CHAPITRE IL
Indications et modalités opératoires
Préambule.
Notre étude porte sur 340 cas de sciatiques opérées à la Clinique chirurgicale B, du Professeur A.G. WEISS.
Les interventions ont été pratiquées par le Dr D. PHILIPPIDES.
Ces 340 sciatiques ont été opérées au cours d’un laps de temps qui s'étend de l’année 1946 jusqu'à la fin de 1953.
Tous les cas où une néo-formation était à l’origine de la névralgie sciatique ont été éliminés.
Nous avons laissé de côté tous les cas trop récents, et recherché un délai de 1 an, entre l’opération et l'établissement de nos statistiques. Ce recul nous a paru nécessaire pour juger de nos résultats opératoires.
Indications opératoires.
La cure chirurgicale d’une sciatique n'est envisagée que sous certaines conditions.
Les travaux des autres neuro-chirurgiens et notre expérience personnelle nous ont appris à porter avec prudence l'indication opératoire. L'opération n’est décidée que si un certain nombre de critères en faveur d’une sciatique radiculaire par hernie discale sont rassemblés.
Ils nous sont fournis par :
1) Examen neurologique;
2) Radiographies de la colonne lombo-sacrée ;
3) Examens complémentaires dans certains cas particuliers, tels que: ponction lombaire et myélographie;
4) Epreuve du traitement médical:
Bilan neurologique.
L'examen neurologique permet, en général, d'affirmer l'existence d’une sciatique radiculaire par hernie discale, et de localiser la hauteur
de la lésion.
Il existe de nombreux signes : tous n'ont pas la même valeur.
Nous voulons énumérer ceux que nous nous attardons à rechercher :
notion de début souvent brusque des phénomènes douloureux, provoqués ou non par un effort ou un traumatisme.
— antécédents lombalgiques nets ;
—— accentuation de la douleur à la toux et à la défécation ;
— attitude antalgique ;
— hypotonie de la fesse ;
— signe de LASEGUE surtout contro-latéral ;
— abolition ou diminution nette d’un réflexe;
— parésie des extenseurs du gros orteil ou du pied ;
La localisation de l'atteinte radiculaire est basée :
pour le disque L4 L6, (racine L5) sur: irradiation de la douleur jusqu’au gros orteil réflexe achilléen respecté ou légèrement diminué ; pour le disque L5 S1 (racine S 1): irradiation jusqu’au talon, réflexe achilléen nettement diminué ou aboli.
Données radiologiques.
Les éléments diagnostics apportés par la radiologie sont très inconstants; une radiographie de la colonne lombaire centrée sur les deux derniers espaces est pourtant systématiquement faite chez chaque malade.
Dans deux cas, nous avons pu ainsi découvrir à l’origine de la névralgie sciatique un cancer vertébral et un Mal de Pott à son début. Sur les 340 radiographies pratiquées nous avons trouvé : 19 ostéo-arthrites portant électivement sur une ou sur les 3 vertèbres L4 L5 S1.
4 lombalisations de S1 4 sacralisations de L5 3 spina-bifida 2 tassements de L5 post-traumatiques 16 pincements du disque dont 9 du disque L4 L5 7 du disque L65 S1.
L'aspect radiologique typique de hernie discale est donc rare, 4,7% des radiographies pratiquées. Il n’est pas suffisant pour porter le diagnostic de hernie discale ou pour l’éliminer, mais la radiographie permet de rejeter la possibilité d’une autre atteinte pathologique de la colonne lombo-sacrée.
Examens complémentaires.
La ponction lombaire au cours de laquelle l’épreuve de Queckenstead est pratiquée, l’analyse du taux de l’albuminorachie apportant des éléments de diagnostic différentiel.
18 RSS 4 à ;
Initialement, à la suite des travaux de SICARD et FORESTIER, le diagnostic de hernie discale reposait sur la myélographie. Depuis, elle a été abandonnée par la plupart des auteurs. Effectivement, la clinique permet en général le diagnostic d'existence et de siège de la hernie discale, alors que la myélographie ne donne pas toujours une image typique. Sur 24 cas où elle a été pratiquée, 11 fois seulement nous avons ohtenu l'aspect classique de hernie discale.
