CHAPITRE HI
Considérations anéroo sur nos cholécystostomies 1° Gauses trouvées à l'intervention
a) CALGULS TROUVÉS A LA VÉSICULE: 82 Gas = 62 % sur 131 ôpérés ayant donné comme résultats :
16 décès rapides en trois mois ..::.:...:.,,..:: 19,5 % 14 résultats éloignés non retrouvés. ...,.,:.. suis dr ogt0 12 résultats-parfaits iles .s ui. aih, . 6404514 23 résultats bons avec petits troubles : ur tn48: @l
17 résultats médiocres avec troubles tracts OA (sur 82 cas avec calculs).
B) PAS DE CALCULS A LA VÉSICULE : 49 cas = 38% sur 131 opérés ayant donné comme résultats :
16 décès rapides.en:trois mois :./#.0". See SpA 8 résultats éloignés non retrouvés............. 16% 8 résultats portait Se RER NE 16 %
10 résultats bons avec petits troubles .......... 20 %
7 résultats médiocres avec troubles graves .... 14 % (sur 49 cas sans calculs).
Donc différence de pourcentage surtout marquée pour les résultats immédiats : décès rapides beaucoup plus fréquents
dans les cas sons lithiase.
Nous constatons de plus que les bons résultats (parfaits ou avec petits troubles) sont un peu plus nombreux lorsqu'il y
a lithiase.
Donc, avec lithiase beaucoup moins dè décès rapides, un peu plus de bons résultats, mais par contre, nous retrouvons également un peu plus de troubles graves et nous pensons que cela tient à ce qu’en plusieurs de nos premiers cas, l'opération dut être incomplète : calculs méconnus au cholédoque en plus de œux enlevés à la vésicule. l
Mais le point intéressant était de prouver que pour les petits troubles ils sont un peu plus fréquents lorsqu'on n’a pas trouvé de calculs.
Quelles sont les causes trouvées aux 49 cas sans calculs :
a) Cancers sans calculs : 5 cas avec 4 décès rapides et 1 plus tardif (noter que nous avons par contre 16 cas de concer ass0ciés à la lithiase, soit au total pour les cancers : 21 cas sur 131 cholécystostomies, soit 16 %).
D) Cholécystites non valculeuses ni néoplasiques : 27 cas.
Boue biliaire : 4 cas avec 1 décès rapide, 2 bons résultats avec petits troubles et un médiocre avec réinterventiôn.
Bile épaisse : 7 cas avec 3 résultats éloignés inconnus et los 4 autres bons avec petits troubles.
Pus : 8 cas avec 2 décès rapides, 1 résultat éloigné inconnu, 2 résultats parfaits et 3 mauvais (1 décès tardif er 2 réinterventions).
Contenu non précisé : 8 cas avec 2 décès rapides, 2 inconnus, 2 parfaits et 2 bons.
c) Causes diverses : 17 cas.
Calcul du cholédoque méconnu dans une opération rapide pour l’état général : 3 cas avec 3 décès rapides.
Obstruction du cholédoque par adhérences : 1 cas avec 1 décès rapide.
Pancréatite : 2 cas avec 1 résultat éloigné inconnu et 1 mauvais par décès tardif.
Torsion de la vésicule ou vésicule flottante : 5 as avec 3 résultats bons avec petits troubles et 2 parfaits.
Adhérences : 1 cas avec résultat mauvais nécesritant réintervention.
Cirrhose : 2 cas avec 2 décès rapides,
Prétabes : 1 cas avec résultat déclaré, parfait.
Cause non précisée : 2 cas, avec 1 résultat éloigné inconnu et 1 décès rapide.
Les résultats de la cholécystostomie sont done en bloc un peu moins bons lorsque ce n’est pas la lithiase qui causait les troubles : décès rapides bien plus nembreux, petits troubles un peu plus fréquents (noter cependant que les troubles graves tardifs sont un peu moins fréquents que dans les cas avec lithiase).
