RESULTATS ELOIGNES DE LA PERICARDECTOMIE

Le nombre des interventions pratiquées jusqu’à ce jour est moins important que pour l'opération de BRAUER, mais dépasse 80.

Si cette intervention n’a jamais été réalisée en France jusqu’à ces dernières années, cela est dû à la rareté des péricardites chroniques constrictives en opposition à la fréquence des symphyses médiastinopéricardiques.

LauBRY rapporte 2 cas, mais ces deux malades n’ont pas été opérés, parce que chez l’une l'intervention était contre-indiquée par suite de l’ancienneté des troubles circulatoires, et chez l’autre parce que, malheureusement, elle a refusé l’intervention.

Parmi les statistiques établies nous utiliserons d’une part celles établies par MÉRIGOT et Ch. LENOR- MANT, et d’autre part les statistiques personnelles de SCHMIEDEN, DE QUERVAIN, WINKELBAUER et SCHUR, et surtout celles de CHURCHILL et WHITE.

Comme à propos de la thoracectomie nous étudierons séparément les résultats suivant l’étiologie de

la péricardite.

ne pu

La péricardectomie étant réservée aux symphyses constrictives et non plus aux adhérences du cœur à la paroi, le rôle étiologique de la tuberculose passe ici au premier plan.

l° Tuberculose.

À. — Généralités.

La bacillose apparaît comme étant l’étiologie la plus fréquemment invoquée.

Mais là encore, si dans certains cas la preuve de son existence est faite facilement, dans la majorité des cas elle n’est que soupçonnée.

Par exemple l’on retrouve fréquemment dans les antécédents des malades des lésions faisant penser à une polysérite, mais leur nature n’a pu être élucidée avec certitude.

Le liquide d’ascite ne tuberculisait pas le cobaye; les examens histologiques étaient négatifs; les biopsies ne montraient qu’un tissu cicatriciel sans spécificité.

La bacillose est alors admise en se fondant sur l’affinité du bacille de Koch pour les séreuses, la tendance calcifiante du processus, la similitude de la pachypleurite et de la pachypéricardite.

Elle apparait vraisemblable par exclusion, car ni les accidents grippaux, ni les infections secondiures

aux lésions pharyngées invoquées par WHITE ne sem-

blent pouvoir être retenues, du moins dans l’immense majorité des cas.

La distinction de ces deux formes de tuberculose, avérée et discutable, est importante parce que, dans les rares cas où le diagnostic est évident, le pronostic lointain peut être aggravé par le processus évolutif et les malades sont emportés soit par bacillose pulmonaire (cas de SCHMIEDEN), soit par bacillose rénale (cas de SAUERBRUCH) où par généralisation granulique (2 cas de QUERVAIN).

Par contre, dans les cas où Pétiologie n’est qu’hypothétique (et qui sont heureument les plus fréquents), les suites ne sont pas influencées par le processus morbide.

Il en à été ainsi dans la plupart des observations et spécialement dans celles de Cusnin@ et FEIL, et de WHITE.

Certains auteurs classent ces formes séparément. De toute façon on doit les distinguer pour évaluer

le pronostic lointain.

B. — Résultats statistiques généraux.

a) La mortalité opératoire de la péricardectomie est élevée, elle atteint 20 et 25 , dans les statistiques les plus récentes (Ch. LENORMAND, 1936).

b) Le nombre des succés est variable suivant les interventions pratiquées. Nous rapportons les statistiques de MÉRIGoT. Sur 81 cas :

9 fois la résection a porté sur le péricarde anté-

rieur avec plastie associée. Il y a eu 5 mauvais résultats et 4 succès relatifs (2 sont morts au bout de deux ans, les autres ont été perdus de vue).

— 21 fois on a réséqué simplement le péricarde pariétal antérieur. Il y a eu 7 succès, ce qui fait 33 %.

30 fois la résection du péricarde a été partielle. Il y a eu 13 guérisons suivies plus d’un an, ce qui fait Le

— 21 fois la péricardectomie a été subtotale.

Il y a eu 10 guérisons, ce qui fait 47 %.

Abstraction faite de la gravité de l'intervention et en tenant compte de la résistance du malade les résultats lointains sont donc d’autant meilleurs que la résection a été plus large.

La plupart des auteurs font cependant des résections partielles et l’étude de leurs statistiques confirme les conclusions auxquelles nous amène l’examen des chiffres globaux.

1° SCHMIEDEN conseille actuellement de comimencer par la libération du ventricule gauche et de la pointe, de la prolonger parfois sur le ventricule droit et de l’arrêter toujours au sillon auriculo-ventriculaire.

Sur 15 interventions pratiquées il a eu 7 morts jirécoces ou tardives et 8 succès. Un de ses malades a été opéré à deux reprises pour parfaire le résultat ; il a été suivi neuf ans. (La première résection avait été de la grandeur d’une pièce de 5 marks, la deuxième fois il a pratiqué une péricardectomie subtotale). Deux fois les succès ont été suivis dix ans et 1 fois

— di

sept ans. Cette magnifique statistique apporte donc plus de moitié de guérisons prolongées.

