DE L'AFFECTION CAUSALE SUR LES RÉSULTATS

Sur 190 cholédocctomies, nous avons déjà noté 147 cas avec calculs trouvés au cholédoque et 43 cas sans calcul constaté au cholédoque mais où la symptomatologie cholédocienne semblait avoir été provoquée par diverses causes : Cancers, rétrécissements, etc. Pour en donner une vue d’ensemble et une étude plus complète, nous allons regrouper selon leurs causes des observations qui ont déjà été présentées mais rapidement et par fragments à l’occasion des divers résultats. Ce paragraphe comprendra deux alinéas : 1° calculs du cholédoque ; 2° pas de calculs au cholédoque.

Alinéa Premier. — Calculs du cholédoque.

147 cas=77 % dont 67 avec calculs dans cholédoque seul (45 %) et 80 calculs à la fois dans cholédoque et vésicule (55%). Donc plus souvent, lithiase associée, vésiculaire et cholédocienne.

a) NOMBRE DES CALCULS TROUVÉS AU CHOLÉDOQUE.

1° Sur 147 cas, nous trouvons 77 fois 1 seul calcul, 18 fois 2, 10 fois 3, 3 fois 4, 4 fois 5, 1 fois 6, 1 fois 7, 1 fois 8, 3 fois 10, 1 fois 11, 1 fois 13, 2 fois 14, 1 fois 18, 1 fois 20, 1 fois 21, 1 fois 28, 1 fois 31, 1 fois 42, 1 fois 49, 1 fois 60. Ajoutons que 17 fois nous trouvons : « plusieurs ou nombreux calculs » mertioanés sans plus de précision.

On voit donc que :

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En °A AA ÿ 10 15 40 45 So — poule da Corrule Vourvrée

Nombre de calculs trouvés au cholédoque

Dans la moitié des cas (32 %) Le calcul est unique.

On trouve encore assez souvent, mais en tréquence rapide-' ment décroissante, 2 et 3 calculs puis 4 et 5 calculs déjà plus rares.

Mais au-dessus de 5 calculs les cas deviennent plus rares encore.

Si dans le groupe de 5 à 20 calculs nous comprenons les 17 cas où le nombre exact n’a pas été spécifié, nous n’avons encore au total que 29 cas sur 147, soit 20 % seulement entre 5 et 20 calculs. 7

Au-dessus de 20 calculs, les cas deviennent encore plus ex- ceptionnels, nous ren trouvons que 6, soit 4 % seulement.

20 Tous les chiffres précédents sont établis sur l’ensemble des 147 cas de calculs du cholédoque. Mais il est intéressant de décomposer cet ensemble pour comparer les chiffres des 2 groupes qui le forment. Nous trouvons :

a) Dans les cas de calculs au cholédoque seul : sur 67 cas, 43 fois 1 seul calcul, 9 fois 2, 3 fois 3, 2 fois 4, 1 fois 14, 1 fois 21, et 8 fois la mention plusieurs ou nombreux calculs, sans précision.

b) Dans les cas de caleuls au cholédoque, accompagnés de lithiase vésiculaire constatée, sur 80 cas, nous trouvons au cholédoque : 34 fois 1 seul calcul, 9 fois 2, 7 fois 3, 1 fois 4, 4 fois 5, 1 fois 6, 1 fois 7, 1 feis 8, 3 fois 10, 1 fois 11, 1 fois 13, 1 fois 14, 1 fois 18, 1 fois 20, 1 fois 28, 1 fais 34, 1 fois 42, 1 fois 49, et 1 fois 60 calculs.

Il est donc intéressant de constater que :

a) Lorsqu'il n'y à calculs qu'au cholédoque :

C’est trés souvent un calcul unique : 43 sur 6761 % ;

Il y a quelquefois 2 calcals, plus rarement 3 et 2 :

Puis ul devient vraiment exceptionnel d’en trouver plus de 4.

