IV. — Conclusions des troubles graves

Que pouvons-nous conclure de l'examen des 17 observaticns de troubles graves que ncus venons de rapporter ? Nous avors voulu exposer les observations des trois groupes, avant ae tirer les conclusions de chacun, car il faut les avoir parcouru tous les trois pour bien comprendre le nombre et la nature des troubles groupés ici: tous ces troubles de récidive grave cholédocienne conduisent à la mort, en quelques mois ou quelques années, st l’on ne réintervient pas. C’est pourquoi, nous ne sommes pas étonnés de ne trouver actuellément vivants et en état de troubles graves, que deux opérés, tous les autres étant morts ou réopérés, selon que nous avons pu ou non, les voir et réintérvenir. |

A) ALTÉRATION NOTABLE DE L'ÉTAT GÉNÉRAL PAR LA FRÉ- QUENCE OU L’INTENSITÉ DES RÉCIDIVES. — De tous nos opérés actuellement vivants, il n’en est donc que deux qui présentent à la fois des crises violentes et fréquentes, de type cholédocien plus ou moins fruste, el une altération notable de l’état général.

Aux bons résultats avec petits troubles, nous avions bien noté que 4 malades n’avaient rien repris du poids perdu, mais leur état n’était nullement inquiétant : vagues troubles digostifs, douleurs légères ou crises rares. Il n’y a donc bien que ces 2 cas-ci (n° 112 et n° 118) qu’on puisse appeler vraiment graves, Et encore devons-nous signaler que tous deux déclarent avoir élé améliorés, au moins temporairement.

Le n° 112 ferait plutôt songer à un calcul méconnu (noter qu'il y avait à l’intérvention 49 calculs du cholédoque et 21 de la vésicule) et le n° 118 à des troubles par adhérences ou sténose, mais il nous est bien difficile de nous prononcer avec les documents actuels. Pour des cas aussi importants, les réponses des malades à notre questionnaire ne peuvent suffire, il eut fallu les voir et au besoin les hospitaliser pour lés mieux observer ; nous n’avons pu l’obtenir encore de malades peu cultivés et très éloignés et nous nous en excusons ; mais nous ne pouvions pas, dans notre statistique, ne pas faire état de ces réponses, bien que n’ayant pu les contrôler encore, nous réservant de publier ultérieurement les détails complémentaires que nous pourrions obtenir.

B) RÉINTERVENTIONS : 5 cas.

Nous ne parlerons pas ici de la cholécystectomie que, secondairement, ncus avons eu à pratiquer, car nous y reviendrons à propos des opérations complémentaires dans la cholédocotomie.

Mais reprenons nos 5 cas de cholédocotomies itératives qui furent pratiquées au quatrième, au cinquième et huitième mois, puis après deux et cinq ans, sauf pour le n° 16 où les adhérences et le mauvais état général ne permirent guère qu’un drainage hâtif et imparfait du cholédoque, les 4 autres réinterventions donnèrent 1 ou 2 calculs, réfugiés dans la portion haute de

lPhépstique ou dans la zone.pancréatique. Nous y reviendrons au sujet des calculs méconnus du cholédoque, mais signalons que, sur 4 rétnterventions qui purent être normales et complètes, & fois on découvrit un calcul méconnu à la première intervention en quelque point retiré du cholédoque, à moins qu’il ne se scit formé ou ait migré depuis (voies biliaires supérieures intra hépatiques, comme nous en trouverons plusieurs exemples aux autopsies).

Quels résultats donnèrent ces réinterventions ?

Elles furent toujours decidées en face de récidives de plus en plus violentes, avec état général particulièrement touché. Et cependant, 3 malades furent sauvés, avec guérison parfaite depuis, dans les 3 cas.

Les 2 décès, par contre, furent rapides et survinrent chez 2 sur 3 des malades qui furent réopérés peu de mois après la première intervention.

Dans les 2 cas, en dehors de l’état infectieux grave, le décès semble dû aux adhérences qui rendirent l'opération laborieuse et, dans un cas empêchèrent une ouverture et un drainage corrects, dans l’autre entraînèrent une hémorragie en nappe.

Etant donné la gravité de ces récidives, Les résultats sont donc des plus encourageants, puisque nous voyons sauver 3 malades sur 5 et en particulier les 2 malades qui ne furent pas réopérés dans les premiers mois.

En conclusion, nous estimons donc qu’il faut réintervenir toutes les fois que par un examen un peu prolongé des malades on a acquis la certitude d’un obstacle vrai et non de troubles passagers par cholédocite. Quand faudra-t-il réintervenir ? Il ne faut pas se presser, croyons-nous, à la fois pour observer comme nous l’avons dit et pour attendre la cicatrisation complète de tout le territoire opéré.

C) Décès PLUS DE TROIS MOIS APRÈS L'OPÉRATION.

19 Les cancers des voies biliaires cholédocotomisés nous donnent seulement 2 décès, au cinquième et au neuvième mots. C'est que, nous l’avons vu, après cholédocotomie, ces malheureux meurent dès les tout premiers jours, ou, s’ils sont sou-

lagés en partie, s’épuisent dès ce moment dans une cachexie accélérée et meurent 9 sur 12 dans les quinze premiers jours.

Pour le dixième de nos cancéreux, n° 154, nous n'avons pu obtenir encore sa date de décès.

Pour les 2 cancéreux qui nous occupent ici, n°5 58 et 150, on signale également la disparition des douleurs et du prurit, mais, par contre, l’affaiblissement accéléré, à dater de l’opération, très nettement indiqué chez l’un (n° 150). Etant donné qu’il s’agit de cancer, ces 2 survies ‘avec atténuation des accidents peuvent être considérées comme des succès relatifs.

Pourquoi ces 2 derniers opérés sont-ils décédés bien plus tardivement que les autres ? Nous croyons pouvoir dire :

N° 150. — Parce que le cancer fut surpris à son début, le malade étant venu tôt en raison des douleurs dues au calcul du bassinet.

N° 58. — Parce que le diagnostic de cancer, fait cliniquement, mais sans certitude, à l'opération, ne semble pas du toût certain actuellement : il n’y a pas eu d'examen histologique et l’évolution (grande amélioration jusqu'au troisième mois, puis récidive et décès au neuvième mois) ferait plutôt songer à une pancréatite avec recidive de rétrécissement,

20 Le rétrécissement du cholédoque, n° 55, avec anomalie du cystique, après une amélioration passagère avec diminution du prurit, retombe, quelques mois plus tard, dans des troubles encore plus marqués, qui entraînent la mort au bout d’un an.

Le rétrécissement qui, associé à une malformation du cystique, était peut-être congénital, a du se reformer encore plus serré. Cette malade iut perdue de vue au début de la guerre, mais n’eut d’ailleurs pu béneficier d’une dérivation par anastomose, la vésicule qui avait été laissée, étant rétractée et épaissie.

30 {1 nous reste enfin 7 décès de malades auxquels nous avions trouvé des calculs à l'intervention.

: Nous éfiminerons le n° 1 qui n’est pas à proprement parler une cholédocotomie mais que nous avons conservé dans notre statitique, par curiosité et parce que c’est notre première abla-