FRÉQUENCE DES DÉCÈS SELON L’AGE

L'influence de l’âge paraît incontestable et devient assez importante après 60 et surtout 70 ans.

a) Le pourcentage de 30 à 39 ans (42 %) est relativement élevé sans que nous trouvions d’explications bien satisfaisantes. Nous avons voulu néanmoins grouper toutes les causes de décès à cet âge pour voir s'il en ressort quelque indication. Nous avons trouvé : 5 hémorragies en nappe (n°5 10, 34, 77, 170, 180) après des opérations laborieuses par adhérences, 1 hémorragie intestinale (n° 28) après ablation d’ur cancer de l’ampoule de Vater; 2 hémorragies accidentelles artérielles (n08 49 er 173) par anomalies de rapport ; 1 péritonite (n° 33) après blessure artérielle et duodénale du fait des adhérences, enfin { broncho-pneumonie (n° 52) et 2 shocks (n95 11 et 130). On ne peur pas n’être pas frappé de voir 8 décès sur 12 venir d’hémorragie, réalisant presque en cette courte période, la totalité de nos hémorragies : 5 sur 9 de nos hémorragies en nappe et nos 2 seules hémorragies artérielles accidentelles. Faat-il voir là plus qu’une coïncidence ou bien faut-il admettre une tendance plus grande à l’hémorragie chez les femmes opérées à cet âge ou encore une difficulté plus granae à cliver les adhérences particulièrement tenaces que nous trouvons dans presque toutes ces observations.

Nous citons ces chiffres sans vouloir rien conclure ; peut-être s’agit-il d’une simple coïncidence de statistique mais, peutêtre, se trouve-t-il, quelques années après les premiers accidents aigus des voies biliaires, une période un peu ingrate, par la ténacité des adhérences ou la tendance aux hémorragies. Comme il s’agit surtout de femmes, peut-être pourrait-on se demander si les fonctions menstruelles ne les prédispose raient pas à l’hémophylie.

Pour les difficultés opératoires par adhérences, elles sont signalées dans plusieurs de ces opérations, mais d’une façon générale, nous n’avions pas gardé l’impression de difficultés particulières à cette époque.

b) Mis à part le pourcentage de cette période que nous n’expliquons pas, on voit que le pourcentage de mortalité augmente nettement avec les années : 17 %, 42%, 27 %, 31 %, 50 %, 85 % (Voir le schema suivant).

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Mais c’est surtout à dater de 60 et 70 ans que la différence devient sensible : 50 % après 60 ans, 85 % à dater de 70 ans.

Ces résultats assez médiocres d’un âge avancé tiennent évidemment à l’état de moindre résistance, et du fait de l’âge et du fait de l’ancienneté de l’affection ; mais ils tiennent également au fait qu’à cet âge, surtout vers 70 ans, l’on n ’intervient plus que si l’on a un peu la main forcée, donc en des cas nettement graves avant l'intervention, pour tenter une véritable opération de sauvetage.

Les décès survienrent généralement à cet âge par défaut de résistance au choc opératoire, par complications pulmonaires, mais surtout parce que de tels malades ne peuvent fournir l'effort organique nécessaire à combler la brèche opératoire et arrêter ainsi la déperdition biliaire.

c) Ces résultats après 60 ans étantles plus intéressants pour les indications opératoires, étudions les plus en détail. Notons cependant que le petit nombre des cas envisagés fausse facilement la statistique, puisque nous verrons la mortalité passer de 60 à 25 % puis 85 %.

60 ans : 8 opérés 6 décès

nu tee tee 0 2h DUREE EEE 12 décès sur 20 opérés 63 ans 3 — 2 — 4

64 ans: 4 — 3 —

65 ans : 4 opérés O0 décès

ba a MUR De 65 à 69 ans = 25 %, HE EE a PE 2 décès sur 8 opérés.

68 ans: O0 — 0 —

69 ans : 2 — 141 —

70 ans : 5 opérés & décès ) À dater de 70 ans = 85 % Sans: 1 —. 1 — ) 5 décès sur 6 opérés.

Si la période de 60 à 64 ans a donné d’assez médiocres résultats, il s'est trouvé, on le voit, une période particulièrement favorable de 65 à 69 ans qui montre bien qu'on ne doit pas à cet âge renoncer à intervenir, la moyenne de guérison entre 60 et 70 ans restant assez bonne au total avec 50 %.

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d) A dater de 70 ans faut-il encore opérer ?

La mortalité est évidemment très forte.

Sur 6 opérés, 5 sont morts dans le premier mois, le sixième a survécu 8 ans avec une amélioration considérable.

Voici les observations très résumées :

N° 83. — Homme de 70 ans; état grave, calcul unique, décès au sixième jour par collapsus progressif des gens âgés.