Nous utilisons comme produit de contraste le lipiodol.
Nous n'avons aucune expérience de certains produits préconisés par d’autres auteurs, tels que le «pantopaque»; nous ne l'avons utilisé que 3 fois. Nous n'employons paS non plus les substances iodées spontanément résorbables, telles que l'Umbradyl qui nécessite pour leur emploi une anesthésie générale.
Or, le lipiodol est mal toléré, il provoque des arachnoïdites et peut former des huilomes. Il doit donc être évacué au cours de l’intervention, le temps opératoire s’en trouve prolongé et les risques augmentés, puisqu'il y a ouverture de la dure-mère. Enfin, il n’est pas toujours possible de le retirer complètement.
On a tenté de lui suppléer la myélographie gazeuse, l’interprétation et la technique difficiles de cette dernière en rendent l’emploi restreint. Actuellement nous n'’utilisons la myélographie que lorsque le diagnostic de sciatique par hernie discale n’est pas sûr, soit qu'il s'agisse d'une forme bi-latérale, soit d'un syndrôme de la queue de cheval.
Nous avons ainsi pratiqué 24 lipiodol :
18 pour des sciatiques bi-latérales ou réalisant le syndrôme de la queue de cheval,
6 au cours de l’année 1946, époque où la myélographie était encore pratiquée comme examen systématique dans le diagnostic des sciatiques radiculaires par hernie discale.
Epreuve du traitement médical.
Tous nos malades doivent avoir reçu un traitement médical correct, traitement rarement réalisé en dehors des cliniques spécialisées. Il comporte :
a) le repos complet au lit
b) les infiltrations para-vertébrales
c) l’électro-thérapie
d) la vitamino-thérapie il doit avoir duré trois mois au minimum, la décision opératoire n'intervenant que passé ce délai.
L'ensemble des auteurs exige aussi un tel recul. Seul YOUNG opère après une évolution de trois semaines.
Il est toutefois des cas où la symptomatologie nous oblige à dé-
roger à notre règle, telle une sciatique très douloureuse, qui ne subit aucune sédation, et telle autre qui évolue vers la forme paralysante.
En résumé, notre diagnostic de sciatique radiculaire par hernie discale repose essentiellement sur la symptomatologie clinique, et l'échec du traitement médical ; l'examen radiologique élimine les lésions de la colonne lombo-sacrée, la myélographie n'intervenant que dans les cas particuliers.
Modalités obligatoires.
Initialement, on pratiquait une laminectomie complète, et on recherchait la hernie en utilisant la voie transdurale. Depuis, sous l’impulsion de LOWE, DANDY, SPURLING, BRADFORD, la voie transdurale a été abandonnée, et la laminectomie est devenue plus économique.
Le malade est placé sur la table en décubitus ventral.
On pratique une infiltration locale de novocaïne avec adrénaline, un quart d'heure environ avant l’incision,
L'’anesthésie locale est complétée, au début de l'intervention, par une injection de nesdonal.
La position du malade au cours de l'intervention n'est pas la même que celle adoptée par tous les auteurs.
Certains neuro-chirurgiens, tel YOUNG, préfèrent la position latérale. Elle donnerait une vision plus large, faciliterait l’hémostase,
éviterait les chocs opératoires en supprimant la compression du plexus solaire.
Personnellement, nous sommes entièrement satisfaits de la position ventrale, la lordose lombaire pouvant être facilement effacée,
soit par la manoeuvre de la table, soit en plaçant un billot sous le malade.
La vision nous paraît suffisante. Quant à l’hémostase, si elle est difficile, nous utilisons un petit artifice : le malade est basculé, tête
en haut; le sac dural se gonfle sous la pression du liquide céphalorachidien, et l’hémostase se complète.
L'opération elle-même est une hémi-laminectomie.