Le maximum a été 21 caleuls.

b) Lorsqu'en plus des calculs du cholédoque, on constate une lithiase vésiculaire :

Le calcul unique est un peu moins fréquent : 34 sur 80—42 ° :

Il y a quelques cas avec 2, 3, 4 et 5 calculs :

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Puis il devient assez rare de trouver plus de calculs, mais cependant les cas de calculs nombreux sont beaucoup moins exceplionnels qu’à la catégorie des calculs au cholédoque seul. Et le maximum est considérablement reculé jusqu’à 49 et 69 calculs.

Si bien que l’on peut presque conclure que lorsque l’on trouve plus de 4 ou 5 calculs au cholédoque, c’est qu’il y a encore une carrière lithiasique vésiculaire en rendement, et qu’inversement, lorsqu'on constate des cailloux à la vésicule,il faut plus volontiers, s'attendre à les trouver en plus grand nombre au cholédoque.

30 Y a-t-1l un rapport entre le nombre des calculs de la vésicule et le nombre de ceux du cholédoque ?

Voici les nombres des calculs trouves à la vésicule, en dehors de 36 cas, où sans chiffres on les a ncté nombreux : 9 fois 1, 9 fois 2, 4 fois 3, 3 fois 3, 4 fois 5, 3 fois 6, 1 fois 10, 1 fois 11, 2 fois 15, 1 fois 21, 4 fois 38, 1 fois 40, 1 fois 70, 1 fois 89, et 4 fois 450: Notons qu'avec 79, 89 et 150 calculs à la vésicule, nous n'en trouvons qu'un ou deux au cholédoque. Mais nous devons par contre constater que toutes les fois qu'il y a eu un nombre vraiment important de calculs au cholédoque, il y en avait également encore presque toujours beaucoup dans la vésicule :

31 au choledoque+38 à la vésicule, 42 au cholédoque+6 à la vésieule, 49 au cholédoque+42 à la vésicule, 60 au cho lédoque +15 à la vésicule.

Toutes ces constatations pourraient en somme se remener à cette idée : Quelle que soit son origine, qu’il soit autochtone ou migrateur, le calcul né ou véritablement devenu cholédocien, est très souvent un solitaire. Il ne séjourne en tout cas d'ordinaire et vraiment longtemps dans le cholédoque, que 1, 2, 3, & ou 5 caleuls. Lorsqu'il y en à plus, et particulièrement lorsqu'ils sont très nombreux, c’est presque toujours, parce qu’en arrière de la barrière plus ou moins infranchissable que forme le gros solitaire cholédocien ou bien 5 gros calculs anciens viennent s’amonceler les petits calculs récemment chassés d'une vésicule qu’on retrouve d’ailleurs presque toujours à lintervention encore encombréc d’une partie de ses celeuls, |

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En résumé, lorsqu'il y a encore lithiase vésiculaire en évolution, les calculs trouvés au cholédoque sont plus nombreux que lorsque la lihiase vésiculaire est épuisée.

Ces déductions, que ncus tirons du nombre des calculs, seront encure renforcées par les constatations que nous ellons foire sur les formes et les couleurs.

b) FORMES, CONSISTANCE ET COULEUR.

Lo plupart de nos calculs ayant été conservés, nous les avons dessinés pour avoir en même temps sous les yeux leurs diverses formes et mieux les comparer. Voici l'impression qu’ils nous donnent .

19 Lorsqu'ils sont uniques, ils sont presque ioujours ronds ou ovoides généralement ronds pour un petit diamètre, souvent ovoïdes, en particulier dés que le diamètre approche de À centimètre ou le dépasse. S'ils sont lisses, ils ont presque tous un volume allant au moins d’une cerise à une olive ; ceux d’un volume moindre revêtent souvent le type muriforme, analogue aux calculs du cystique, auxquels plusieurs ressemblent de façon frappante, bien qu’ils soient en général un peu plus gros. Nous inclinons à penser qu'il s’agit là d’un type de caleul autochtone sédentaire.

