TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Nombreux sont les procédés opératoires pour l’ablation de l’épididyme tuberculeux. Nous ne ferons que citer les différents modes d'opération employés.

Le procédé de Bardenhauer (1880) est le premier en date.

Le procédé de Villeneuve de Marseille (1889) est exposé dans la thèse de Platon (Montpellier, 1898). Depuis 1891, Villeneuve y ajoute systématiquement la vésiculectomie.

Le procédé de Duplay est mis en pratique depuis 1890. C'est une méthode d’extirpation des foyers au bistouri, suivie de réunion.

Le procédé de Humbert (1891) ne la particularité suivante : après avoir isolé le corps de l’épididyme et établi une véritable anse épididymaire, l'organe ne tenant plus au testicule que par sa tête et sa queue, celles-ci sont désinsérées au thermocautère. Si la tunique paraît atteinte : ràâclage à la curette et thermo-cautérisation. ,

Le procédé de Lejars est l'épididymectomie partielle, avec ou sans résecuon du canal déférent. Si l'épididyme est envahi en entier, il pratique l’épididymectomie totale, avec ou sans déférentectomie.

M. Lejars estime que les lésions débutent par l’épididyme. Il faut donc des interventions aussi économiques

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que possible sur -le canal déférent, Il recommande instamment de ménager les vaisseaux du cordon.

Le procédé de M. Lequeu est décrit dans la thèse d'Audebal. Les trois points principaux de cette méthode sont :

1°) Incision unique médiane postérieure ;

2°) Ablation de l’épididyme tout entier ;

3°) Ablation systématique du feuillet pariétal de la vaginale.

Le procédé de M. Delbet, indiqué par lui à la Société de chirurgie (31 mars 1891) a comme caractéristique de faire une incision antérieure pour ouvrir la vaginale et sortir le testicule qu’on peut examiner soigneusement. Ablation de l’épididyme quand les lésions sont limitées

à cet organe. Si on a des doutes sur le testicule, ne pas hésiter à le fendre.

Les 14 malades dont nous relatons les observations dans ce travail ayant été opérés par M. Hartmann suivant une méthode qu'il considère comme le procédé de choix, nous décrirons ce dernier en entier.

C'est depuis 1901 seulement que M. Hartmann a modifié son mode opératoire.

Il avait d’abord traité la tuberculose épididymaire par les curettages d’abcès, mais, la guérison étant longue à se produire, il avait pensé qu'il valait mieux réséquer l'épididyme. Alors, continuant à opérer suivant un manuel se rapprochant du curettage, 1l faisait des incisions en côtes de melon comprenant la partie abcédée et la

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peau correspondante. Mais il était difficile, au cours de l'opération, de s'orienter. On ne savait pas au juste où, étaient les vaisseaux, on ne savait pas ce que l’on faisait : l'opération était en somme un peu aveugle.

Aussi, depuis la fin de 4901, M. Hartmann a-t-il modifié son manuel opératoire, et, au lieu d’inciser directement au niveau des noyaux tuberculeux, a-t-il fait l’incision plus en avant de manière à ouvrir d’abord la tunique vaginale et à commencer l'opération par une exploration directe du testicule et de l’épididyme.

. Nous empruntons au Traité de Médecine opératoire de MM. Berger et Hartmann la description de l'opération.

Procédé de choix. — La peau est incisée en avant du scrotum, l'incision se recourbant en dehors, puis en arrière pour se dédoubler et circonscrire s’il y a lieu des orifices fistuleux ou des abcès adhérant au scrotum. Immédiatement ensuite la vaginale est ouverte. C’est le seul moyen de se rendre compte de l’état des lésions, c’est celui qui permet le mieux de voir le testicule et de l’'épargner au cours de la dissection de l’épididyme.

Rien n’est plus facile que de séparer la partie moyenne de l'épididyme ; il existe à son niveau, en dehors, un cul-de-sac de la vaginale qui le sépare du testicule (fig. 1). S1 ce cul-de-sac est oblitéré par des adhérences, quelques coups donnés avec la pointe du bistouri les sectionnent : le plus souvent même le bistouri est inutile et un instrument mousse suffit pour décoller le corps de l'épididyme.

On voit alors nettement les limites de l'épididyme et il suffit de traîner le bistouri dans la prolongation du culde-sac vaginal sous-épididymaire pour sectionner les

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| tractus fibreux qui réunissent la queue de l'épididyme au D testicule. |

Ee- Cette section doit être faite à petits coups, de manière

FiG. 4. — Coupe d’un testicule avec sés enveloppes (en partie d'après Draver). On voit sur cette coupe, le cul-de-sac séreux sous-épididymaire, les rapports de l’épididyme et des vaisseaux, etc. [H. HaARTMANN, Organes génito-uri-

naires de l’homme)

qu'on puisse s'arrêter dès que l’on a coupé toutes les adhérences qui réunissent la queue de l’épididyme au testicule et qu'on n'intéresse que peu ou pas les vaisseaux.

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qui se trouvent du côté interne (On peut, si l'on veut: commencer la libération par la tête de l’épididyme) (fig. 2).