Après décollement uni-latéral de la musculature de la masse sacrolombaire, la lame L5 est enlevée, et par voie extra-durale, la racine mise à nu. Nous révisons la racine supposée en cause, et ce n’est que lorsque cette révision est négative, que nous élargissons notre hémilaminectomie, pour réviser, selon le cas, la racine supérieure ou inférieure. Le disque malade est enlevé en grande partie, et nous y associons un curage de l’espace inter-vertébral. l
La laminectomie complète est réservée aux hernies discales mé. dianes, ou lorsqu'on peut la supposer bi-latérale,
Nous avons ainsi pratiqué 320 hémi-laminectomies, et 20 laminectomies complètes.
Notre opération réduit au minimum les dégâts osseux, bien qu’elle comporte au moins l’ablation d’une lame d’un côté.
Nous donnons notre préférence à l'hémi-laminectomie, car la voie interlamellaire avec excision du ligament jaune nous ferait peutêtre passer à côté des hernies très latérales,
De même, nous évitons de toucher au massif articulaire, mais nous n'hésitons pas à nous donner du jour latéralement si la recherche de la herme discale l'exige.
On reproche notamment à la laminectomie, même isolée d’une lame, ainsi qu’à l’ablation d’une apophyse articulaire d’entraîner d’importantes perturbations dans la statique vertébrale; nous ne le pensons pas, en dehors de quelques cas particuliers.
Au cas où une mvélographie a été faite, l'intervention comprend mn temps intra-dural qui permet l'évacuation du lipiodol;: celle-ci est facilement faite par une petite ouverture de la dure-mère, si la myélographie a été pratiquée peu de temps avant l'acte opératoire. Il en est tout autrement si un long délai les sépare. Les phénomènes d’arachnoïte réactionnelle au lipiodol créent des cloisonnements qui rendent son évacuation difficile.
Dans 2 cas qui correspondent à cette dernière catégorie, des radioorsnhiss post-opératoirs ont montré encore des traces assez importantes du produit de contraste. Cette constatation n’est évidemment pas satisfaisante, car une arachnoïdité importante et génératrice de troubles. peut évoluer pour son propre compte. Nous devons signaler à notre décharge, qu'il s’agit de 2 myélographies faites hors de notre service.
Suites et complications opératoires.
Les suites opératoires sont en général simples.
Le malade reste alité 12 jours pour les hémi-laminectomies, et 15 jours pour les laminectomies complètes; il est soumis systématiquement aux antibiotiques pendant 4 jours.
Au cours des premières 24 heures, on note souvent de petits troubles rétentionnels qui cèdent spontanément après 1 ou 2 sondages.
En général, les phénomènes douloureux initiaux ont disparu, mais par contre, en plus de la douleur au niveau de la plaie, le malade se plaint de paresthésie au niveau de la jambe atteinte.
Nous n'avons eu aucun décès à déplorer, alors que certains auteurs rapportent 1 à 2% de mort post-opératoire.
WERTHEIMER, dans la thèse de LALEVEE aboutit à un pourcentage de 1,6% de décès post-opératoires, soit 7 décès pour 435 opé-
rations. Il est à noter que trois seulement sont morts du fait de la nature de l’intervention:
2 infections de la moelle et une des méninges,
les 5 autres décès dus à des affections communes à tout acte chirurgical (syncope anesthésique, broncho-pneumonie).
Utilisant le nesdonal, nous n'avons eu aucun décès ou ennui sérieux du fait de l’anesthésie.
4 cas ont été compliqués. Nous avons eu:
1) une hémorragie importante per-opératoire par déchirure d'une veine du plexus épidural très développé, et qui a nécessité une transfusion per-opératoire.
2) une infection de la plaie.
3) une réaction méningée:
4) une phlébite vers le 10e jour.
Ces 4 cas ont très bien réagi à la thérapeutique et ont évolué vers une guérison complète.
Constatations opératoires.
Au cours de nos 340 opérations, nous avons pratiqué l’ablation de 280 disques:
212 hernies discales, dont 61 libres réalisant une véritable luxation pathologique du disque, 68 protrusions du disque avec une racine tendue sur la procidence.
Dans 60 cas: le disque ne nous a pas paru jouer un rôle dans la souffrance radiculaire.
Certains auteurs, tels que YOUNG et WERTHEIMER signalent dans leurs statistiques, en plus des hernies discales, une forme particulière, qu'ils appellent «disque malade».