Notons cependant un nombre assez important de calculs mous, masse plus ou moins amorphe, en boue épaisse ou brique pilée, sorte de calcul en formation, moulé sur le cholédoque, parfois impossible à apprécier à travers les tuniques cholédocieines et qu’on ne peut ramener que péniblement à la curette, car il s’effrite en boue ou en gravats au moindre contact.

Les observations de semblables calculs friables sont très nombreuses, notons entre autres les n°5 4, 29, 40, 44, 48, 76, 133, 153, 157, 187, etc...

Signalons enfin, parmi les calculs uniques, des calculs qui n’ont pas toujours été ainsi, car on retrouve, plus ou moins émoussées, les formes et les facettes d’articulations, que nous verrons aux calculs multiples. Certains de ces calculs semblent

s’être ainsi modelés à facettes dans la vésicule où l’on en retrouve de semblables, mais d’autres plus gros et plus fragiles, en barillet ou en olive tronquée, avec facettes devenues inutiles, montrent bien qu’ils ont dû se former au cholédoque

même et que les calculs plus petits qui s’articulaient avec eux ont fini par être expulsés.

2 Lorsqu'il y a plusieurs calculs, on peut observer encore parfois ces formes complètement arrondies ou ovalaires, s’il n’y a que 2 ou 3 calculs assez petits, mais c’est l'exception. En général is s’articulent par facettes qu'on recherchera aveç soin au cours de l’intervention pour voir si le premier calcul trouvé a chance ou non d’être unique.

a) S’il s’agit de calculs assez volumineux déjà, ils forment souvent une masse allongée comme un cigare, moulée par le conduit cholédocien et fragmentée en plusieurs tronçons articulés cnire-eux : chaque tronçon forme une sorte de petit barille, plus ou moins écaillé et rugueux sur son pourtour, lisse et dur, sur ses surfaces d’articulation. Rarement on retrouve au complet l’ensemble des tronçons que pourrait faire prévair le profil de ceux qu’on ramène, quelques-uns, les plus petits des extrémités fusiformes, semblent avoir été chassés, il ne reste souvent qu’un ou deux gros barillets, avec des facettes qui se sont empâtées depuis qu’elles n’articulent plus. Ces calculs volumineux moulés sur le cholédoque semblent bien incontes- ‘#tablement autochtones.

b) S’il s’agit au contraire de nombreux calculs, petits et mobiles, nous les retrouvons presque toujours polyédriques, à facettes, comme les calculs ordinaires de vésicule où beaucoup d’entre eux semblent bien en ce cas s'être formés ; nous ne disons pas la totalité, car, en certains cas, après une première apparence de ressemblance, on peut constater quelques différences de volume, de forme ou de couleurs qui ne semblent pas toujours surajoutées.

30 Pour résumer notre impression, nous ramenerons les calculs à 5 formes fondamentales :

J. Ducles 10

a) La boue biliaire, calculs en brique pilée, correspondant à des dépôts récents, nettement en rapport avec l'infection des voies biliaires,

b) Petits calculs muriformes, généralement solitaires, à aspérités vives lorsqu'ils sont petits, à aspérités plus émoussées lorsqu'ils sont un peu plus gros. Ces formes qui paraissent spéciales aux canaux bilisires rappellént exactement les calculs du éystique mois avec uñ volume généralement supérieur ; ces calculs mutiformes du cholédoqué semblent bien s'être formé au cholédoue méme, calculs autochtones.

c) Gros calculs lisses ét üniqhes, souvent ronds quand le diamètre n’abteint pas Î centimètre, généralement ovoides quand le plus petit diamètre approche de cette dimension ou la dépasse.

d) Gros calculs lisses ei multiples, en colonne brisée, constituce par 3 ou 4 calculs en barillets superposés, articulés par leurs extrémités, lisses sur leurs faces d’articuletion, un peu plus rugueux à la périphérie.

