OBSERVATION III
M. G... âgé de dix-neuf ans, employé de bureau, atteint de symphvse péricardique d’origine tuberculeuse pro-
bable, a été opéré le 20 mars 1931 par le Docteur Soupault, qui a pratiqué une thoracectomie précordiale.
Histoire de la maladie. — 11 a fait en mars 1928 une pleurésie droite, avec épanchement séro-fibrineux qui dura deux mois, puis parut guérir, laissant pendant deux ans un état de santé à peu près normal, coupé cependant d'épisodes pseudo-grippaux et de bronchite à répétition.
C’est en janvier 1930 que l'infection latente se révéla de nouveau, sous forme d’une récidive d’épanchement pleural droit, bientôt accompagné de signes d’insuffisance cardiaque. À ce moment, le médecin traitant, aurait aux dires du malade, perçu un frottement péricardique ayant duré plusieurs jeurs, et, accompagné d’une élévation thermique à 39°; dans la suite tout sembla rentrer dans l’ordre et, en mars 1930, le malade reprit son travail.
Mais au bout d’un mois, la dyspnée apparut, devenant progressivement plus intense, en même temps qu’apparaissaient des œdèmes périphériques. Quelques semaines plus tard on note l’apparition d’une ascète.
La toux et l’expectoration associées firent soupconner l’éclosion d’une tuberculose pulmonaire, et rechercher à trois reprises, mais en vain, le bacille de Koch dans les crachats.
En raison de l’aggravation des troubles asystoliques, le malade se fit admettre à l’hôpital.
Aucun antécédent pathologique spécial, pas de rhumatisme articulaire aigü.
Hospitalisé le 29 mai 1930, à l'examen : L’œdème remonte jusqu’à la région lombaire, la dyspnée est intense, s’accompagnant d’une cyanose marquée des lèvres et des extrémités.
L’abdomen est proéminent, la circulation collatérale
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développée surtout dans la région sous-ombilicale, I existe une ascite abondante,
Le foie est volumineux, dur, non douloureux; il dépasse de quatre travers de doigt le rebord costal, il se montre lisse à la palpation. La rate est normale.
Il existe des signes en faveur d’une symphyse du péricarde : retrait systolique de la pointe; dépression pluricostale; fixité relative du choc apexien dans le cinquième espace; pas de signe de Broadbent.
À l’auscultation : tachycardie régulière à 96 et un choc vibrant de la pointe, mais sans aucune trace de lésion valvulaire.
La tension artérielle est de 14-10 avec pouls paradoxal des plus nets.
Au niveau des poumons, râles sous-crépitants aux deux bases, en outre il existe une matité de la Ease droite, mais sans signes évidents d’épanchement à ce niveau.
Les urines sont normales, leur quantité oscille autour de 1.200 grammes par vingt-quatre heures.
L'examen radioscopique pratiqué le 29 mai par le Docteur Frain montre un cœur et une aorte de dimensions sensiblement normales. Cependant lors des changements de position et des grands mouvements respiratoires la pointe du cœur se déplace à peine. A droite, le sinus costo-diaphragmatique est effacé, et tout le tiers inférieur de l’hémithorax de ce côté est occupé par une opacité diffuse à limite supérieure assez imprécise.
L’examen électrocardiographique montre : des groupes Q. R. S. d'amplitude faible en D1, un aplatissement et même une légère négativité de l’onde T; cette anomalie s’accentue d’ailleurs en D2, l’espace PR est légèrement allongé, mesurant 0,20. A partir de l'entrée du malade, l’évolution se poursuit vers une insuffisance circulatoire de plus en plus accentuée et rebelle aux traitements tonicardiaques et diurétiques habituels,
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De plus en plus lascite arrive par son importance à dominer le tableau clinique et nécessite trois paracentèses, respectivement de trois à quatre litres de liquide citrin. Aux tonicardiaques et diurétiques on adjoint de la radiothérapie (douze séances, du 21 juin au 25 juillet). Le 10 août survient un infactus pulmonaire,
On intervient le 6 octobre 1930 (Docteur R. Soupault), cinq mois après les premiers troubles cardiaques. Thoracectomie précordiale, résection sous-périostée des 3°, 4, 5° et 6° côtes, depuis le milieu du cartilage correspondant, sur une longueur de huit centimètres environ.
Une exploration superficielle montre qu’il n’existe pas de brides entre les parois et le péricarde, dont la surface extérieure n’est pas sensiblement épaissie; en outre, une ronclion à la seringue ne ramène pas de liquide. Cependant le glissement des deux feuillets parait limité, et l’expansion du cœur diminué.
Suites opératoires. — Dans la première semaine se développe un foyer de congestion pulmonaire. L’amélioration des troubles circulatoires ne s’amorce qu’à partir de la deuxième semaine.
Progressivement la diurèse s’installe, les œdèmes fondent, l’ascite disparait.
