C. -— FACTEURS DE L'ARTHROSE POST-OSTÉOCHONDRITIQUE JUVÉNILE

1° Mode de guérison

A l'exception de l’observation XV, dont nous attribuons le mauvais résultat à une autre cause, il apparaît que l'arthrose survient plus volontiers chez les malades ayant obtenu une stabilisation de leurs lésions après quatre ans, dans le type dit «angulaire» par TAVERNIER. Telles n'étaient pas les conclusions de cet auteur, mais en recherchant dans la littérature d’outre-Atlantique, abondamment illustrée de radios de ce type, il nous a été donné de constater que les résultats médiocres et qui, selon nos critères, auraient plus souvent apparu mauvais, étaient tous du groupe angulaire et n'étaient d’ailleurs pas fréquents (5 %). Il faudrait confirmer notre observation par une étude faisant état de plus nombreux cas, mais il nous paraît dès maintenant que l’on peut incriminer ce mode aberrant de guérison, dû, comme nous le disions au début, à un traitement insuftisant dans sa précocité et sa durée; nombre des ostéo-arthrites tardives (observées chez les malades de plus de dix ans) pourraient donc être repoussées pour peu que le malade s’astreigne à une mobilisation fréquente et sans appui de son articulation (bicyclette à petit développement).

2° Age de la première atteinte

L'observation XV nous paraît caractéristique de cet autre facteur : malgré le bon résultat obtenu après quatre

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ans avec un type radiologique de régénération en champignon, ce malade, très précocement et longuement traité, a constitué neuf ans après une ankylose en rotation externe aboutissant à une ostéo-arthrite déformante particulière qui s’est ici rapidement constituée.

Or, ce patient était âgé de onze ans, c'était l’un des plus âgés de nos ostéochondritiques au début; ses lésions ont évolué en pleine période de croissance, malgré le décubitus qui a permis la stabilisation convenable. Mais on est autorisé à admettre qu'un tel résultat ne saurait être que précaire, dès lors que les poussées de croissance successives en pleine régénération tendraient à antéverser le col, favorisant l'apparition d’une coxa vara essentielle de l’adolescence fixant le membre en rotation externe.

Cette explication ne paraît plausible que pour ces cas d'apparition tardive et non pour tous les cas, comme le voulait FRŒHLICH, s'appuyant sur une observation d’un enfant qui boitait depuis l’âge de cinq ans et demi, six ans, chez lequel on notait deux taches dans le noyau épiphysaire; revu à onze ans, il présente une fragmentation des deux noyaux, et enfin, à dix-neuf ans, une coxa vara double typique.

Nous croyons que, dans ce cas, il y a superposition de deux affections : une ostéochondrite survenant chez un malade atteint de coxa vara, car cette dernière non signalée existait déjà presque à angle droit à onze ans.

L’inverse se produirait-il chez nos malades tardivement atteints : apparition d’une coxa vara sur l’ostéochondrite, entraînant l’ankylose progressive et ne respectant que la flexion dans un plan plus ou moins oblique par rapport à l’horizontale de la table ?

Cette forme particulière diffère en réalité de la coxa vara essentielle par le fait que nous n’avons pas ici labaissement et le glissement en bas de Ia calotte fémorale, ni l’antétorsion du col caractéristique de la coxa vara vraie.

Il reste donc que l’ostéochondrite juvénile de la hanche

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apparaissant à partir de dix ans sera susceptible plus tôt que les autres, malgré un bon traitement et un bon résultat précoce, d'évolution vers une arthrose de forme particulière simulant la coxa vara; comme cette dernière, elle aboutira rapidement à l’ankylose en rotation externe. Seule la flexion demeurera encore quelque temps peu limitée dans le plan de fixation externe de la hanche. Bien qu’'handicapant sérieusement ces malades, cette forme n’est cependant pas dramatique.

