Complications de suppuration localisées

Elles se présentent sous plusieurs aspects anatomocliniques, les uns correspondant à des péritonites enkystées suppurées, les autres à de véritables suppurations métastatiques.

a) PÉRITONITES ENKYSTÉES SUPPURÉES. — Leur localisation la plus classique est l’abcès résiduel pelvien. Plusieurs fois nos malades ont présenté un empâtement inflammatoire du Douglas. Dans l’obs. 78, il a fallu inciser par voie rectale la collection, ce qui amena la guérison. Au contraire, dans l’observation 42, la mort survint malgré cette incision. Dans l’observ. 83, il se produit un abcès du Douglas qui s’évacue spontanément par le rectum et guérit aussi.

Il est intéressant de signaler que les deux premiers cas d’abcès du Douglas eurent lieu chez des malades qui n’avaient pas eu de drain sus-pubien, au contraire, dans la dernière observation, il y avait eu un drain sus-pubien. De cette proportion il nous semble que l’on peut conclure à l’efficacité du drainage sus-pubien comme traitement préventif des suppurations du cul de sac de Douglas, puisque sur trois cas d’abcès du Douglas, deux (66,6 %) n’avaient pas été drainés.

Trois fois, nous avons observé des collections suppurées enkystées dans la fosse iliaque droite. II s’agit là en somme d’une péritonite enkystée, résiduelle, comparable aux collections pelviennes post-appendiculaires, mais dont la caractéristique est le siège un peu spécial. Nous n’avons pas retrouvé dans la litté-

rature de pareils cas. Leur connaissance est cependant utile, en raison du traitement qui nécessite un acte chirurgical précoce avant. la rupture en péritoine libre. Tels sont les cas des observations 80, 48 et 35, dont le premier guérit après incision, et dont les deux autres furent suivis de mort, après ouverture spontanée dans le péritoine.

Au point de vue pathogénique, la disposition anatomique nous explique leur localisation. Le liquide épanché, en effet, suit toujours la gouttière pariétocolique droite, et vient s’accumuler dans la fosse iliaque. Là, les adhérences, la séreuse péritonéale, les anses intestinales enflammées vont le limiter et le cloisonner. Les signes en sont assez nets. Cependant, il faut avoir l’attention attirée, et penser à la possibilité de cette complication. La température monte progressivement vers le dizième jour, le malade se plaint du ventre. À l’examen, on perçoit un plastron ‘induré dans la fosse iliaque droite. Le drainage précoce par incision para-rectale droite doit amener la guérison.

Par cet exemple est démontrée encore une fois l’utilité du drainage dans la fosse iliaque, qui est souvent pratiqué, lorsque par suite d’une erreur de diagnostic on à cru à une appendicite, et pratiqué une incision de Mac BuRxEY. Certains chirurgiens prétendent méme qu’il faudrait la faire systématiquement et substituer cette voie au drainage sus-pubien : on laisse alors deux drains, l’un plongeant dans le Douglas, l’autre évacuant la gouttière pariéto-colique droite. TIXIER et CLAVEL ont insisté sur les avantages de cette technique, tant au point de vue du drainage que, ainsi