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dents du type de ceux rapportés par PATEL). Peutêtre même, l'emploi d’une lame de caoutchouc paraffiné est-il alors préférable. à celui d’un drain. C’est ensuite l’ablation précoce du drain, puisque nous avons vu qu’il ne draine plus efficacement au bout de 24 à 36 heures.

Certains auteurs ont même proposé des artifices techniques dont l’avenir dira la valeur pour supprimer les dangers de ce drainage. C’est ainsi que TIxIER et CLAVEL proposent de refermer l’orifice sus-pubien, au niveau duquel on aura passé d'avance un fil métallique non serré, lorsqu'on enlève le drain au bout de 12 heures. C’est ainsi que les mêmes auteurs croient préférable au drainage sus-pubien le drainage par une incision iliaque très externe qui, en même temps qu’elle permet de vérifier l’état de l’appendice, et de drainer la gouttière pariéto-colique droite, expose moins aux adhérences intestinales que lincision suspubienne, le drain ne passant au milieu des anses — cette technique pourtant ne met pas à l’abri des occlusions, l’obs. n° 53 en fait foi.

C’est ainsi, enfin, que DESJACQUES, dans trois cas, se contente avec succès de l’aspiration extemporanée par un long drain plongeant dans le Douglas, suivie d’ablation immédiate du drain, et de fermeture de l’incision sus-pubienne (1).

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(1) A côté du drainage, certains auteurs, dans les cas opérés tardivement, ont associé à l’opération gastrique, une appendicostomie, ou une iléostomie. Nous signalons sans y insister, cette pratique qui relève du traitement de la péritonite Are et non spécialement de celui de la perforation gasrique.

4. — Les indications de la gastropylorectomie d'emblée et du simple tamponnement

Telles sont les indications habituelles dans les conditions les plus fréquemment observées des perforations duodéno-gastriques. Mais à côté de ces cas, il en est quelques-uns, beaucoup plus rares, où existe l’indication, soit d’une pylorectomie d'urgence, soit d’un simple tamponnement.

Les indications du SIMPLE TAMPONNEMENT sont admises par tous les auteurs. Il est des cas où l’on ne peut ni suturer, ni réséquer (lésion trop adhérente, inaccessible, état général trop précaire). Dans ces cas, le tamponnement d’exclusion, associé, s’il est possible, sans manœuvre dangereuse, à une gastroentérostomie rapide au bouton de JABouLAY, reste l’ultime manœuvre de sauvetage. Sans doute, la mortalité est forte dans ces cas (60 %). Sans doute, les fistules gastriques ou duodénales peuvent être la rançon d’un pareil traitement, maïs il est incontestable que tous les auteurs ont observé des guérisons, dans ces cas désespérés, par cette manœuvre. Si nous ne saurions suivre Raymond BERNARD lorsqu'il le préconise comme traitement systématique, nous ne saurions non plus en passer sous silence l’utilité.

Les indications de la PYLORECTOMIE ou de la GASTRO-

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PYLORECTOMIE, comme opération de nécessité, sont certainement encore plus rares. Nous avons longuement exposé plus haut pourquoi cette opération, malgré quelques brillants sucès, et les garanties qu’elle offre pour l'avenir, ne saurait être tentée de façon systématique dans tous les cas où elle est techniquement possible.

Mais il est des cas de perforation très vaste, impossible à suturer, de perforation en tissu tellement friable, que tous les fils coupent, de perforation double, enfin, où lorsque l’estomac est mobile ou facilement mobilisable, il vaut mieux courir le risque d’une pylorectomie que se contenter d’une obturation imparfaite — à condition, bien entendu, que l’état général rende cette intervention raisonnable. Il est, d’autre part, des cas rares de perforations récidivantes, et certains cas d’ulcère peptique gastro-jéjunal perforé, où l’activité de la « maladie ulcéreuse » doit amener logiquement à discuter une opération d’exérèse; mais là, souvent, il faut bien reconnaître que les conditions de l’état général, et surtout les difficultés opératoires locales (adhérences créées par l’opération antérieure) rendent cette indication un peu théorique.

On voit donc que, de l’analyse des observations que nous avons pu recueillir, nous avons été amené à tirer, du point de vue thérapeutique, des conclusions en accord avec l’opinion de la majorité des auteurs français. Mais une telle conception, au fond essentiellement opportuniste, du traitement des ulcères gastro-

duodénaux perforés, doit entraîner, comme corollaire nécessaire, la surveillance systématique de ces malades dans les mois et les années qui suivront l’intervention. Nous ne savons pas si, au prix d’une mortalité immédiate beaucoup plus forte quoiqu’on en dise, la pratique des opérations dites radicales permettrait de considérer ces malades comme définitivement guéris. Mais nous savons bien que si, après la suture associée à la gastro-entérostomie, les deux tiers des opérés environ restent guéris, il en est environ un tiers chez qui les troubles persistent, et qui, dans une proportion variable, restent porteurs d’un ulcère, ou en puissance d’ulcère. Chez tous ces malades, une surveillance médicale attentive, l'application des règles d'hygiène et de régime classiquement imposées aux opérés d’ulcères, des contrôles radiologiques, et si possible gastro-photographiques, restent une nécessité. Et si, pour beaucoup, ce traitement médical suffira à les mettre dans l’avenir à l’abri des accidents ulcéreux, pour d’autres il faudra savoir poser assez précocement l'indication d’une réintervention à froid, intervention dont nous ne voulons pas discuter ici les modalités, pour tenter, après avoir guéri la perfo-

ration, de guérir la « maladie ulcéreuse ».

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