II. — Réintervention chez nos cholédocotomisés : HCas

a) CHOLÉCYSTECTOMIE FAITE APRÈS CHOLÉDOCOTOMIE : À Cas.

N° 8. — Une cholédocotomie (3 calculs) avec cholécystostomie com plémentaire (11calculs) avait donné d’excellents résultats au début mais à la septième année on pratiqua une cure d’éventration et à la dix-huitième année on dut réintervenir pour enlever la vésicule rétractée et épaissie, qui, simplement incisée à la première opération, donnait des accidents inflammatoires avec troubles généraux, et abcès de la paroi fistulisé. Guérison parfaite depuis cette ectomie secondaire : bon état général et repris 10 kilos. Il persiste une petite éventration.

b) CHOLÉDOCOTOMIE ITÉRATIVE : 4 Cas.

N° 16. — Après cholédocotomie (14 calculs) + cholécystostomie (nombreux calculs), amélioration rapide, la guérison paraît obtenue à part une petite fistulette. Mais lorsque celle-ci semble vouloir se fermer, poussées thermiques, et au quatrième mois, brusque retour des phénomènes d’angiocholite infectieuse grave. Une deuxième 1intervention, rapide en raison de l’état général, pour rechercher le cholédoque, ne le découvre qu’imparfaitement, englobé dans des adhérences. Drainage peu satisfaisant et décès peu après.

N° 121. — Après cholédocotomie sans trouver de calcul + cholécystectomie donnant 3 calculs, suites bonnes. Mais au huitième mois, le malade revient pour de nouvelles crises douloureuses, avec selles décolorées et pour une fistule persistante donnant de la boue biliaire et de petits calculs. Une deuxième cholédocotomie laborieuse trouve 2 calculs réfugiés dans la partie la plus haute de l’hépatique. Décès huit jours plus tard avec une hémorragie en nappe de 200 grammes et ictère grave. L’autopsie ne montre aucun autre calcul. Foie biliaire.

N° 156. — Après cholédocotomie : 3 calculs + cholécystectomie (10 calculs), grande amélioration d’un an avec reprise des 6 kilos perdus. Cependant, persistance de malaises, puis réapparition de troubles cholédociens : douleurs puis crises de plus en plus violentes, avec ictère, température, décoloration des matières, troubles digestifs.

Au bout de deux ans, on pratique une deuxième cholédocotomie : on trouve 1 calcul intrapancréatique, venu probablement des voies biliaires supérieures intra-hépatiques. Excellent état après la deuxième opération : aucun malaise, très bon état général.

Dans ces trois premières observations de cholédocotomie itérative, les 2 opérations furent faites par nous ; dans la quatrième que nous allons rapporter, la deuxième opération fut pratiquée par M. Lériche, à Strasbourg, où se trouvait notre opérée, perdue de vue depuis longtemps.

N° 123. — Après cholédocotomie (5 calculs) + cholécystectomie (nombreux calculs) convalescence normale. Puis au cinquième mois, récidive des accidents qui continuent pendant quatre ans, avec des alternatives diverses, mais souvent avec 39 à 41, ictère, frissons, décoloration des matières et affaiblissement considérable de l’état général. À la troisième année, un gros abcès appendiculaire est ouvert à Grenoble. À Ja quatrième année, M. Leriche complète cette intervention par l’ablation de l’appendice et, réintervenant sur le cholédoque, en retire 2 calculs cholédociens ; l’un du volume d’une noisette, l’autre du volume d’un grain de blé retiré de l’ampoule de Vater. Depuis, convalescence rapide avec reprise de 13 kilos.

Pour compléter ce chapitre, nous ajouterons un cas qui ne doit pas être noté dans notre pourcentage de récidive car la première cholédocotomie ne fut pas pratiquée par nous.

N° 48. — Cholédocotomie pratiquée d'urgence par Jaboulay. Drainage de l’hépatique, disparition des phénomènes infectieux, mais l’état général reste précaire, la fistule persiste et les accès fébrile reparaissent.

Cing mois après la première, nous pratiquons avec le DT Goullioud une deuxième cholédocotomie. Extraction d’un calcul mou de la portion pancréatique. Fermeture de la fistule en vingt-cinq jours. Reprise de 25 kilos et résultats de douze ans absolument parfaits, à part de très légers malaises de la région gastro-hépatique après les repas et une petite éventration.