Ces deux dernières formes, ronds-ovridés ou en barillet selon que les calculs sont uniques ou multiples, semblent bién séjourner au cholédoque dépuis fort longtemps : calculs sé: dentaires du cholédoque, à long passé cholédocien, autoch- tones ou naturalisés du cholédoque, c’est-à-dire venus très anciennement de la vésicule mais ayant grandi dans la voie biliaire principale qui s’est dilatée progressivement pour laisser passer le courant biliaire à la périphérie du calcul resté mobile, Si ces calculs ne sont pas toujours nés au cholédoque, ils y ont dune du moins acquis droit de cité.

e) Enfin pelits calculs multiples, polyédriques à facettes, du type vésiculaite, le plus habituellement calculs migräieurs, venus de la vésicule et surpris éñ transit dans le cholédoque.

Nôtons encore, que pat une sorte dé loi, qui doit être fonction de la fürce dé cohésion des éléments des calculs et des forces auxquelles leut masse est soumise, Les calculs, lorsqu'ils doivent, après un centimètre de diamètre, quitter leur meil leure forme de résistance qui est la forme ronde et prenüre üne forme allongée, ovale ou colcnne fragmentée .en barilléts,

ne peuvént presque jumais acquérir un grand diumètre dépassant une fois et demi ou deux fois au matimum le petit diamètre, 1 sémble qu'ayant atteint ces limites, ils continuent leur augmientation en masse sur tous les diarnètres, le volume total dépassant rarement celui d’une noix ou s'ils continuent à allonger se fracturent et s’articulent.

40 Remarquons d'autre part, qu’en un assez grand nombre de cas nous trouvons au cholédoque deux ou trois formes à la fois : petits calculs polyedriques, boué biliaire, volumineux fragments en barillet de colonne cholédocienne. Ou bien nous : pouvons trouver des calculs de même type mais de volumes différents semblant nettement répondre à deux âges, sinon à deux origines différentes. Et de même pour les consisiances et les couleurs, les uns étant plus empâtés, plus friables ét jaunes, d’autres plus noirs, dans le même cholédoque.

Nous verrons plus loin l’importañce dé tes constatations pour discuter l’origine des calculs.

c) SIÈGE DES. CALCULS.

Il est très inconstant, ea raison de leur mobilité habituelle et varie selon diverses causes,

19 Si Le calcul ést unique ét d'assez petit volume, il glisse sous le doigt, dans tout l’hépato-cholédoque dilaté, avec une facilité parfcis déconcertante : üh le trouve cependant d’ordinaire dans la Zone sus-ponctéstique où il vient reposer.

20 Mais sous la poussée de crises répétées et de la dilatation progressive, 1l peut arriver qu’il s'engage dans la zone pancréatique. C’est là qu'il peut être bloqué, car, non seulement le cholédoque ne se laissera plus que très difficilement dilater à ce niveau, mais, sous l'influence d’une constante irritation mécanique et infectieuse, le pancréas tuméfié se sclérose et l’enserre dans une sorte de loge inextensible, Cet enclavement produit l’obstruction du cholédoque, épisode particulier de la lithiase cholédocienne et qui pendant longtemps a été considéré comme la seule manifestation de la lithiase cholédocienne,

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Ces cas sont relativement rares, notons, entre autres, les n°8 11, 34, 63, 71, 89, 98, etc.

Nous n’avons pas fait le compte certainement exact des cas où nous retrouverions noté un enclavement fixe définitif, mais nous sommes certains que les chservations en sont relativement exceptionnelles, les calculs restant dans l’immense majorité des cas, on peut dire presque toujours, mobiles dans l’hépato-cholédoque.

