LES OPÉRATIONS COMPLÉMENTAIRES

Nous avons gardé pour la fin ce paragraphe, car, pur le traiter utilement, il est indispensable de rassembler de nombreuses conclusions des chapitres précédents.

Pour renforcer les données de cette statistique, nous avons même cru bon de comparer en terminant les résultats de ces opérations complexes : cholédocotomie + cholécystostomie ou cholécystectomie, avec les résultats des opérations simples : cholécystostomies ou cholécystectomies sans cholédocotomie, pour voir comment tous ces résultats concordentet se renforcent.

IL — Résumé des chapitres précédents sur le rôle de la vésicule ou les résultats des opérations complémentaires.

19 AU CHAPITRE DES RÉSULTATS IMMÉDIATS AVEC DÉCÈS DANS LES TROIS MOIS, nous trouvons :

Doco simples : 20 décès sur 44 opérés = 46 % ;

Doco + osto : 20 décès sur 53 opérés = 38 % ;

Doco + ecto : 29 décès sur 93 opérés = 31 %.

Ce qui ne peut que nous prouver que nous avons bien réservé la doco simple aux cas les plus graves, et l’ectomie complémentaire aux moins touchés.

Mais si nous exeminons les diverses causes de décès nous pouvons relever l'effet de l’ectomie complémentaire :

a) Dans les shock opératoires, décès dans les cinq jours :

Doco simple : 3 shock sur 44 opérés = 7,5 % ;

Doco + osto : = 4 shock sur 53 opérés = 8 % ;

Doco + ecto : 8 shock sur 93 opérés = 8,5 %.

Comme l’ecto complémentaire a dû être réservée à des gens de meilleure apparence, elle semble donc un peu plus grave dans le shock immédiat.

b) Dans les hémorragies,l'ablation ou les tentatives de déccllement de la vésicule semblent avoir occasionné les hémorragies en nappe des n°5 62, 113 et 181.

c) Enjin sur 19 complications pulmonaires mortelles,7 sont survenues après ectomie complémentaire — l’ablation d’une vésicule très adhérente semble. donc favoriser ces complications chez les infectés graves (voir aux cholécystectomies — même résultat).

20 AUX RÉSULTATS ÉLOIGNÉS PARFAITS, NOUS notons :

Doco simples : 6 résultats parfaits sur 44 opérés = 14 % Doce + osto : 11 résultats parfaits sur 53 opérés = 20 % Doco + ecto : 29 résultats parfaits sur 93 opérés — 21 %. La doco simple donne donc un pourcentage un peu inférieur Pour l’osto ou l’ectomie complémentaires, les résultats parfaits ne sont guère plus nombreux dans un cas que dans l’autre car nous verrons que chacune d’elles laisse un nombre à peu près égal de troubles peu graves, mais de genres différents pour cha-

cuñe,

30 AUX BONS RÉSULTATS AVEC PETITS TROUBLES, NOUS NOtons :

a) Au chapitre des fistules un peu prolongées :

Doco simples : 2 fistules sur 44 opérés — 4,6 % ;

Doco + osto : 5 fistules sur 53 opérés — 9,4 % ;

Doco + ecto : 2 fistules sur 93 opérés = 2 %.

La doco + osto semble donc assez nettement responsable de la prolongation d’un certain nombre de fistules, particulièrement rares après ectomies. (11 faut noter cependant que si le pourcentage est particulièrement bas après ecto,c’est que ectocomplémentaire signifie opération qui a pu être complète, tout aussi bien sur le cholédoque que sur la vésicule).

Pour l’un des 2 cas les plus notables de fistule, n° 44, c’est

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bien la vésicule qui semble responsable des troubles (voir aux cholécystostomies, même resultat : fistules fréquentes et prolongées).

b) Au chapitre des récidives de crises, vésiculaires ou cholédociennes :

Doco simple : 5 récidives sur 44 opérés — 11 % :

Doco + osto : 10 récidives sur 53 opérés: 19 9:

Doco “ ecto : 4 récidives sur 93 OPÉLÉS = 4 0.

Et si nous enlevions 1 observation de calculs méconnus au eholédoque et les 3 observations sans calculs, où soit bile épaisse soit rétrécissement pancréatique, il était assez naturel de voir récidiver les accidents, nous aurions même :

Doco simples : 4 récidives sur 44 opérés = 9 % ; “

Doco + osto : 9 récidives sur 53 opérés = 17 % ;

Docc + ecto : 2 récidives sur 93 opérés = 2 %.

