VI. — Cholédocotomie secondaire : 3 cas

N° 8. — Osto : nombreux calculs, suites excellentes puis récidives, et quatorze ans plus tard, doco (n° 76) : 1 calcul boueux. Récidives depuis mais moins violentes.

N° 14. — Osto : suite bonnes sauf fistule, A la troisième année débridement de phlegmon biliaire, et trois mois plus tard, doco (n° 20) : 10 calculs. Bon état pendant quinze jours puis accidents de sténose. Gastro-entérostomie in exiremis. Décès le soir même.

N° 48.— Osto : 150 calculs; guérison puis récidives après un an et demi. Deux ans après : doco (n° 43) : 1 calcul. Guérison, puis récidives et grosseur à la cicatrice. Décès cinq ans après la doco avec vomissements fécaloïdes, sans autres détails.

Nous constatons donc qu’en 15 cas nous avons dû réintervenir et nous retiendrons cette proportion considérable pour . la comparer avec celle des réinterventions après ectomie.

Réinterventions après osto : 15 cas sur 131=11 % Réinterventions après ecto : 2 cas sur 165= 1,2 %

Cette simple proportion montre de suite 1a différence ae sécurité que peuvent donner les deux interventions.

Examinons maintenant quelles interventions durent être pratiquées secondairement : 2 abcès biliaires à débrider, 1 libération d’adhérences,1 gastro-entérostomie, 4 cholécystostomies ivératives, 4 cholécystectomies secondaires, 3 cholédocotomies secondaires. Donc réinterventions presque toujours importantes, imposées par des recidives de troubles sérieux — presque toujours crises plus ou moins fréquentes et viclentes, s’accompagnant quelquefois de douleurs constantes de l’hypocondre, de troubles digestifs ; nous relevons notamment 4 cas de fistul:s de 2 mois 1/2 ; 12 mois, 21 mois (n°8 1, 3, 14, 29) et 5 cas d’abcès de la paroi ou de phlegmon biliaire (n°5 28, 76, 52, 14 et peut-être 48), parmi lesquels nous trouvons un cas de

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cancer de la vésicule qui eût peut-être écé évité, si douze ans plus tôt, au lieu d’une simple ostomie nous eussions pratiqué une ectomie (n° 52).

Nous reviendrons plus loin sur les cenclusions à tirer de ces récidives et de ces réinterventions, mais nous voyons déjà que la cholécystostomie peut être une opératicn de nécessité mais n’est pas une opération satisfaisante.

8) DÉGÈS PLUS DE TROIS MOIS APRÈS L'OPÉRATION : 9'cas=7 % :

Ï1 n’est pas du tout certain, pour plusieurs de ces cas, que le décès tienne aux récidives de troubles biliaires. Ce sont cependant des cas litigieux que nous préférons exposer. Nous faisons remarquer également que les premiers de ces cas sont de nos toutes premières interventions, et que peut-être s’agissaiti] de calculs du cholédoque qui furent méconrus.

N9 4%. = Osto : bile gommeuse, puriforme, sans calculs. Disparition de l’état infectieux, mais la fistule persiste. Reprend un peu d’ictère et décès par néphrite après un an. Avait eu avant opération, ictère, matières décolorées, température : probablement obstacle cholédocien méconnu à l’intervention.

No 5. — Osto : calculs. Fistule persistante pendant cinq ans, muqueuse, sans bile. Puis décoloration des matières. Et décès à la cinquième année de pneumonie. Etat diabétique et albuminurique.

N° 7. — Osto : 2 calculs. Sténose gastrique avec vomissements par adhérences. Amélioration rapide, mais la fistule persiste. Au neuvième mois, élimination de calculs ; on agrandit la fistule. Puis 3895, le malade reperd poids et forces. Décoloration des matières et décès au dix-septième mois de néphrite aiguë et urémie.

N° 15. — Osto : empyème calculeux ouvert spontanément et débridé. Volumineux calculs dans paroi et vésicule. Fistule tarie au quinzième jour. Décès au septième mois par néphrite chronique.

Nous avons reproduit ces observations très anciennes telles qu’elles étaient notées, mais rétrospectivement nous nous de-

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mandons si pouf les 4 il he S ’agissait pas dé calculs méct nnts alors au cholédoqe.

N° 27. — Osto : calculs et pus, abeès pariétal. Assez bons résul: tats de treize ans, crises atténuées et poids repris au début mais reste douleurs légères et n’a pas repris ses forces. Puis décès à la treizième année, 74 ans, de cause non précisée.

N° 91. — Osto : infection biliaire, pas de calculs, noyaux pancréatiques douteux. Décès quelques Mois plus tard par cachexie progressive:

N° 106. — Osto : nombreux calculs. Résultats médiocres de cinq ans, « maladie de foie »,a continué à s’aggraver avec troubles digestifs. À la cinquième année, entérite, cystite et décès au cours d’une grippe ; mais « grande faiblesse provenait de troubles digestifs et hépatiques persistants ».

