequel est difficile.

CLINIQUE. — Sans vouloir retracer la symptomatologie classique, nous voudrions insister sur certains points importants. Schématiquement, les symphyses médiastino-péricardiques, se caractérisent par les signes pariétaux, extériorisant les adhérences ; les péricardites chroniques constrictives, se traduisent par un syndrome de stase de la circulation de retour.

” Malheureusement le tableau symptomatique est loin d’être toujours aussi typique. Dans les symphyses externes, les signes de stase existent toujours plus ou moins et peuvent même dominer le tableau clinique; les signes pariétaux, peuvent être discrets et même absents.

Inversement dans les péricardites calleuses, les signes pariétaux peuvent exister et conduire à j-ra-

tiquer une thoracectomie inutile (cas de CHoLier et BARRET, SIMON, CUTTLER et W. DRESSLER).

b) LES ÉLECTRO-CARDIOGRAMMES, montrent des accidents variables mais qui n’ont pas de valeur diagnostique ils traduisent simplement la souffrance du rnyocarde.

Il ne semble pas non plus qu’ils aient une valeur pronostique dans les péricardites calleuses.

En effet, d’après CusinG et FEIL, sur 11 traces de malades opérés par BECK, tous présentaient des complexes ventriculaires de faible amplitude et un abaissement notable du voltage de l’onde T ; parfois même cette onde T se trouvait inversée.

Après l’opération et chez les malades guéris, le voltage du complexe ventriculaire avait augmenté en général, mais les déformations de londe T persistaient le plus souvent.

Ces anomalies ne paraissent donc pas être la conséquence d’une myocardite grave puisqu'elles subsistent après guérison fonctionnelle. On peut faire les mêmes constatations sur les tracés des malades de WHITE.

c) L'EXAMEN RADIOLOGIQUE est le plus utile car ïl donne des résultats différents suivant le genre de la symphyse.

1° Dans les médiastino-péricardites, le volume du cœur est augmenté d’autant plus que l'affection est ancienne et qu’il s’associe une lésion valvulaire.

Mais c’est surtout la fixité de l’ovoide cardiaque

qui apparaît le signe capital : fixité de la pointe im-

— DhA—

mobilité de l’ombre cardiaque au moment de l’inspiration (VAQUEZ). A cette fixité s’ajoute la déformation du contour cardiaque dont l’aspect à la pointe est très caractéristique. (Nous avons vu que ce s1ège peut conduire à pratiquer la phrénicectomie.)

2° Jans les péricardites chroniques constrictives, le volume du cœur est le plus souvent normal, d’autre fois légèrement augmenté mais exceptionnellement dans de grandes proportions.

Si la mobilité du cœur est diminuée, c’est surtout les battements qui sont peu perceptibles, surtout du côté droit. Maïs très souvent certaines de ces anomalies passent inaperçues au début ou sont impossibles à interpréter avec certitude, même pour un observateur expérimenté.

d) C’EST POUR CELA QUE L’ENREGISTREMENT RADIO- GRAPHIQUE DES BATTEMENTS CARDIAQUES — LA RADIO- KYMOGRAPHIE — A CONSTITUÉ UN PROGRÈS IMPORTANT.

Elle a été fréquemment réalisée surtout en Amérique. Elle a fait porter un diagnostic précoce, dans les cas de GRISWOLD, JOHNSON, C. S. BECK et FRFED- MAN, et la plupart de ces malades ont été opérés avec succès et nous allons voir d’autre part qu’elle permet d’apprécier la qualité des résultats.

A) Radio-kymogranimes, des péricardites chroniques constrictives.

Les signes que nous donnons ont été recueillis sur les clichés des auteurs précités. Chaque fois le diagnostic a été vérifié à l'intervention ou à l’autopsie.

St

1° Dans les cas d’épaississement étendu du péricarde.

Le bord ventriculaire gauche et le bord droit du cœur sont rectilignes et ne présentent donc pas leurs crochets normaux.

Les crochets auriculaires de l’arc moyen gauche persistent et sont accentués. Les crochets artériels de l’aorte existent mais diminués.

2° Dans les cas de lésions plus localisées. Les crochets du bord ventriculaire gauche sont soit normaux, soit absents uniquement dans la région qui correspond à la pointe. Le bord droit du cœur apparaît rectiligne par l’absence de crochets normaux.

Ce fait s'explique aisément par la localisation élective de la fibrose.

3° Des cas encore moins typiques peuvent s’observer.

Soit que les crochets du bord ventriculaire gauche soient normaux, ceux du bord droit se montrent peu étendus.

Soit que les crochets des deux bords sont de faible amplitude ; la diminution est toujours plus accentuée sur le bord droit.

4 Les plaques calcaires, suivent exactement les mouvements du sac péricardique. Quand elles sont mobiles, cette mobilité se traduit par les mêmes accidents que ceux de la cavité cardiaque à laquelle elles

correspondent.

B) Physiopathologie des accidents.

Nous avons vu que le défaut d’expansion latéral du cœur est dû à l’épaississement du péricarde qui empêche cette distension. Les modifications des battements aortiques dépendent de la pression artérielle.

L’exagération des crochets auriculaires gauches est due pour GrISWOLD à l’accentuation de l'élévation physiologique de la cloison interauriculo-ventriculaire qui compenserait en partie le défaut de distension diastolique latérale des ventricules.

c) Diagnostic différentiel des radio-kymogrammes.

Les clichés kymographiques des péricardites exsudatives et ceux des dilatations cardiaques, se traduisent également par une altération des crochets.

Mais il s’agit dans ces cas d’un gros cœur ou d’une ombre cardiaque volumineuse, donc le diagnostic ne se ‘pose pas, avec la péricardite chronique constructive où le volume du cœur est le plus souvent normal, parfois légèrement augmenté, mais jamais dans de grandes proportions.

D) Après l'acte chirurgical les clichés permettent d’apprécier l'efficacité de l'intervention.

Ils montrent directement la réapparition de la dilatation diastolique.

Les crochets ventriculaires se dessinent, ils deviennent de plus en plus grands, et acuminés suivant le degré de récupération de la tonicité du myocarde. Les crochets auriculaires s’ils étaient plus accentués, re-

Te

deviennent normaux. Les crochets artériels su mentent.

On voit donc que, si le diagnostic clinique de la symphyse demeure, comme il est classique de le constater, l’un des plus difficiles qui soient, l'examen radiologique et plus encore la radiokymographie lui apportent une aide précieuse ; elles permettent de localiser les lésions et aussi de leur opposer une intervention plus précoce et mieux adaptée ; après l'opération, elles aident à en juger les résultats et guident ainsi le pronostic éloigné.