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Fic. 8.

Os. XV. — R.…. (Claude), 22 juin 1953.

Neuf ans après le début du traitement.

Revu neuf ans après. Le malade ne souffre pratiquement pas, mais éprouve une gêne considérable: la flexion ne se fait que dans un plan externe oblique à 45° : ankylose fibreuse en rotation externe. Adduction et abduction pratiquement normales : raccourcissement de 2 centimètres. La radiographie (fig. 8) montre une volumineuse tête fémorale englobant le col, avec une image en grelot; la forme un peu aplatie, régulièrement, conserve un interligne dans sa portion supéroexterne. |

Le B. —— TROUBLES ANATOMIQUES NOUVEAUX OBSERVÉS

Parmi nos observations publiées in extenso existent donc deux cas médiocres, un mauvais et un seul que nous estimons avoir donné les résultats espérés.

On remarque parmi les mauvais cas l'existence d’ankyloses serrées en rotation externe; contrairement à l’opinion de MÉRINE dans sa thèse, l’ostéochondrite peut donc aboutir aux mêmes résultats qu’une arthrite déformante. Dans nos observations VII et XV, le cotyle est profondément lésé, il existe des douleurs, peu considérables il est vrai, intermittentes et apparaissant après une journée pénible, mais qui n’ont jamais cessé depuis plusieurs années, influencées par les variations de climat (humidité, froid) ; enfin, on a pu voir chez le malade de l'observation VIT, au cours de l'intervention, une lésion limitée du cartilage articulaire d’origine purement ostéochondritique à cette époque, mais qui donnera par la suite son caractère au type particulier d’arthrite déformante rencontré et qui sera caractérisé par :

__ Des érosions du cartilage, du cotyle, sans production d’ostéophytes, en quoi elle diffère de l’arthrite commune;

__ Une évolution vers l’ankylose en rotation externe, qui débute par l'extrémité inféro-interne de l’interligne articulaire;

__ Il n'existe pas de coxa vara vraie; comme la montré SorREL lors d’une discussion à la Société anatomo-clinique de Paris dès 1921, avec MÉRINE, celle-ci n’est qu’une apparence, comme le prouvent d’ailleurs la superposition des fémurs sains sur les fémurs malades en positions frontale et oblique;

__ Les limitations portent d’abord sur les rotations externe, puis interne, ensuite sur l’abduction dès que l’ankylose devient patente; par contre, la flexion est longtemps conservée. Ces limitations sont lentement progressives et suivent constamment le même ordre. L. W. ELzy

avait noté déjà cette particularité, sans toutefois admettre la possibilité d’une ankylose lointaine; il affirmait, au contraire, que la limitation des mouvements disparaît si on examine le membre en flexion : selon lui, ce fait serait caractéristique de l’affection au stade lointain, mais nous l'avons en vain recherché chez nos malades:

— La boiterie existe ici constamment, légère le plus souvent malgré l'importance des lésions anatomiques et un raccourcissement minime (1 à 2 centimètres); par contre, l’amyotrophie est très variable selon qu’un plâtre a été où non posé et que l’ankylose est plus où moins serrée.

Cette arthrite particulière, évoluant sur un col resté dur, enchâtonné par une épiphyse ramollie, ne dépend pas du mode de guérison obtenu après quatre ans : en effet, nos observations VII et XV ressortissent l’une à un type angulaire, l’autre à un type champignon. Enfin, à la faveur de poussées d’arthrite véritable, on peut admettre la présence de proliférations des extrémités articulaires et péri-articulaires : il y aurait alors intrication de la forme classique d'ostéo-arthrite déformante et de sa forme ostéochondritique. Nous ne l’avons pas observée ici.

Quant au résultat médiocre obtenu chez le malade de l'observation XI, il appert de l’examen radiologique que nous sommes en présence, depuis le début du traitement, d’une association subluxation-ostéochondrite. Or, il n’a été examiné qu'un an après ses premiers troubles, à l’âge de onze ans, et il est particulièrement ardu de déterminer laquelle de ces affections a ouvert la scène. Quoi qu’il en soit, si nous avons fait ici une entorse à notre souci de ne présenter que des cas purs, c’est qu'il est assez fréquent dans la littérature de rencontrer des faits de cet ordre. FRŒHLICH l’a bien observé et DELMAS-MARSALET, dans sa ihèse bordelaise de 1909, décrivait déjà ces hanches dites saines qui se traduisent à l’adolescence par des fragmentations du noyau osseux épiphysaire; des déformations

progressives succèdent bientôt et les confusions demeurent possibles.

Par contre, comme dans l’observation de COSTANTINI ou encore la figure 3 du travail de Fred KipNER déjà ancien, données comme des déformations typiques de l’ostéochondrite juvénile de la hanche, comme dans d’autres observations du service que nous avons éliminées, il existe une subluxation secondaire à la fragmentation épiphysaire et une déformation semblable à celle rapportée ici, qui tient de ces deux affections : grosse tête carrée, à extrémité supérieure plane débordant d’un cotyle oblique, sans production ostéophytique, mais présentant une extrémité interne fondue dans la masse coxale; en outre, une ascension du grand trochanter et une rupture du cintre cervicosous-pubien.

Nous demeurons persuadé que, sans l’adjonction (ou la précession) d’une telle « insuffisance de la hanche », pour employer le terme de LANNE dans ses communications, le médiocre résultat fonctionnel aurait été évité et ce malade aurait eu la hanche à peu près libre que nous trouvons dans l'observation IX; il s’agit en effet, ici, d’une forme anatomo-clinique qui devrait disparaître, reconnue et traitée par une extension en abduction, précoce et prolongée jusqu’à l'adaptation du cotyle à sa tête en bonne place. Elle demeure fréquente.

Le bon résultat pris pour type, et revu onze ans après le début clinique, confirme l’habituelle contradiction entre les résultats anatomiques, qui demeurent relativement mauvais, et les bons résultats fonctionnels. Nous notons que cette extrémité fémorale s’est recalcifiée en prenant le type « champignon » des ostéochondrites bien traitées, qu’il s'agit ici d’un cas pur où n’est intervenue à aucun moment une subluxation ou une coxa vara secondaire et superposée; et pourtant, la rotation interne est limitée, venant confirmer le caractère de progression hiérarchique dans

les limitations que nous avons isolé précédemment dans la forme d’ostéo-arthrite sèche déformante post-ostéochondritique. Il entre donc, à un degré bien moindre, dans son cadre et nous impose dès lors d’avoir à réserver le pronostic fonctionnel pour un avenir beaucoup plus lointain, que nous n’avons pas eu encore l’occasion d'observer.