Voyons en détail quels cas grèvent particulièrement la catégorie des opérés sans calculs.
a) Les résultats sont assez bons dans les cas où les troubles semblent surtout mécaniques ou accompagnent des infections peu virulentes : bile épaisse, torsion de la vésicule.
b) Lis deviennent très incertains lorsque les troubles sont dus à des adhérences étendues qui se reforment, lorsqu'il s’agit de boue biliaire donnant tantôt de bons, tantôt de mauvais résultats.
c) Enfin ils sont nettement mauvais, souvent suivis de décès rapides, en cas de cancer, d'infection virulente (pus à la vésicule) de cirrhose (décès rapide), et surtout en cas d’obstruction persistante du cholédoque : pancréatite (décès tardif) obstructien par adhérences et calculs méconnus (décès rapides). Pour les cas de pus à la vésicule, nous devons cependant faire remarquer que si les résultats sont en général mauvais (décès rapides ou troubles graves tardifs) on observe également des guérisons absolument parfaites, sans le moindre trouble, succédant à ce drainage précoce, fait avant toute lithiase.
2° Le cancer chez les cholécystostomies 21 cas sur 131 opérés — 16 %
a) Association de cancer et lithiase : 16 cas sur 21 —76 % :
Sur 131 cholécystostomies, nous trouvons 21 cancers, dont 16 avec et 5 sans calculs. L'association cancer et lithiase est donc extrêmement fréquente.
b) Résultats des cancers :
Le décès est survenu dans tous les cas :
Mare Foie
{ fois à une date inconnue.
16 fois dans les 3 premiers mois (voir résultats immédiats)
4 fois après les 3 premiers mois (voir troubles graves).
Le décès semble particulièrement rapide lorsque le cancer siège sur le trajet de la voie principale : dénutrition par déperdition biliaire.
c) Siège du cancer :
3 fois en dehors des voies biliaires.
3 cancers du pylore avec calculs trouvés à la vésicule, et décès 1 fois rapide, 1 fois plus tardif, 1 fois inconnu.
18 fois sur Le trajet des voies biliaires.
& cancers du pancréas (dont 1 avec calcul à la vésicule) donnant 3 décès rapides et un plus tardif.
9 cancers des voies biliaires (donr 4 avec calculs) donnant 5 décès rapides. |
9 cancers de la vésicule (dont 8 avec calculs) donnant 7 décès rapides et 2 plus tardifs.
d) Age des cancers observés :
1 cas de 28 ans (pylore et calculs à la vésicule), résultat éloigné inconnu.
1 cas de 30 à 39 ans : vésicule, avec décès tardif.
5 cas de 40 à 49 ans : 1 voie biliaire et 4 vésicules, avec 4 décès rapides et 1 tardif.
& cas de 50 à 59 ans : À pancréas, 1 voie biliaire et 2 vésicules, avec 4 décès rapides.
3 cas de 60 à 69 ans : 1 voie biliaire et 2 pylores avec 2 décès rapides et 1 tardif.
1 cas de 70 ons : vésicule avec décès rapide.
e) Une mention particulière doit être accordée au n° 52, car, ici le décès eut peut-être pu être évité,si au lieu d’être incisée, la vésicule eut été enlevée plus tôt.
Femme de 42 ans, souffrant de coliques répétées depuis vingt ans. Cholécystostomie : 80 petits calculs et 1 gros, pus (épais, parois épaisses et enflammées qui empêchent de fixer à la paroi. Grande amélioration mais persistance de légers troubles (pesanteur, vomissements parfois) qui augmentent au bout de douze ans. Placard dur et rouge constaté alors au niveau de la cicatrice .
On enlève d’un bloc vésicule et cicatrice; pas de calcul mais ulcération du fond vésiculaire, cancer confirmé histologiquement- Guérison parfaite de huit mois, puis récidive diffuse dans la paro1. Tentative d’ablation de ce nouveau bloc, un an plus tard par M. Tavernier, puis de radiothérapie. Décès quelques mois plus tard.
f) Conclusions. — Les cas semblables ne sont pas assez fréquents pour qu’on puisse accuser la cholécystostomie de laisser les malades exposés à des risques sérieux de dégénérescence néoplasique, mais un cas aussi typique montre que ce risque ne doit pas cependant être négligé dans la valeur comparative des diverses interventions sur la vésicule. En tous Cas, si l’évolution d’un cancer après cholécystostomie est rare, il est assez fréquent (21 ces sur 131 —16 %) de voir à l’intervention l'association cancer et lithiase, le cancer semblant, dans la plupart des cas, provoqué par une lithiase déjà ancienne. Nous devons donc conclure :
La lithiase vésiculaire expose assez souvent au cancer, soit à la vésicule, soit sur le trajet de migration des calculs.