Le 18 novembre, jour de sortie de l’hôpital, le malade respire normalement et n’est pas cyanosé. Le pouls bat régulièrement à 104. Le liquide péritoneal a presque entièrement disparu; par contre le foie reste gros et dur.
La température demeure légèrement oscillante, avec des poussées vespérales à 38°. Mais l’état général est bien meilleur, et le poids a notablement augmenté. Depuis la sortie le malade a été revu à plusieurs reprises, l’amélioration n’a cessé de s’accentuer.
Le 20 mars 1931, c’est-à-dire quatre mois après l’opération, le malade est capable d’aller et venir sans fatigue. Il n’a pas d’œdème. Les urines sont normales,
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l'état général est satisfaisant. Il a engraissé et se prépare à reprendre son travail de bureau. Toutefois l'abdomen reste encore distendu par un météorisme qui ne semble pas s'accompagner d’une ascite appréciuble,
Le foie est dur non douloureux, déborde encore nettement de deux travers de doigt le rebord costal. Au niveau de la thoracectomie les côtes résequées se sont en partie reconstituées; car, au palper, la brèche thoracique est comblée par un plan résistant, cette nouvelle paroi est en retrait de deux centimètres environ par rapport au plan costal voisin.
La pointe du cœur bat dans le cinquième espace, elle parait peu mobile et son retrait systolique reste accentué.
Le rythme du cœur est régulier vers 80; le phénomène du pouls paradoxal a disparu. La tension artérielle est de 12-8. Comme par le passé on ne perçoit aucun souffle ni aucun frottement, par contre il existe un bruit de galop léger sus-apexien.
Au niveau des poumons on trouve une diminution du murmure respiratoire et de l'expansion thoracique au niveau de la base droite.
Sur les électrocardiogrammes se retrouvent le même aplatissement de T en Di, et son inversion en D2. L'espace PR est plus normal (0”,18). Les nombreuses traces recueillies avant et après l’opération n’ont Inontré aucune variation appréciable.
A l'examen radioscopique s’observe la persistance des adhérences nettes du sinus costodiaphragmatique droit, lequel est en partie comblé. Les sommets puimonaires sont normaux.
L'ombre du cœur dont les contours sont facilement délimitables, ne présentent pas de modification sensible dans sa forme ni dans ses dimensions, Sur l’orthocaidio-
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grame D’G — 125 millimètres; GG — 83 millimètres; DD’ = 55 millimètres.
L'aorte est normale. Le cœur est soulevé par de volumineuses poches à air gastrique et colique.
Pendant les mouvements inspiratoires forcés le “œur se décolle facilement du diaphragme, bien que les mouvements de latéralité semblent réduits, quand le malade se penche à droite et à gauche.
En 1932, deux ans après l’opération, l’abdomen est normal, le foie ne déborde plus le rebord costal, il n’y a plus aucune trace de cyanose; le cœur bat normalement sans souffle: la tension artérielle est de 12-7.
L’électrocardiogramme et l’orthocardiogramme sont normaux.
Les côtes régénérées forment comme une voussure solide au-devant du cœur.
A la radioscopie, légère ombre médiastinale sur le bord droit du cœur.
Le malade va et vient librement et a assuré un travail de bureau sans un seul jour d’absence pour raison de santé.
Le 3 septembre 1938, huit ans après l’opération, il a vingt-sept ans. L'aspect général est celui d’un sujet normal, qui assure toujours, régulièrement et sans fatigue son travail. La marche ne le fatigue pas, il monte facilement trois étages.
A l'examen on retrouve toujours la même voussure solide au-devant du cœur. Il n’y a pas de rétraction systolique. Les bruits du cœur sont normaux. Le foie est normal, il ne déborde pas le rebord costal.
A l'examen radioscopique, le cœur est de volume normal, ses limites sont nettes, sa mobilité est normale.
Au cours des grandes inspirations l'ombre cardiaque se détache du diaphragme. Dans les mouvements de
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latéralité, le cœur se déplace respectivement à droite et à gauche. Le parenchyme pulmonaire est normal.
Le cliché téléradiographique montre un cœur de volume normal.
Une radiokymographie pratiquée par le Docteur Fischgold s’est révélée tout à fait normale.
En résumé ïl s’agit d’un malade dans les antécédents duquel on retrouve un accident pleuro-péricardique. L'origine tuberculeuse de cette polysérite n’a pas été prouvée, mais néanmoins l’allure évolutive est en faveur de la bacillose.
Il s’agit donc d’une de ces formes de polysérite dont la curabilité est fréquente.
L'intervention a été pratiquée précocement cinq mois après ie début des troubles circulatoires. La guérison date maintenant de huit ans et elle permet à ce sujet de mener une vie normale. S'il a pris des tonicardiaques pendant un certain temps après l'opération il les a abandonnés depuis déjà quelques années. En raison des résultats satisfaisants de l’examen du cœur on ne peut faire que porter chez lui un bon pronostic pour l’avenir.
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