RÉSULTATS DE CES INTERVENTIONS

L'étude des résultats éloignés tient compte des éléments suivants :

1° Mortalité opératoire.

2° Efficacité de l’intervention sur les éléments du syndrome clinique.

3 Durée de la survie.

Examinons-les tour-à-tour :

1° Moralité opératoire :

Quénu en 1909, citait les chiffres de 45 à 50 % de mortalité opératoire.

Des observations publiées, il ressort que ce chiffre atteint pour nous 34 %. Chiffre énorme, sans doute, mais parfaitement explicable.

En effet, l’étude des diverses observations nous montre que :

notre malade est âgé, par conséquent a des réserves

vitales diminuées.

que c’est un insuffisant hépatique, du fait de son

ictère chronique ; par suite, sujet plus que tout autre au collapsus.

c’est un cancéreux, de surcroit, cause supplémentai-

re d’affaiblissement.

2° Efficacité de l'intervention sur les éléments du syndrome clinique :

La clinique des cancers bilio-pancréatiques est dominée par les signes suivants :

le prurit ; l’ictère ; l’affaiblissement de l’état général.

Que deviennent-ils après l’opération ?

a) Le prurit :

Chez tous les malades présentés, il était féroce, au point d’être le signe dominant de leurs souffrances.

Quelques jours, quelques heures même après l’intervention nous le voyons disparaître complétement chez tous nos opérés.

b) l’ictère :

Signe objectif capital de l’affection, chez tous nos malades, sans exception, nous le voyons s’éclaircir dans les jours qui suivent l’intervention, pour disparaîitre presque complètement peu à peu .

Il peut reparaître, ainsi d’ailleurs que les autres signes de la maladie, mais il s’agit alors d’angiocholite ascendante par obturation de la bouche anastomotique, ce qui illustre bien les paroles de MALLET-GUY.

c) l’état général :

Sa reprise rapide dans les suites opératoires est pour le chirurgien le meilleur garant de l’opportunité de son action, et nous voyons que nos malades, dans l’ensem-

fé): ere.

ble, ont profité largement de l’anastomose bilio-digestive ; toutes nos observations enregistrent en effet :

la reprise de l’appétit ;

l’augmentation de poids ;

le retour des forces.

En résumé :

L'efficacité de l’intervention sur le syndrome clinique est le côté le plus encourageant d’une question aussi affligeante. Citons Quénu : « Il y a autre chose que la question de survie, il y a la question de vivre les derniers jours avec le minimum de souffrances physiques et morales». Cet argument de «détente bienfaisante » est important, en effet, dans les cas où l’anastomose bilio-digestive est la seule intervention réalisable.

3° Durée de la survie

L'intervention de dérivation pratiquée est seulement palliative ; elle laisse en place le cancer causal et le développement de ce dernier va tuer nos malades en quelques mois.

D’après nos observations, la survie moyenne est de cinq mois et demi à six mois : Ce sont les chiffres communément admis par tous. Notons qu’une de nos malades vit toujours deux ans après le début de son affection : preuve de l’existence de néoplasies bilio-pancréatiques à évolution relativement lente dont nous parlions dans le premier chapitre de notre thèse.

(Fait intéressant, à noter, car il peut modifier notre comportement dans les indications opératoires en donnant le temps de rectifier utilement une intervention déjà faite : c’est d’ailleurs ce qu’on a tenté dans le cas présent).

INDICATIONS ACTUELLES DES ANASTOMOSES BILIO-DIGESTIVES DANS LES CANCERS BILIO-PANCRÉATIQUES L’anastomose bilio - digestive systématique dans les cancers bilio-pancréatiques, est une solution de facilité,

Elle ne doit plus, à l'heure actuelle, être pratiquée dans tous les cas.

Il faut en effet distinguer :

1° Les cancers de diagnostic ceriain et certainement inextirpables

L’indication de l’anastomose bilio-digestive, la plus simple, ne se discute pas .

2° Les tuméfactions suspectes de la tête pancréa-

tique avec ictère pour laquelle le diagnostic peut hé-

siter avec celui de pancréatite chronique. ;

En l’absence d’un test histologique, qu’on ne pourrait guère demander qu’à une biopsie suivie d’examen extemporané, l’anastomose en cas de cancer qui serait peut-être extirpable, est une solution dangereuse par l'amélioration trompeuse et momentanée qu’elle apporte et aussi par les adhérences qu’elle ne manquerait pas de former.

Dans ce cas, la cholécystostomie parait une solution plus rationnelle : elle permet des cholangéiographies successives dans les semaines qui suivent l’intervention et elle permet de déduire, des transformations de liniage cholédocienne, la nature exacte de la lésion :

s’il s’agit d’un cancer, elle laisse toute possibilité de

manœuvrer si l’on décide une tentative d’exérèse duodéno-pancréatique.

si au contraire, le cholédoque redevient perméable,

c’est qu'il s’agit seulement d’une pancréatite chronique.

Dans ce cas, si la fistule biliaire ne se ferme pas spontanément, l'indication d’un anastomose bilio-digestive secondaire devient légitime.

3° Les cancers de diagnostic certains et paraissant

extirpables.

Les possibilités réelles de l’extirpation duodéno-pan-

créatique sont difficiles à juger :

Mais tout néoplasme céphalique du pancréas, mobile sur le plan profond, doit être présumé extirpable et l’anastomose bilio-digestive est ici contre-indiquée.

Er 0e

Au contraire, la cholécystostomie permet de « déjaunir » le malade pendant les quelques semaines qui précéderont la tentative d’exérèse.

Si celle-ci est possible, le rétablissement de la continuité bilio-digestive sera faite par implantation du cholédoque dilaté ou du fond de la vésicule dans une anse jéjunale longue. L’anastomose n’est alors qu’un temps, de l'intervention, elle n’est pas l’essentiel.

Si l’exérèse s’avère impos#ble (adhérence serrée à la veine porte, comme dans l’observation n° 6) l’anastomose bilio-digestive sera pratiquée facilement entre le fond de la vésicule libérée de la paroi, d’une part, l’estomac ou le duodénum d’autre part.

Conclusions

Au moment où est posée la question de l’exérèse chirurgicale des cancers biliaires inférieurs et pancréatiques, nous avons voulu, par l’étude de six observations suivies, étudier le pronostic et les indications actuelles de la chirurgie palliative dans ces néoplasmes.

Sans apporter de notions nouvelles, notre thèse vient seulement confirmer :

1° Que les anastomoses bilio-digestives pour carcer comportent une mortalité élevée : 34 %.

2° Que l’efficacité de l’anastomose est considérable sur les principaux éléments du syndrome clinique.

3° Que la survie moyenne est de six mois environ ; mais qu’il existe (obs. VI) des cancers biliaires à évolution relativement lente.

Ces diverses constatations sont bien faites pour encourager dans la voie de la chirurgie d’exérèse.

LE PRÉSIDENT, DUCUING Vu : LE DOYEN, LEFEBVRE.

Vu et permis d'imprimer :

Toulouse, le 2 Juin 1949.