Même après cholécystostomie et ablation des calculs un cancer insoupçonné peut évoluer sur des parois longtemps infectées.
I} convient donc, le plus possible d'opérer tôt et de préférer l’ablation de la vésicule.
3° Le sexe dans les cholécystostomies
Sur 131 opérés nous comptons 102 femmes et seulement 29 hommes, ce qui nous donre 3 fois 1/2 plus de femmes que d'hommes opérés de cholécystostomie (grossesse).
Notons égalèment que l’intervention semble plus grave chez J’hcmme puisque nous avons :
Hommes : 10 décès rapides sur 29 opérés =34 %
Femmes : 22 décès rapides sur 102 opérées =21 %
Soit environ, 1 homme sur 3 et, 1 femme sur 5 qui meurent dans, les trois mois,
Pour l’explicatien dé cette plus grande gravité chez l'homme voir aux cholédocotomies : mfhrence du sexe sur les décès immédiats.
PSE Tr TE
4 L'âge des cholécystostomies
(Cette statistique ne porte que sur les cas dont nous avons pu retrouver l’âge certain)
L'âge courant des cholécystostomies est de 25 à 55 ans.
Avant 25 ans nous notons 4 cas de 17 ans (n° 44, calcul du cystique avec résultats parfaits), { cas de 20 ars,3 cas de 21, 1 cas de 22, 1 cas de 23 ars.
Après 55 ans, nous relevons : 1 cas de 56, 1 cas de 57, 2 de 59, 4 de 60, 1 de 61, 2 de 63, 2 de 65, 1 de 68, 1 de 69, 3 de 70, et 1 de 72 ans (cholécystite suppurée, sans calculs avec résultats parfaits, de trois ans actuellement).
De 25 à 55 ans, la fréquence moyenne est de 2 à 4 cas par année, les cas étant particulièrement fiéquents de 35 à 55 ans avec maxima de 4 ou 5 cas à 28 ans, 42 ans, 47 ans, 49 ans, 55 ans, 60 ans.
En résumé, de 17 à 25 ans, cas rares ; de 25 à 35 ans, cas assez fréquents ; de 35 à 55 ans, cäs très fréquents ; de 55 à 72 ans, cas assez rares.
La proportion des décès rapides devient-elle plus importante à certaines périodes et notamment à mesure que le malade, prend de l’âge ? ;
Voici les résultats obtenus :
De 17 à 20 ans: 0 décès sur 1 opéré — 0 % De 20 à 30 ans : 4 décès sur 15 opérés = 6,5 % De 30 à 40 ans : 2 décès sur 18 opérés —= 11 % De 40 à 50 ans : 8 décès sur 26 opérés — 31 % De 50 à 60 ans : 6 décès sur 19 opérés = 31,5 % De 60 à 70 ans : 4 décès sur 11 opérés = 36 % Après 70 ans : 2 décès sur 4 opérés — 50 %.
Les résultats sont done de moins en moins bons avec l’âge, avec une progression régulière et extrêmement nette. Une telle aggravation s’explique aisément par l'apparition des cancers qui, à dater de 40 ans, grèvent lourdement les résultats immédiats de cholécystostomie.
Nous voyons en effet le cancer causer alors plus de la moitié
des décès : 3 sur 8 de 40 à 50 ans, 4 sur 6 de 50 à 60, 3 sur 4 de 60 à 70, 1 sur 2 après 70 ans. I] faut donc reconnaître que Vu ce sont surtout les cancers qui rendent la mortalité de plus <4 en plus lourde.
" Notons cependant que même en retirant le pourcentage des
2 Lg È Los, 5 RES
te cancers, le pourcentage des decès rapides semble rester un peu & # plus élevé lorsqu'on a dépassé 30 ou 40 ans, puisque la pro- à ! gression, cancers déduits, se trouve être encore : 0 %, 6,5 %, 4
Fe 11%, 19%, 11 %, 9%, 95 %.