2° DE QuERvAIN et ScHUPBACH ont toujours pratiqué une péricardectomie portant sur le bord gauche et la pointe du cœur et n’atteignant jamais les oreillettes, généralement limitée à l’étendue de la paume de la main.

C’est ainsi que, en 1934, sur 4 interventions, 2 sont morts rapidement, un malade guéri est emporté vingt et un mois après de tuberculose ; le dernier, guéri depuis trois ans, mène une vie active bien qu’il garde une légère ascite. Ici l'expérience moins étendue du chirurgien et la résection limitée conduisent à des résultats médiocres.

3° WINKELBAUER et SCHUR, attaquent les adhérences, sur le bord gauche du cœur et conseillent de respecter les calcifications du péricarde.

Sur 4 péricardectomies rapportées en 1935 l’un est mort rapidement, 2 ont eu une amélioration incomplète, le dernier guéri a été suivi cinq ans.

b) CHurCHILL pousse plus loin la résection du péricarde. Il décortique les deux ventricules et parfois l'oreillette droite, résèque le péricarde diaphragmatique jusqu’à l'embouchure de la veine cave inférieure et dans un cas même, sectionne une bande fibreuse entourant ce vaisseau.

Sur 11 péricardectomies, 3 sont morts rapidement, un à la suite d’une réintervention (voir chapitre récidive) ; 6 sont guéris ; un depuis sept ans, quatre depuis deux ans, un depuis trois mois seulement.

are

Un malade a été simplement amélioré malgré une réintervention.

Nous voyons que l’opération est grave même eñtre les mains de chirurgiens ayant l’habitude de telles interventions. D’autre part les bons résultats sont non seulement d’autant plus nombreux, mais aussi d’autant plus complets que les résections sont plus importantes, aussi tous les malades de CHURCHILL gucris ont une activité normale et certains même font du sport.

c) La précocité opératoire intervient dans la qualité des résultats.

En effet les troubles circulatoires qui sont provoqués par le péricarde épaissi, qu’ils soient dus à une action mécanique par compression ou à l’envalussement scléreux du myocarde, ou encore aux troubles de la circulation coronarienne comme le feraient soupçonner certaines déformations de l’électro cardiogramme, vont s’accentuer petit à petit. Ce qui fait que si l’intervention est faite tardivement, elle n’aura que peu d’action sur les lésions définitives du muscle cardiaque. C’est ainsi que les résultats sont d’autant meilleurs que l’on est intervenu précocement. Citons à titre d'exemple le cas d’un malade de Wire, âgé de douze ans, opéré par CHURCHILL quatre mois après l’apparition des troubles.

La guérison date de deux ans. Le résultat s’est rontré excellent puisque ce sujet peut pratiquer du football et du base-ball.

Ad:

D’autre part l'intervention tardive risque d’être moins bienfaisante, parce qu’on a laissé se constituer peu a peu des lésions extra-cardiaques.

Tel est le cas d’un malade de CHurcHILL qu est resté simplement amélioré malgré deux opérations pratiquées à quinze mois d’intervalle parce qu’il présentait outre un gros cœur, une cirrhose cardiique vérifiée par biopsie lors de la deuxième intervention.

L'avenir lointain des malades guéris est très favorable. En effet, on trouve dans la littérature des survies datant de seize ans (SCHŒMAKER), de dix ans (SCHMIEDEN, 2 cas), de sept ans (SCHMIEDEN, STRECHT, KIRCHNER et WHITE). Quant aux récidives elles sont

exceptionnelles (Voir Chapitre V).

2° Le rhumatisme.

a) La plupart des auteurs s'accordent à nier l'cxistence même de la péricardite constrictive au cours de cette affection.

Wuite fournit une argumentation statistique impressionnante. Sur 1.000 rhumathisants, suivis pendant dix ans, il n’a jamais constaté cette lésion. Si la naladie de Bouillaud en est une cause conclut-it, le cas doit être tellement rare que même si le malade offre des antécédents en sa faveur il est permis d’émettre l’hypothèse d’une coïncidence.

b) Toutefois PASSLER rapporte 10 cas, où les résut tats immédiats après l'intervention ont été bons

(sous réserve de la mortalité opératoire).

TE pee

Mais le pronostic lointain a été des plus mauvais, l’asystolie est survenue dans la majorité des cas, à la suite des poussées évolutives de la maladie.

Considérant, que l'infection des amygdales était à l'origine de ces poussées, il a pratiqué chez six de ses malades, leur extirpation, ce qui lui aurait donné trois guérisons complètes.

SCHMIEDEN a observé 5 cas, parmi eux 3 sont morts; deux d’entre eux sur la table d'opération, le troisième cinq ans après par endocardite lente.

Un malade amélioré a vu survenir une rechute. Un malade âgé de cinquante-neuf ans a eu un très bon résultat.

c) Conclusions. — Le nombre des interventions est trop petit pour permettre de faire des statistiques valables, mais il est permis de dire que ces formes apparaissent comme rares. Néanmoins nous voyons que le pronostic est bien plus grave que dans la tuberculose et qu'il se rapproche de celui des formes rhumaiismales médiastino-péricardiques, pour les

mêmes raisons d'atteinte profonde du myocarde.