Dès que la queue de l’épididyme est hbérée, on peut la relever, et, continuant la dissection, séparer le corps

des vaisseaux et nerfs qui croisent presque perpendiculairement sa face interne pour aborder le testicule. On

Fi. 2. — Épididymectomie (La vaginale ayant été largement ouverte, le chirurgien détache avec le bistouri l’épididyme et ménage les vaisseaux situés en arrière et en.dedans) (H. HARTMANN, Organes génilo-urinatür'es de l'homme)

arrive ainsi au niveau de la tête de l’épididyme, redoublant de prudence dans la dissection pour éviter les vaisseaux qui sont nombreux au niveau de son bord interne. Si le testicule, au niveau du hile, ne semble pas absolumentsain, on peut, comme le conseillent Lejars et Poncet inciser longitudinalement l’albuginée, et, si cela est nécessaire, faire une excision cunéiforme de la substance tes-

ticulaire après cette orchidotomie exploratrice (1). De fines pinces de Kocher ont été placées sur les points saignants au cours de l'épididymectomie. Celle-ci terminée, avec une aiguille courte et un fin catgut, nous faisons, avec une suture en surget, la réunion des bords de l’albuginée, réalisant en même temps l'hémostase des parties. Ramenant les fragments de vaginale conservés, nous nous en servons pour constituer une gaîne au cordon.

Il est évident que dans les cas où les’lésions sont limitées, on peut se contenter de pratiquer une épididymectomie partielle, suivant le conseil donné par Duplay (2).

Un petit drain est placé etla peau réunie comme après une castration ».

Dans certains cas seulement, lorsque par suite du développement d’un abcès, l'épididyme adhère à la peau, lorsque celle-ci est rouge et envahie, 4 fortiori lorsqu'il existe un trajet fistuleux, M. Hartmann agit autrement : l'incision, qui en avant ouvre la tunique vaginale, est continuée en bas et en arrière et se dédouble à ce niveau pour encercler les portions de peau envahies et permettre l’excision en bloc de l’épididyme.

(1) Lesars, Leçons de chirurgie, Paris, 1895, p. 412; — Cassin, Des opéralions économiques sur le testicule tuberculeux. Th. Lyon, 1897-1898, ‘n° 11. (2) Durcay, Congrès inlernalional des Sciences médicales, Moscou, 1896.

Nous nous proposons, pour nous permettre de porter un jugement sur la valeur thérapeutique de l’épididymectomie, de mettre en lumière les résultats que nous avons trouvés. | |

Tout d’abord, nous basant sur les cas cités plus loin, nous pouvons dire que l’épididymectomie envisagée au point de vue des accidents opératoires et post-opératoires est d’une bénignité absolue.

Les hémorrhagies ont toujours été évitées. Grâce au temps de l'opération qui consiste à ouvrir d’abord la tunique vaginale et qui permet ainsi à l'opérateur de voir clair partout où passe son bistouri, le paquet vasculonerveux a toujours été respecté.

De plus, on n'a eu à déplorer aucune complication suivie de mort.

Dans quelques cas, nous avons pu remarquer que l'intervention avait été particulièrement salutaire pour l’état général du malade. Chez plusieurs opérés, la température, assez élevée avant l’opération, s’est abaissée presque subitement quelques jours apres it

Dans l'observation IT. nous trouvons les 23, 24 et 25 novembre une température de 385. Le 28, c’est-àdire deux jours après l’épididymectomie, elle revient à la normale et s’y maintient,

F-8es

Dans l'observation V, avant le 23 Janvier, jour de l'opération, le thermomètre marquait 3808. Le 25 Ja chute de la température se produit, et elle reste aux environs de 37%5.

Le malade de l'observation VIII avait une température de 38° 5. Le 18 mars, trois jours après l’opéralion, elle baisse pour osciller ensuite entre 37°2 et 37°7.

Chez ces malades, tous trois étant atteints d’épididymite suppurée, la fièvre était une conséquence de la suppuration.

Il est bon d'ajouter que, chez les opérés qui avant l'intervention n’avaient pas présenté d’ascension de température, on n’a observé, en aucun moment après l'opération, d'accidents fébriles.

Comme autre résultat saüsfaisant à la suite de l’ablation de l’épididyme touché par la tuberculose, nous avons pu constater chez tous nos malades une disparition ccmplète des douleurs spontanées dont ils se plaignaient et pour lesquelles la plupart d’entre eux s'étaient décidés à entrer à l'hôpital ou à appeler un chirurgien. A peine ont-ils accusé après l'opération une légère sensibilité à la pression au niveau de la plaie.

Quant à la plaie elle-même, à part quelques exceptions, sa réunion par première intention a été la règle. Sur les 14 malades opérés par M. Hartmann, trois seulement (obs. IX-XT et XIII) ont quitté l'hôpital avec une petite fistule. Il faut dire que, étant atteints de tuberculose suppurée fistuleuse, leurs tissus se trouvaient dans de mauvaises conditions de vitalité. Malgré cela si nous ajoutons que 11 de nos malades étaient porteurs d’abcès consécutifs à une lésion épididymaire, on trouvera excel-

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