CHAPITRE I
Rappel anatomique
Généralités. — Le disque intervertébral est formé de deux parties : l’une centrale, gélatineuse : le nucleus pulposus, l’autre périphérique : véritable anneau fibreux.
Il est renforcé en avant par le ligament vertébral commun antérieur, en arrière, par le ligament vertébral commun postérieur, qui ne forme qu'une solide bande médiane.
Cette disposition anatomique explique la fréquence des hernies discales latérales.
L'innervation discale n’est pas admise par tous les auteurs. Le nerf sinu-vertébral forme de larges plexus au niveau des ligaments, mais ne semble pas émettre de branches directes à destination au disque.
Sa vascularisation décroît, comme l’a montré SCHMORL, avec la croissance, si bien qu’à l’âge adulte, il n’est plus nourri que par imbibition ait
Variétés et mécanisme de la formation de la hernie discale. — La lésion discale se traduit cliniquement le plus souvent au niveau des deux derniers disques L4, L5, L5 S 1, ce qui correspond aux points les plus exposés des articulations des corps vertébraux.
Elle peut être : latérale, forme la plus fréquente, conséquence de la disposition anatomique irritant la racine ;
médiane, comprimant le cul-de-sac dural.
Citons une variété rare : la hernie discale intra-spongieuse.
À l'intervention elle peut se présenter sous trois formes :
a) hernie discale libre : le ligament vertébral commun postérieur a été rompu, et la hernie discale est directement en contact avec le sac dural ou la racine.
b) hernie discale nette : le surtout fibreux postérieur est intact, mais tendu par la saillie discale.
c)protrusion du disque : la face postérieure de l’espace intervertébral n’est pas plane, mais légèrement bombé sous la pression du disque.
Un traumatisme ou un effort est fréquemment invoqué comme début d’une sciatique radiculaire. (On admet généralement cette étiologie-
GLORIEUX a donné une explication complète de ce mode de formation par la mise en jeu de la flexion-extension contrariée du rachis.
Si de nombreux travailleurs de force et de traumatisés présentent des hernies discales, ce n’est pas une règle absolue. Un autre facteur intervient. Les modifications de structure du disque, il y a dégénérescence de la substance fondamentale discale.
FONTAINE, DANY, RIVEAUX, ont insisté sur cette dégénérescence qui précèderait la hernie discale. Nous-mêmes avons fait examiner 54 des disques enlevés. Le résultat de l'examen histologique est presque toujours identique, confirmant la dégénérescence discale,
Voici la copie d’un de ces résultats : (Professeur GERY)
«Dégénérescence muqueuse étendue par foyer généralement confluent de la substance fondamentale fibro-élastique du disque intervertébral.»
Au point de vue médico-légal, cette notion a une grande importance : le traumatisme ou l’effort ne deviennent plus que facteur aggravant d’une lésion pré-existante.
Le conflit disco-radiculaire.
La racine traverse à sa sortie du sac dural, un étroit défilé formé
par :
en avant : le disque et la face postérieure des corps vertébraux, en arrière : le ligament jaune et la lame,
latéralement : les apophyses articulaires.
Les deux espaces L4, L5 et L5 S1 sont les plus étroits de tous les autres défilés. On comprend donc que la moindre protrusion irrite ou écrase la racine.
Lésions isolées ou concomitentes à une hernie discale.
En dehors des hernies discales on trouve souvent des modifications de l'aspect normal de la racine. Celle-ci se présente parfois comme oedématiée enflammée, adhérente à la face postérieure de l’espace.
Cet état particulier de la racine se rencontre soit associé à une hernie discale : il semble alors que l’irritation provoquée par la lésion du disque en soit la cause ; soit isolé, ce qui suffit à expliquer la souffrance radiculaire et à donner une étiologie aux sciatiques sans hernies discales.
On note aussi des modifications de la vaso-motricité veineuse lo-
cale. Les veines des plexus épiduraux sont dilatées, formant parfois de véritables paquets variqueux.
Leur valeur pathogénique est mal déterminée.