30 Enfin, lorsque les calculs sont particulièrement nombreux on a un véritable encombrement de toutes les voies biliaires, on trouve des calculs refoulés jusque dans les branches de bijurcation de l’hépatique. Notons également qu'avec moins de calculs, mais dans les cas d'infection ancienne, profonde avec angiocholite, on peut trouver des calculs en formation jusque dans les branches élevées de bifurcation de l’hépatique, comme, on le découvre parfois aux autopsies. Parmi les cas de calculs haut situés parce que trop nombreux, citons les n°5 61, 62, 109, 112, 122, 178, 186, etc. (avec un oubli de quelques-uns, constaté pour les n°5 112, et 186).

Parmi les cas de précipitation de calculs dans les voies intrahépatiques, par suite d’inféetion ancienne et profonde, signalons en particulier les cas n°5 29, 113, 108 et 121 où les calculs parfois inaccessibles ne furent retrouvés que par réinterventions ou autopsie. |

Il est bien évident que, si la localisation la plus habituelle dans l’hépato-cholédoque, favorise une intervention rapide et complète, il n’en est plus de même des sièges anormaux, soit dans le pancréas, scit dans les branches de l’hépatique, qui exigent une opération plus laborieuse, et donnent, malgré de minutieuses recherches, une certitude toujours moindre d’avoir pu faire une opération parfaite et sans risques de récidives. Ces sièges anormaux ne s’observant, en général, qu’au cours d'opérations trop retardées, nous en tirerons encore argument pour rappeler la nécessité d’opérer tôt.

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d) ETAT DES VOIES BILIAIRES.

Ce qui frappe de suite à l’examen des voies biliaires, c’est que les différentes portions se conduisent de façon diamétralement opposée : le cholédoque sus-pancréatique et l’hépatique se dilatent tandis que la vésicule et le cholédoque pancréatique ont tendance à se rétracter.

1° Ze cholédoque pancréatique, normalement peu dilatable, parce qu’enserré par le tissu glandulaire, se rétrécit encore, dans la poussée aiguë, par tuméfaction de sa muqueuse en milieu inextensible, puis, plus tard, par rétraction cicatricielle de ses tuniques. Mais surtout, le pancréas, sous une constante irritation mécanique et infectieuse, se tuméfie également, se sclerose et se resserre, transformant désormais cette portion du cholédoque en un conduit rigide et resserré. Aussi est-ce presque toujours au niveau de la traversée pancréatique que se réalise l’enclavement des calculs cholédociens et que se réalise l’obstruction calculeuse du cholédoque. C’est dans la partie rigide du conduit que viendra se coincer un calcul jusque-là libre dans les voies biliaires sus-jacentes dilatées, et l’irritstion mécanique que détermine sa présence, ne fait qu’exagérer l’induraticn des tissus péricholédociens, rendant définitif un arrêt qui ailleurs n'aurait pu être que momentané. Au-dessus de ce calcul fixé pourront s’accumuler d’autres calculs, mais ceux-ci conserve- -ront presque toujcurs une certaine mobilité.

20 L'hépato-cholédoque, lui se dilate, particulièrement en toutes ces phases d’obstruction plus ou moins complète et prolongée. Plusieurs causes tendraient bien à le faire rétrécir: la tuméfaction des muqueuses en poussées d’angiocholite, puis l’épaississement durable, l’induration, la sclérose des parois cholédociennes qui sont parfois très nettes, enfin les adhérences qui bloquent souvent toute la région et l’engainent. Mais il faut penser qu’il existe une longue phase aseptique dans la lithiase biliaire, pendant laquelle les paroïs du cholédoque peuvent se laisser dilater sous la pressicn biliaire d’autant plus que l’aécroissement du calcul est très lent. Celui-ci reste libre,

très mobile dans l’hépato-cholédoque, et au cours de hbeaucaup d'interventions, on le sent, fuir sous le doigt comme une bille ; plus le calcul grossit, plus le cholédoque se distend, laissant longtemps entre ses parois et la concrétion caleuleuse, un étroit espace libre, suffisant paur le passage de la bile. Le mécanisme n’est plus possible dans la traversée pancréatique, comme nous l'avons dit ; de là la fréquence des lithiases sus-pancréatiques et la localisation des obstructicns intra-pancréatiques.