YOUNG rapporte 82 lésions discales sans hernie.
WERTHEIMER 18 disques malades.
Malheureusement ces constatations sont livrées sans commentai-
res et il est difficile de se faire une idée exacte de la pensée de leurs auteurs.
Dans nos compte-rendus opératoires, nous n'avons jamais mentionné de disques malades isolés, Par contre, toutes les hernies discales où protrusions s'étaient produites sur des disques dégénérés.
À 5 D: ob. ni I nous à paru intéressant de dresser un tableau de ces constalations opératoires.
Les 280 lésions discales correspondent à 82,4% de nos opérations.
212 hernies discales:
61 complètement libres 1 du disque L3 L4 27 du disque L4 L5 33 du disque L5 SI 151 hernies discales nettes: 49 du disque L4 L5 98 du disque L4 L5 1 double L4 L5; L5 SI 3 bi-latérales droite et gauche L5 S1 68 protrusions du disque:
24 du disque L4 L5 41 du disque L5 SI 2 doubles L4 L5; L5 Si 1 bi-latérale L5 S1 droite et gauche
Notre pourcentage de 82,4% de lésions discales qui est établi sur toutes les hémi-laminectomies pratiquées depuis 1945, est relativement faussé par le fait qu’au cours des premières opérations, la hernie discale était rarement trouvée.
En effet, nous avons établi 2 statistiques:
la première en fonction des résultats opératoires des malades opérés en 1945. Dans 23% seulement des cas, une hernie discale était trouvée.
la deuxième en fonction des malades opérés en 1953: Dans 93% des cas une hernie discale a pu être enlevée.
Notre pourcentage de 82,4% de lésions discales s'accorde avec la majorité des statistiques des différents auteurs:
BONOLA, sur 287 cas, obtient un pourcentage de 77,4% de hernies discales.
GUILLAUME et JANNY donnent 93% de lésions discales. Il est vrai qu'ils comptent aussi les compressions radiculaires par malformation osseuse.
MASSEBOEUF arrive à 94% de hernies discales.
SICARD, dans la thèse de JOUVE trouve 60% de lésions discales.
PETIT-DUTAILLIS rapportait en 1947, 75%, ALAJOUANINE et THUREL 83%.
Parmi les auteurs étrangers (cités par LIEVRE) KING 91%, NORMANN DOTT 95%, FALCONER 100%.
En principe, quand la lésion discale est évidente, notre acte opératoire se borne à l’ablation du disque, Toutefois, dans 2 cas, nous y avons associé une radicotomie, et cela en raison de l'aspect oedématié de la racine.
Dans le premier cas, une prostrusion du disque L4 L5 à été complété par une radicotomie du même côté de la racine L&.
Dans l’autre cas, c’est une hernie discale L5 S1 qui s'est accompagnée d’une radicotomie SI.
Malgré le soin que nous apportons dans notre diagnostic clinique de hernie discale et dans notre exploration chirurgicale, nous n'avons pas pu mettre en évidence la lésion discale dans 60 cas, soit 17,6%, mais notre exploration n’a été totalement négative que dans 47 cas, c’est-à-dire que les disques ne présentaient aucune lésion, aucune malformation osseuse ne comprimait les racines, le plexus veineux épidural avait une taille et un développement normaux:
Cette distinction que nous faisons dans les explorations sans hernies discales, ne doit pas être interprêtée comme une preuve que nous attribuons un rôle aux malformations veineuses. Nous tenons à rapporter fidèlement ce que nous avons vu lors de nos opérations.
Effectivement. dans 11 cas nous avons trouvé un plexus veineux très riche, anormalement developpé. Nous avons coutume de le coaguler.
T1 reste à établir la certitude de la liaison entre la souffrance radiculaire et les troubles vasculaires locaux.
GLOOR, WORINGER. SCHNEIDER et BROGLY ont publié une étude sur la pathogénie et le rôle de ces plexus veineux, mais leur rapport direct avec la symptomatologie de sciatique radiculaire par hernie discale n’est pas absolue, surtout que, en dehors de ces 11 cas où nous avons trouvé un plexus veineux isolé, lors de 28 interventions, une lésion discale était associée à la malformation vasculaire.