N° 67. — Homme de 70 ans, état infectieux grave ; 1 calcul, décès au huitième jour par persistance de l’état infectieux.

N° 74. — Homme de 70 ans, gros calcul enclavé dans le pancréas, décès au huitième jour par persistance de l’état infectieux.

N° 100. — Femme de 70 ans, 2 calculs dont 1 gros ; décès au bout d’un mois par cachexie progressive, avec énormes escarres fessières et trochantériennes. La malade n’a pu faire les frais de la réparation opératoire.

N° 187. — Homme de 73 ans, calcul en brique pilée, foie dur et haut, non luxable, vésicule vide laissée. Etat précaire, bile abondante. Le malade qui ne peut combler sa plaie sous-hépatique s’affaiblit lentement et finit par succomber au vingtième Jour.

N° 57. — Homme de 70 ans, passé lithiasique de 40 ans, état particulièrement grave ; 2 gros calculs en bouchons, vésicule ratatinée, laissée ; fistule de deux mois. Amélioration considérable, état général remonté, repris 3 kilos sur 8 perdus.

La guérison n’est cependant pas parfaite, il se produit encore tous les deux ou trois mois des crises cholédociennes, mais beaucoup moins violentes, avec, cependant, douleurs, ictère et température. Le malade meurt huit ans plus tard (78 ans) au cours d’une dernière crise cholédocienne, peut-être accidents néoplasiques.

Toutes ces interventions ont été faites le plus rapidement possible, sans toucher à la vésicule, signalons egalement que & fois sur 5 elles ont été pratiquées chez des hommes pour lesquels l’opération semble plus grave quel que soit l’âge,

Sur les 5 décès, on note que :

3 sont morts dans les huit premiers jours par collapsus progressif ou persistance de l’état infectieux.

2 sont morts au vingtième et trentième jour, et ce sont les cas les plus intéressants, car, ainsi que nous l’avons observé chez d’autres personnes âgées, ils ont bien donné l’impression de mourir avec une fistule épuisante, dans un affaiblissement

progressif faute de pouvoir combler leur plaie et faire les frais de la réparation opératoire.

Leur exemple n’encouragerait donc guère à opérer des gens aussi âgés, dont l’organisme est, sauf rares exceptions, incapable de réagir assez pour obtenir la guérison.

Et cependant, la dernière observation autorise bien à intervenir puisque, si l’opération forcément rapide, n’a pas donné une guérison absolument parfaite, elle a au moins sauvé un homme de 70 ans qui était mourant, et lui a donné avec une amélioration considérable, une survie de 8 ans.

Ce résultat que nous classerons parmi les mauvais résultats, dans nos résultats éloignés, pour les nécessités de la statistique, puisqu'il y a eu récidive, puis décès tardif, nous semble cependant fort satisfaisant si l’on tient compte de l’âge du malade opéré à 70 et mort à 78 ans.

e) Il nous semble donc, en définitive, impossible d'établir une limite d’opérabilité basée uniquement sur l’âge, mais l’opé ration devient on le voit de plus en plus grave ; passé 70 ans elle ne laisse que bien peu de chances, mais on peut la tenter cependant, si l’organisme du sujet semble encore capable de réagir pour surmonter le choc et cicatriser les plaies.

VIIL — Influence du sexe sur les décès

Dans nos 190 cholédccotomies, nous avons :

Hommes : 44 opérés avec 22 décès ;

Femmes : 146 opérées avec 47 décès.

Nous avons donc opéré plus de 3 fois plus de femmes que d'hommes : 23,5 % d'hommes pour 76,5 % de femmes.

Et la mortalité a été nettement plus lourde chez les hommes puisque nous avons perdu :

Hommes : 22 sur 44—50 %, soit 1 homme sur 2 ;

Femmes : 47 sur 146—32 %, soit 1 femme sur 3 environ.

Comment expliquer cette différence de mortalité : Plusieurs raisons, nous semble-t-il, peuvent être données : a) L'état général des hommes est souvent plus mauvais

que chez les femmes, parce qu'ils attendent plus encore la dernière limite pour se décider à l’intervention et surtout parce que leur foie est plus déficient du fait de l'alcoolisme ;

b) Les difficuliés opératoires sont beaucoup plus fréquentes, leur foie est bien souvent petit, impossible à luxer avec un thorax rigide et un abdomen beaucoup moins souple que chez la femme ; les manœuvres deviennent pénibles, moins précises. Et après l'intervention, lorsqu'ils ont beaucoup maigri, ce thorax rigide maintient la: paroi soulevée, tendue, et il persiste en dessous un grand ide mal cloisonné par les Compresses, qui exposera aux complications post-0pératoires.