La dilatation devient parfois considérable : volume du pouce, d’une anse grêle, parfois même volume du bras comme nous Pavons vu dans un cas, peut-être congénital ; Le cholédoque n'est plus alors un conduit d’excrétion, il est devenu le véritable réservoir biliaire.

30 La vésicule, semblerait devoir se dilater de même et se dilate en effet lorsqu’elle est restée normale. Mais ces cas sont rares cancers de la voie principale ou lithiase du cholédoque, sans lithiase ni infection de la vésicule, actuelle ou ancienne,

Transformation de l'arbre biliaire au cours des infections biliaires prolongées, avec obstruction plus ou moins marquée du cholédoque

Sa conformation diverticulaire, en cul-de-sac, la prédispose vreisemblablement à la prolongation des infections atténuées et à la stase biliaire qui sont les deux facteurs de lithiase, Aussi

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ne sommes-nous pas étonnés de trouver 55% des lithiases cholédociennes associées à la lithiase vésiculaire, et dans les 45 % qui forment les lithiases cholédaciennes pures, nous soupçonnons fort La vésicule d’avoir été lithiasique autrefois. Elle a du moins presque toujours été chroniquement infectée, car il est presque de règle de la-trouver rétractée, épaissie et scléroste, ratatinée sur elle-même, comme atrophiée, ou plaquée contre les calculs qu’elle peut encore contenir.

Pourquoi s'atrophie-t-elle ainsi, plutôt que le cholédoque : vraisemblablement parce que plus anciennement et plus chroniquement infectée, plus éloignée de la poussée biliaire quand le bassinet se trouve encombré de calculs, enfin peut-être moins dilatable que le cholédoque moins musclé,qui peu à peu se laisse forcer et la remplace,

Ces diverses lésions nous donnent donc une transformation complète de l'arbre biliaire : vésicule atrophiée, virtuellement suprimée, défilé pancréatique rétréci, et enfin, hépato-cholédoque considérablement dilaté pour ces deux raisons, véritable réservoir biliaire où se continuent maintenant la stagnation et l’infection.

e) ORIGINE PROBABLE DES CALCULS TROUVÉS AU CHOLÉDOQUE

Toutes les constatations anetomo-pathologiques que nous venons d’énumérer, nous autorisent-elles à établir plus que de vagues hypothèses sur l'origine des calculs trouvés au cholédoque.

Nous croyons pouvoir établir quelques points assez probables:

4° UN NOMBRE ASSEZ IMPORTANT DE CALCULS SEMBLE BIEN AUTOCHTONES, NÉS PRIMITIVEMENT DANS LE CHOLÉDOQUE.

Nous avons ramené les calculs à 4 types fondamentaux : boue biliaire, caleuls muriformes, ronds ou ovales, caleuls en barillets superposés, enfin polyédriques à facettes,

Les trois premières formes nous semblent fréquemment autoch-

ones :

a) Les calculs mous,friables, boue ou gravais,que nous surpre-

nons véritablement à l’état de formation le sont bien incontestablement.

b) Les formes allongées, en cigare fragmente ou en barillet, dont nous retrouvons un plus ou moins grand nombre de tronçons, sont bien incontestablement formées ici, puisqu'elles sont véritablement moulées sur ce conduit et sont d’ailleurs en général trop volumineuses et trop dissemblables des formes qui peuvent coexister dans la vésicule pour pouvoir en provenir.

c) Dans les formes rondes, muriformes ou ovalaires, nous estimons également que certaines sont nées dans le cholédoque, car en certains Cas, nous avons pu saisir ces lithiases à leur début et les calculs, encore petits, n'avaient pas les mémes caractères que ceux qui coexistaient dans la vésicule. D’autre part, pour de plus gros calculs, nous n’avons pas constaté à la coupe qu’il puisse s’agir de petits calculs vésiculaires recouverts au cholédoque de dépôts surajoutés. Enfin, en certains cas, la vésicule ne semble avoir été ni lithiasique ni infectée,

Les mêmes causes de lithiase, stase et infection atténuée pouvant, à certaines périodes, se réaliser au cholédoque nous ne voyons d’ailleurs pas pourquoi on n’admettrait pas d’y voir se former des calculs, tout comme à la vésicule.