Quelle était la première lésion en cause et le retentissement de l'une sur l’autre? Il est imnossible de le dire, et le problème reste entier. Nous croyons que les malformations vasculaires ne jouent un rôle dans la souffrance radiculaire que lorsqu'elles se présentent sous forme de varices péri-radiculaires.
Dans 2 cas. la racine était écrasée par un processus arthrosique; elle à pu être libérée avec succès. Aurions-nous dû, comme l'ont fait GUILLAUME et JANY dans leur dernière statistique ranger ces cas dans la série des hernies discales? Nous ne le croyons pas, bien que cette catégorie de sciatique soit justiciable d’un traitement chirurgical; elle évolue en dehors du cadre strict de la sciatique discale.
Au cours des 47 interventions négatives, nous avons pratiqué 30 radicotomies, plus particulièrement pendant les années 1946-1947.
5 fois des 3 racines L4, L5, SI
1 fois des 2 racines L4, L5 16 fois des 2 racines L5, S1
1 fois des 2 racines L5, S1 droite et gauche
& fois d’une seule racine, dont 4 de L5 / 4 de S1
Nous avons étudié de près les dossiers de ces 30 malades qui ont subi des radicotomies au cours des années 1946-1947. Avec l’évolution de notre notion clinique de la sciatique discale, nous devons reconnaître que nous n'accepterions plus aujourd’hui, dans une proportion de 50% au moins, l’idée d’une intervention.
En résumé, nous avons pratiqué 340 interventions qui nous ont permis de traiter 280 disques malades, soit 82,4% de nos cas.
Dans les 60 cas restant, aucune lésion discale n’a pu être mise en évidence,
2 fois il s'agissait d'une compression osseuse,
11 fois nous avons trouvé un gros plexus veineux,
sur 47 cas restant, où l’exploration a été complètement négative, nous avons pratiqué 30 radicotomies.
Nous n'avons pas encore mentionné d'opération qui se soit accompagnée d'une greffe. Effectivement; nous n’en avons jamais pratiqué, en dehors de 2 cas dont nous rapportons les observations.
Obs. 58 - G... Jules - sciatique bi-latérale après effort, nette prédominance de la lombalgie, révision négative, greffe, guérison.
Obs. 271 - L... Joseph - sciatique droite post-traumatique, forte arthrose lombaire, révision négative, les racines écrasées par le processus arthrosique sont dégagées, radicotomie L5 SI, creffe, échec.
Dans le premier cas, la nette prédominance des lombalgies apparues après un effort paraissait être due à des modifications de la statique de la colonne lombaire. Ces lombalgies n’avaient aucune raison de rétrocéder la révision étant négative, d’où greffe.
Dans le deuxième cas, la forte arthrose lombaire ne pouvait s'’améliorer que par immobilisatoin, d’où greffe.
La notion de greffe n’a été introduite qu’à la suite de statistiques de résultats éloignés de sciatiques opérées. La fréquence des lombalgies résiduelles avait inquiété à juste titre d’ailleurs, les opérateurs, et on a proposé, soit d’emblée, soit dans un deuxième temps, de pratiquer l'immobilisation de la colonne lombo-sacrée par une greffe. Si la greffe pratiquée dans un deuxième temps pour lutter contre une lombalgie résiduelle nous paraît raisonnable, nous sommes d’accord avec PETIT- DUTAILLIS, GUILLAUME et JANY pour rejeter la greffe primitive.
Notre opération est donc une hémi-laminectomie; aussi économique que possible. Nous veillons toutefois à avoir un jour suffisant sur le disque intervertébral.
S'il y a une hernie discale, nous l’enlevons en complétant son ablation par un curage de l’espace intervertébral.
En cas d’exploration négative, nous ne pratiquons plus de radicotomie, sauf lorsque la racine a un aspect enflammé.
Les plexus épiduraux anormalement développés sont coagulés.
Les racines sont libérées si elles sont écrasées par un processus arthrosique.
Nous ne greffons jamais, en dehors de cas très particuliers.
