EVOLUTION PROBABLE DE LA LITHIASE

On admet couramment que la formation des calculs exige deux conditions ; une infection atlénuée et une stagnation relative de la bile, la phase d'infection aigu ë donnant du pus et la phase atténuée donnant de la boue puis des concrétions calculeuses,

Nous avons vu que les calcule peuvent se former dens le cholédoque, tout aussi bien que dans la vésicule, mais qu’en réalité beaucoup de calculs cholédaciens sont d’origine vésiculaire... Pouvons-nous savoir si les deux carrières, vésiculaire et cholédocienne, donnent leur rendement en méme temps ou si l’une succède à l'autre?

1° Le cholédogque est vraisemblablement très souvent le premier infecté, mais son drainage est excellent, son contenu renouvelé à chaque chasse biliaire, la stagnation est bien difficile, et l'infection vite disparue : il semblerait assez étonnant que la bile ait le temps d'y déposer ses boues et les boues de s’y concréter, tant qu'il n’existera pas en dessous un obstacle à l'écoulement naturel, plus important et plus durable que ne peut l'être la simple tuméfaction des muqueuses infectées. :

29 La pésicule au contraire par sa situation divertioulaire réalise hien au débui les meilleures conditions de précipitation de calculs,

En debors du grand eourent biliaire, son contenu, malgré les contractions, s’y renouvelle moins bien qu’au eholédoque, l’infection plus tardive, y est aussi plus persistante, C’est là vraisemblablement que l'infection chronique et la stagnation doiveny précipiter les premiers calculs. Et de fait, il est exceptionnel avec calculs au ebolédoque, de trouver la vésieule saine : dans

no % des cas elle a encore des calculs, et, dans la presque totas lité des autres cas, la végsicule est rétractée, ratatinée, fort suspecte en un mot de lithiase complètement évacuée avant l'intervention, En de nombreux cas on retrouve d’ailleurs, de façon Îlagrante, au cholédoque, des calculs chassés depuis plus ou moins longtemps de la vésicule, :

Nous pensons donc que presque toujours, c’est la pésicule qui la première «& dû entrer en lithiase, puis, après quelques années, libérée plus au moins complètement de ses calculs, elle se rétracte de plus en plus et passe au second plan,

3° Lorsque des concrétions calculeuses ont été évacuées dans le cholédoque au travers du cystique dilaté, un certain nombre de celles-ci, sinon la totalité peuvent ne pas passer dans l’intestin et nous pensons que la traversée pancréatique est la cause principale de cet arrêt, du fait de sa faible dilatatilité. Sous l'influence de causes irritatives mécaniques provoquées par la présence du calcul, et des phénomènes infectieux réactionnels, la lumière du cholédoque pancréatique est diminuée : le ou les calculs stagnent donc au-dessus, dans la partie dilatable de la voie biliaire principale, C’est là qu’ils peuvent pragressivement s’accroître, d'autant que l’infection des voies biliaires favorise de nouveaux dépôts à leur surface, Ainsi s'établit une sorte de cercle vicieux, qui fait que plus le calcul grossit, plus il détermine d’accidents infectieux et plus ceux-ci augmentent la précipitation des sels biliaires, L’élimination des conerétions devient donc d’autant plus difficile que les paroïs pancréatiques deviennent elles aussi moins extensibles.

Le processus est identique, qu'il s'agisse de calculs d'émigration vésiculaire ou de calculs autochtones de la voie biliaire principale, mais dans ce cas, il semble que les accidents infectieux aient été primitifs, en favorisant la sténose partielle de la traversée pancréatique et la stagnation biliaire dans les voies sus-pancréatiques.

4° Les calculs cholédociens peuvent être évacués spontanément dans l'intestin, le fait est classique et nos observations le confirment, c’est ainsi que nous avons trouvé plusieurs fois

un gros calcul unique à facettes, témoignant de l'existence antérieure d’autres calculs; dans un autre cas nous avons pu provoquer nous-même cette expulsion : n° 45 : calcul refoulé au doigt dans l'intestin ; puisqu’enfin il n’est pas rare de retrouver des calculs expulsés dans les selles (parmi nos opérés : n°5 76, 95), quelques mois où quelques années après l’intervention.

Cette heureuse terminaison spontanée n’est donc pas impossible, mais elle ne peut être qu’exceptionnelle. 11 faut noter d’ailleurs que les calculs sont plusieurs dans la moitié des cas, et que ce sont toujours les tronçons les plus volumineux que nous avons l'impression de retrouver, l'élimination spontanée ne se faisant guère que pour les fragments plus petits des extrémités.

1l semble donc vain de vouloir attendre cette expulsion spontanée qui a bien des chances de ne jamais se produire. alors que d'autre part les accidents d'infection ascendante sont de plus en plus menaçants. L'opération reste la seule ressource et devra être pratiquée avant que des irritations trop prolongées n’aient créé des lésions de pancréatite ou de rétrécissement trop avancées que l’ablation des calculs ne suffirait plus à amender.

50 Rappelons en effet que La disparition de tout calcul du cholédoque ne met pas toujours fin aux troubles cholédociens. Lorsqu'ils ne sont plus inflammatoires maïs inpétérés et cicatriciels, les troubles persistent : les calculs ont franchi la barrière pancréatique, mais pas sans la dégrader. Et, dans ces cas, l’opération venue trop tard ne peut apporter qu’une douteuse amélioration.

60 Il est une autre conclusion que nous devons tirer de ce chapitre : ou devons-nous craindre les récidives ? Nous pouvons les craindre au cholédoque même, si Les lésions avancées de sclérose ne rétrocèdent guère et s’il persiste de ce fait un peu d’infection et de stagnation. Devons-nous redouter également la vésicule atrophiée, virtuellement inexistante : il semble bien que oui, l'infection persiste longtemps, on le sait, dans ses parois, la stagnation y est plus facile qu’ailleurs.

Elle reste donc un certain danger. Et comme elle n’est depuis longtemps d’aucune utilité, il semble bien préférable de la supprimer s’il n’est pas de cortre-indication particulière.

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