3° Les traitements appliqués

Eliminons d’emblée les traitements tardifs et ceux qui n’ont pas été prolongés jusqu’à la recalcification de lPépiphyse fémorale, et qui aboutissent au type de guérison « angulaire » dont nous avons vu déjà l’évolution inévitable vers une arthrose de pronostic relativement fâcheux, pour ne conserver que ceux appliqués aux malades des observations IX et XV. Le premier, traité par le seul repos au lit longtemps maintenu, nous donne toute satisfaction, l'arthrose étant remarquablement atténuée fonctionnellement après plus de dix ans. Le second, traité par un plâtre pelvi-jambier pendant deux ans et demi, fait une forme précoce d’arthrose post-ostéochondritique avec amyotrophie importante et ankylose en rotation externe : il nous semble que l’âge avancé de la première atteinte soit plus à incriminer que la modalité du traitement, comme nous le disions précédemment.

De sorte que nous sommes amené à croire que, dans la conjoncture actuelle de nos connaissances, les seuls procédés efficaces permettant d'éviter les mauvais résultats anatomo-cliniques éloignés demeurent ceux énoncés dans le premier chapitre, à savoir

— Un diagnostic précoce éliminant en particulier toute malformation luxante d'appréciation délicate;

— Une immobilisation prolongée, remplacée au bout

SC Tous

d’un an par le procédé ambulatoire de L. J. Levy et P. M. GIRARD.

Tel est d’ailleurs le traitement sur lequel sont d'accord la majorité des auteurs anglo-saxons, et grâce auquel ils voient, selon leurs statistiques, relativement peu de mauvais cas lointains. Il faudrait un nombre conséquent de -malades du même âge, traités exactement dans les mêmes conditions, au même moment de l’évolution de leur ostéochondrite, chaque groupe d’entre eux ayant été soumis à des thérapeutiques variables, pour affirmer que l’extension donne de meilleurs résultats que la trépanation de la tête à la gouge de Nicoza (Howorrx}) ou que le simple décubitus prolongé. Notre ambition se limitant à quelques cas, nous ne pouvons guère que fournir cette certitude que vient corroborer notre observation IX, de l'efficacité du décubitus isolé et prolongé; et cette impression que Île plâtre n’a d’autre effet sur l’évolution de la maladie de LEGG que d'aboutir à accroître l’amyotrophie (observation XV).

C’est peu, mais il nous paraît suffisant de savoir que la meilleure prophylaxie de l'affection serait celle offerte par une connaissance exacte de ses modalités étiologiques.

4° Les lésions associées

Des auteurs comme E. R. MINDELL et M. SHERMANN attribuent un mauvais pronostic aux lésions du col, aux expansions latérales et aux dépressions centrales de la tête au début de l'affection. Nous avons retrouvé ces faits dans l'observation VII en particulier, sur laquelle on est intervenu et qui a donné un mauvais résultat éloigné, et sur d’autres observations revues moins tardivement, mais qui présentaient, après quelques années, des déformations angulaires de l’extrémité fémorale. Ces lésions sont donc bien d’un mauvais pronostic et préfigurent l’ostéo-arthrite déformante des années suivantes, mais ne sont-elles pas simplement attribuables à la longue période qui s’est

écoulée entre les premiers signes et le diagnostic ? Tel est le cas dans nos observations. Là encore, c’est dans la précocité du traitement, qui évitera de telles lésions, que réside la sauvegarde de l’article vis-à-vis de l’arthrose post-ostéochondritique.

Par contre, les lésions du cotyle (observations IX, X et XIV) ne nous sont pas apparues particulièrement inquiétantes pour le pronostic éloigné, lorsqu'elles n'étaient pas accompagnées de sévères lésions du col ou de la tête. Ainsi précoces, elles peuvent être réduites par le traitement habituel et ne présentent par la suite que la formation d’une néo-butée limitant les mouvements d’abduction et de rotation interne sans séquelles fonctionnelles sérieuses.