On voit ainsi que la vésicule n'étant pas la seule carrière de

lithiase, son ablation ne saurait mettre sûrement à l’abri des récidives.

20 Nous ESTIMONS CEPENDANT QUE LA PLUPART DES CAL- CULS, SONT D'ORIGINE VÉSICULAIRE. Et nous distinguerons ici deux catégories de calculs :

a) Les uns : venus de la vésicule, séjournent au cholédoque depuis un temps si prolongé qu'ils y ont vraiment acquis droit de cité, leur caractère généralement polyédrique disparaît, leurs arêtes s’émoussent, ils s’empâtent de nouvelles concrétions, grossissent, et, devenus véritablement cholédociens, ne sauraient désormais s'évader sans graves difficultés. Ce sont de véritables naturalisés du cholédoque,

b) D’autres, véritablement surpris en cours de migration, ont encore tous leurs caractères vésiculaires, petits, polyédriques

à facettes, et sembleraient devoir glisser sans trop de peine au défilé pancréatique, comme ils viennent de le faire’au cystique, s’ils ne se trouvaient buter ici contre le rétrécissement de la zone pancréatique on contre un ou quelques calculs cholédociens véritables, qui obstruent le passage. Ce sont les émigrants ou calculs de transit. Citons un cas typique : n° 113 : volumineux calcul conique, fixé contre le pancréas et retenant : 31 petits calculs exactement semblables à 38 calculs qu’on trouve encore dans la vésicule.

Que serait-il advenu d’eux sans l'intervention ?

Peut-être seraient-ils devenus également cholédociens, par un séjour plus prolongé, mais, plus vraisemblablement, ils auraient pu glisser et fuir ; ce qui nous permet de le supposer, c’est que nous ne trouvons ces nombreux petits émigrants que lorsque la vésicule est encore en pleine activité, encore bourrée de calculs semblables. Lorsque la vésicule est vide, rétractée, tarie, depuis longtemps, t{ ne reste jamais que 1,2, 3 ou 4 calculs,exceptionnellement plus, ét ayant presque toujours pris le type cholédocien. Comme l’état de la vésicule la fait fortement soupçonner d’avoir été lithiasique, et avec de nombreux petits calculs facilement chassés par le cystique, il semble bien probable, que la plupart ont fui de même au défilé pancréatique.

Quoi qu’il ait pu advenir d’eux si l’on n’était intervenu, ul est incontestable, en de nombreux cas, que leur origine est vésiculaire et leur situation cholédocienne assez récente : particulièrement lorsqu'ils sont encore absolument analogues, de forme, de volume avec d’autres calculs, retrouvés à la vésicule : en générel polyédriques à facettes : n05 86, 107, 109, 113, 173, 178, etc. ; parfois muriformes; n° 114: 1 calcul vésiculaire et 1 cholédocien exactement semblables. Parfois la teinte seule semble modifiée pour certeins : à côté de petits calculs noirs, autochtones ou plus anciennement devenus cholédociens,on en trouve de tout semblables pour la forme et le volume, maïs encore jaunes comme ceux qu’on trouve en même temps à la vésicule.

Parfois c’est l’aspect brillant, vernissé, des calculs vésiculaires qui a seul disparu.

L'origine vésiculaire nous semble donc, en conclusion, non

seulement incontestable mais extrémement fréquente, que les cal. culs trouvés soient encore typiquement vésieulaires où qu'ils aient acquis peu à peu les caractères cholédociens. C’est pourquoi nous redouterons particulièrement la vésicule paur les récidives possibles et conseillerons son ablation toutes les fois qu’il n’existera pas une contre-indication particulière,