IIL — Décès plus de trois mois après l'opération par persistance ou récidive de troubles hépatiques :

12 cas = 6 %

Ces 12 cas se décomposent ainsi :

2 décès après cholédocotomies itératives dont nous avons vu les observations à ce chapitre : n°8 16 et 121; 2 décès chez des cancers des voies biliaires ; J. Duclos

À décès dans un cas d’anomalie des voies biliaires avec rétrécissement du cholédoque ; 7 décès enfin par récidives des troubles chez des calculeux.

a) DÉCÈS CHEZ DES CANCERS DES VOIES BILIAIRES : 2 Cas.

N° 58. — Doco (bile infectée sans calculs + ecto (calculs) chez un cancer probable des voies biliaires secondaire à la lithiase : pancréas épaissi et induré, rétrécissement cathétérisé. Amélioration notable des deux premiers mois avec reprise des forces et de l’appétit, diminution du prurit, selles recolorées, fistule tarie, bon état au départ : deuxième mois. Puis cachexie progressive avec décès au neuvième mois.

N° 150. — Doco (pas de calcul, mais néo du carrefour) + ecto (1 calcul du bassinet). Confirmation histologique. Disparition des douleurs, à dater de l’opération, mais par contre, affaiblissement progressif et décès au cinquième mots.

b) DÉCÈS CHEZ UN RÉTRÉCISSEMENT DU CHOLÉDOQUE : 1 cas.

N° 55. — Doco simple : pas de calcul, mais anomalie des voies biliaires, cystique descendant jusqu'au pancréas et cholédoque très étroit. Le drain ne peut être mis que parrallèle au cholédoque, avec bout supérieur dars l’hépatique. Amélioration de six mois, reprise de quelques forces et diminution de l’ictère et du prurit. Puis l’état décline à nouveau, l’ictère se fonce, cachexie progressive et décès au bout d’un an.

c) DÉCÈS CHEZ DES CALCULEUX : 7 cas.

No 1. — Ce cas n’est pas, à proprement parler, une cholédocoto- -mie, car le calcul du cholédoque fut refoulé par le cystique dilaté dans la vésicule d’où il fut extrait par simple cholécystostomie : calcul muriforme, paraissant unique. Guérison opératoire rapide ; néanmoins cette malade succomba ultérieurement vers le troisième mois avec une cachexie progressive. L'autopsie n’a pu être faite.

N° 3. — Doco: plusieurs calculs. Vésicule ratatinée laissée (incidents de compression temporaire de la veine porte). Guérison pendant quatre mois puis reprise des crises de plus en plus violentes, avec k1, ictère, décoloration des matières. Troubles digestifs, vomissements. Hernie. À la huitième année, décès après hémorragties intestinales, durant depuis trois semaines.

N° 40. — Doco (calculs mous) + osto. Parti guéri au soixante-

dixième jour, mais reprend des douleurs continuelles et décédé à la cinquième année « sans avoir cessé de souffrir ». (Nous n’avons pu recueillir d’autres détails).

N° 43. — Après cholécystostomie idéale (nombreux calculs) on doit faire deux ans plus tard une cholédocotomie idéale (1 calcul à facette). On laisse la vésicule. Partie guérie au quarantième jour, la malade reprend du poids. Mais des crises fréquentes reparaissent, avec une tuméfaction au niveau de la cicatrice. Et à la cinquième année, décès au cours d’une crise avec vomissements fécaloides.

Nous n'avons malheureusement jamais revu la malade ni pu obtenir de détails plus précis.

N° 57. — Doco simple (2 calculs); vésicule ratatinée laissée, car opération rapide chez un vieillard de 70 ans. Amélioration notable. Repris 3/8. Mais reprend des crises, cependant moins violentes, à type cholédocien, tous les deux ou trois mois, avec douleur, ictère et surtout température. La survie est cependant de huit ans : décès à 78 ans dans une dernière crise.

N° 81. — Doco : 1 calcul + ecto : nombreux calculs.

Excellents résultats pendant six ans, poids, état général, digestion. Pas de:crises du tout. Puis à la sixième année, crises violentes et répétées, avec 40, frissons, pas d’ictère. Et décès après trois semaines d’angiocholite suppurée probable, avec ou sans nouveau calcu] du cholédoque.

N9 136. — Doco : 5 calculs + osto : 2 calculs. Guérison parfaite, puis après le quatrième mois, récidives fréquentes des crises et décès “après un an et demi, à la vingt-quatrième heure d’une « crise très mauvaise » (nous n’avons pu avoir de détails plus précis).