CONCLUSIONS

1° Nous avons reûherché les résultats immédiats et éloignés du traitement chirurgical des ulcères gastriques perforés sur l’ensemble des cas traités dans le Service d’Urgence de l'Hôtel-Dieu de Lyon, de 1920 à 1933, par un groupe de chirurgiens appliquant d’une façon générale les mêmes techniques dans des conditions très comparables.

Les recherches portent donc sur une statistique cohérente qui a, à peu de chose près, la même valeur d'interprétation que la statistique d’un seul chirurgien.

Nos recherches ont ainsi porté sur un nombre total de 194 observations.

2° Du point de vue des conditions étiologiques, l’étude de ces observations nous a paru confirmer, sur la plupart des points, les notions classiquement admises : fréquence générale et relative, conditions d’âge, de sexe, de race, de climat. è

Il faut insister sur le fait que, 58,99 % des malades présentaient des antécédents gastriques anciens et nets; que 17,23 % des malades avaient présenté un épisode de douleurs de troubles dyspeptiques aigus dans les jours qui ont précédé la perforation. 24 % des sujets seulement étaient indemnes de tout passé

gastrique.

Du point de vue anatomo-pathologique, tout en confirmant la prédominance des perforations de la région pyloro-duodénale, notre statistique nous a montré la fréquence plus grande qu’il n’est admis classiquement des perforations siégeant sur la petite courbure.

Du point de vue clinique enfin, étude de ces observations nous a permis d’insister à nouveau sur la fréquence des formes à symptomatologie larvée et sur la nécessité d’un diagnostic précoce se fondant sur les grands symptômes cardinaux : douleur et contracture à l’exclusion des signes secondaires beaucoup plus trompeurs.

3° Considérant comme mort opératoire tous les cas de décès survenus dans les 4 ou 5 semaines qui suivent l'intervention, nous avons trouvé le chiffre global de 28,35 % de mortalité. Mais il importe de noter que cette mortalité est seulement de 12.% dans les cas opérés dans les 6 premières heures, et de 16 % pour les cas opérés de la 6° à la 12° heure, alors qu’elle s'élève à 36 % dans les cas opérés de la 12° à la 24 heure, et à 54,4 % pour les cas opérés au delà de la 24 heure.

D'autre part, il convient de noter que 40 % des morts sont dus au shock opératoire, ou à la péritonite diffuse observés dans les cas opérés tardivement; que 14 % sont dus à des complications pulmonaires, les autres étant dus à des suppurations secondaires, à des fistules, à des occlusions post-opératoirés.

L’âge paraît avoir une importanec pronostique nette. De 18 % entre 20 et 30 ans, la mortalité oscille en-

tre 35 et 40 % de 30 à 50 ans, elle atteint 55 % audessus de 60 ans.

Enfin, l’étude de cette statistique de mortalité pa- .raît en faveur de certaines conduites opératoires. De 20 % dans les cas de suture de la perforation associée à la G. E* À. et au drainage sus-pubien, elle monte à 28 % dans les cas sans G. E. A. et à 63 % dans les cas de simple tamponnement, associé ou non à la G.E. A.

4 Les complications précoces de la période opératoire, en dehors des péritonites diffusantes mortelles, qui sont la rançon de l’opération trop tardive, sont avant tout les complications pulmonaires notées 15 fois en plus des 8 cas mortels.

À ces complications des premiers jours s’opposent les complications plus tardives qui sont surtout les complications suppuratives : soit qu’il s’agisse de péritonite enkystée secondaire (Douglas, fosse iliaque droite), soit qu’il s’agisse d’abcès métastatique d’origine embolique (foie, poumon, cerveau).

Enfin, il faut insister sur les occlusions post-opératoires et sur les fistules gastriques ou duodénales que nous avons constatées dans six cas avec une mortalité de 50 %.

5° L'étude des résultats éloignés est particulièrement instructive. Nous avons pu les étudier chez 68 malades, les autres n’ayant pu être retrouvés malgré nos recherches.

Sur ces 68 malades, 42 et en excluant 5 malades opératoirement graves, mais opérés trop récemment, (61,7 %) présentent une guérison clinique et radios-

copique d’excellente qualité, contrôlée de 1 à 10 ans

ETropE re après l'intervention. Les chiffres trouvés semblent nettement en faveur de l’association d’une gastro-entérostomie à la suite de la perforation.

21 malades sur 68 (30,8 Ve) ont continué à présenter des troubles pathologiques après l'intervention : tantôt il s’agit de signes traduisant nettement la persistance ou la réapparition d’un ulcère en évolution.

Tantôt de troubles douloureux ou dyspeptiques plus vagues dont il est difficile de préciser la nature.

Enfin 2 cas paraissent avoir présenté une cancérisation secondaire de l’ulcère.

On pourrait croire que les résultats sont meilleurs - dans les ulcères juxta-orificiels que dans ceux de la petite courbure : nous avons, au contraire constaté paradoxalement que, alors que la proportion des cas guéris est de 59 à 62 % dans les ulcères pyloro-duodénaux, elle est de 80 % dans les ulcères de la petite courbure.

5° De l’ensemble de ces constatations, on peut tirer - quelques conclusions au point de vue des indications thérapeutiques.

a) Importance primordiale dû diagnostic et de l’intervention précoce.

b) Importance primordiale du traitement prophylactique des complications pulmonaires (qualité de l’anesthésie, vaccino-thérapie).

c) Indication de pratiquer comme opération systématique, toutes les fois qu’elle est possible, une suture correcte de la perforation, associée à une gastroentérostomie rapide au bouton de JABouLAY, la gastro-pylorectomie, intervention idéale, restant trop gra-

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ve pour être préconisée comme intervention habituelle, et devant être réservée à des cas très particuliers, le simple tamponnement demeurant, quoi qu’en aient pu dire des travaux récents, une méthode de pis aller.

d) Utilité d'associer le drainage du Douglas toutes les fois que l'intervention est pratiquée au delà des toutes premières heures, que ce drainage soit un drainage sus-pubien, ou un drainage par la fosse iliaque.

e) Nécessité de surveiller les malades pour ulcère perforé dans les mois et les années qui suivent, de les soumettre à un traitement médical rigoureux, et de réintervenir s’il y a lieu : (perforation récidivante, persistance ou réactivité de l’ulcère, nouvel ulcère gastrique, duodénal ou gastrojéjunal, cancérisation

secondaire).

Vu: LE PRÉSIDENT DE LA THÈSE, LE Doyen, BERARD.

Jean LEPINE.

Vu et permis d'imprimer Lyon, le 19 Janvier 1933.

Le REcTEUR. PRÉSIDENT pu ConsEIL DE L'UNIVERSITÉ.

A. LIRONDELLE.