N° 419. — Osto : pus et nombreux calculs avec réserves pour cañcer de la vésiculé, Amélioration passagère, puis cachéxie progressivé et décès « dans uñë crisé de foie ».

N° 120. — Osto : bile infectée sans calculs, plus pancréatite, tête du pancréas bosselée. Excellents résultats ; reprend poids ; ni douleurs ni troubles digestifs. Mais au dixième mois, revient pour ballonnement, vomissements, douleurs après les repas. Amélioration rapide après séjour à l'hôpital. Décès dans les années suivañtés, date ét cause inconnues,

Il n’est pas du tout établi que lé décès ait eu quelque rapport avec l’ancienne affection hépatique.

Nous trouvons donc après cholécystostomie un nombre relativement important de décès survenus tardivement chez des malades ayant représenté des crises ou des troubles biliaires divers, notamment 3 fois des fistules de 9 mois, 1 an; 5 ans (n08 4, 5, 7).Mais pour être justes et ne pas charger exagérément la cholécystostomie, nous devons reconnaître que :

a) Quatre observations très anciennes (n°5 4, 5, 7 et peutêtre 15), qui furent parmi nos premières cholécystostomies, pratiquées entre 1898 et 1902, semblent bien être des opérations incomplètes, avec calcul méconnu alors au cholédoque;

b) Deux décès semblent sufvetius chez des cancers, n°5 91 et 419;

c) Enfin, pour ds 8 décès qui restént, nous avons tenu à les rapporter tels qu’ils ont été signalés, mais nous manquons

de précisions : nous savans qu'ils sont survenus chez des gens plus ou moins affaiblis par des récidives, mais nous ne connaissons pas en général la cause exacte du décès ; dans 1 cas (n° 119) elle semble être hépatique, dans 1 cas elle ne l’est pas (grippe, n° 106), dans 1 cas la cause est totalement inconnue (n° 120).

Chez tous ces cpérés décédés tardivement, il y avait donc parsistance ou récidive de troubles hépatiques, mais il ne nous est permis qu’en très peu de cas d’affirmer que ce sont eux qui ont entraîné la mort.

y) CONCLUSIONS DES TROUBLES GRAVES

Ce n’est donc pas trop sur les décès survenus chez des récidives mais de préférence sur les réinterventions,dont les données sont indiscutables, que nous nous baserons pour conclure que la cholecystostomie n'est pas une opération satisfaisante.

Les troubles qu’on observe après elle sont notables : sur 24 cas ici classés, nous trouvons 7 fistules graves de longue durée, 5 abcès ou phlegmons, 3 cancers dont 1 eût peut-être pu être évité, et nous pouvons estimer environ le nombre des crises vraies à 20, des douleurs de tiraillements à 4 et des troubles digestifs à 7.

Ces troubles ont été plus ou moins directement responsables de 9 décès, et surtout ont nécessité 15 réinterventions importantes, ce qui donnera la proportion considérable de 11 % de réinterventions, 7 % de décès tardifs, soit au total 18 % de troubles graves.

Faisons le bilan des résultats de la cholécystostomie, nous avONs :

Décès rapides : 24% Résultats parfaits: 15 %

Bons résultats : 25 % Résultats médiocres : 18 % Alors qu'avec la cholécystectomie nous trouverons :

Décès rapides : 15 % Résultats parfaits: 17 %

Bons résultats : 49% Résultats médiocres 8 %

Nous voyons donc que la cholécystostomie a beaucoup plus de décès rapides et beaucoup plus de résultats médiocres. Les

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décès rapides tiennent à l’état des opérés auxquels on réserve cette intervention, mais le ncmbre des résultats ultérieurs médiocres Gu mauvais est bien dû en grande part à ce que cette intervention n'est, en réalité, pas très satisfaisante car elle expose comme nous l’avons vu à bien des trcubles prolongés ou tardifs :

a) Récidive de crises ou douleurs persistantes par oubli de calculs ou formation de Leuveaux, contractions douloureuses simulant des coliques hépatiques atténuées, ou treubles d’adhérences ;

b) Cicatrisation moins rapide et risque de fistules fréquentes et prolongées ; :

c) Enfin danger de cancérisation de la vésicule.

Nous verrons donc que si la cholécystostomie n’est pas trop systématiquement à rejeter puisqu'elle est, malgré tout, capable de donner un assez grand nombre de bons et même de parfaits résultats, elle reste cependant très inférieure à la cholécystectomie et, mis à part les rares cas de cholécystotomie idéale, ne doit, à notre avis, subsister que dans la mesure des contre-indications de l’ectomie, contre-indications générales ou locales que ncus verrons plus loin.