La récidive des crises, vésiculaires ou cholédociennes semble donc en assez grande part pouvoir être imputée à la non ablation de la vésicule, incisée ou non.

Rappelons cependant que non ablation de la vésicule signifie pour nous en général opération obligatoirement rapide, donc volontiers opération peut ètre incomplète sur le cholédoque ou lésions plus avancées,mGins susceptibles de régression après l’opération.

Sur 19 récidives en somme bénignes, nous croyons pouvoir estimer que 10 ont des caractères cholédociens plus ou moins frustres ; sur ces 10 crises cholédociennes, 2 précoces relèvent de causes nettes (oubli de calcul pour le n° 76,sténose pancréatique pour le n° 180).Les 8 autres récidives cholédociennes qui furent tardives semblent causées par quelques poussées d’angiocholite dues à un réveil tardif et passager de virulence ou peut-être même perfois par quelque nouvelle précipitation lithiasique. Cette précipitation ou .ce réveil d'infection mal éteinte ne se firent-ils pas de préférence à la vésicule ?

Nous disons donc que sur 19 récidives peu graves de crises, qu’elles soient de type vésiculaire ou cholédocien, la plupart peuvent fort bien être imputables à la vésicule que nous trou-

vons en effet non enlevée dans 15 cas sur 19. ce qui nous donne l’impressionnante proportion :

Vésicule non enlevée : 15 récidives sur 97 opérés = 15 % ;

Doco simple : 5 récidives sur 44 opérés = 11 % ;

Doco + osto : 10 récidives sur 53 opérés = 19 % ;

Vésicule enlevée : 4 récidives sur 93 cpérés = 4 %.

(Voir aux cholécystostomies, mêmes résultats : récidives de crises fréquentes alors qu'aux cholécystectomies on en trouve beaucoup moins).

c) Au chapitre des persistanres de douleurs légères, type adhés rences :

Doco simple : 1 cas sur 44 opérés = 2,3 % ;

Doco + osto : 4 cas sur 53 opérés = 7,5 % ;

Doco + ecto : 16 cas sur 93 opérés — 17,2 %.

I1 semble donc que ces phénomènes douloureux légers mais constants, sortes de tiraillements de l’hypocondre, vraisemblablement dus à des adhérences, particuliérement rares après doco simple, deviennent plus fréquents après ostomie et beaucoup plus après ectomie complémentaire,

Une telle progression se conçoit d’ailleurs assez bhien : les adhérences péricholédociennes ne sont guère douloureuses, car cette zone se déplace peu ou du moins le fait en masse.

Au contraire, les adhérences particulièrement tenaces après ectomie se trouvent près du bord libre, en un point du foie très mobile, et se trouvent sans cesse étirées entre ce bord mobile et le point fixe de la paroi. (Voir aux cholécystostomies et cholécystectomies, mêmes résultats).

d) Au chapitre des troubles digestifs.

Doco simples : 5 cas sur 44 = 12,5 % ;

Doco + osto : 5 cas sur 53 = 9,5 % ;

Doco + ecto : 17 cas sur 43 — 18 °ÿ.

C’est donc l’ablation de la vésicule qui semble assez nettement donner le plus de troubles digestifs. Notons que sur les 17 cas de troubles digestifs après ectomie, 13 cas s’accompagnent de ces douleurs légères persistantes de l’hypocondre, qui semblaient causees per des adhérences et quê nous aVOns vu si fré-

quentes après ectomie, Peut-être les troubles digestifs relèventils également, en partie du moins, de ces mêmes adhérences gênant le transit gastro-intestinal,

Remarquons cependant que ces troubles digestifs sont déjà très fréquents avant l’ictervention et se trouvent en assez grand nombre après doco simple. 11 semble bien qu’il faille imputer ces troubles pour une part à la suppression de la vésicule, suppression anatomique et opératoire (ectomie) ou fonctionnelle par rétraction (doco-simple). (Comparer ces résultats avec ceux des cholécystectomies — troubles digestifs extrêmement fréquents).

49 AUX AMÉLIORATIONS TEMPORAIRES SUIVIES DE TROUBLES GRAVES, nous trouvons :

a) Aux altérations notables de l’étai général :

Sur 2 malades nous trouvons 1 doco + ecto et 1 doco +- osto. Mais au n° 112, doco + ecto, les récidives semblent bien dues à des oublis de calculs puisque 8 calculs se sont éliminés par fistules.

I1 ne reste donc sans cause nette de récidive que le n° 118, deco + osto, et le type des crises nous ferait assez volontiers incriminer encore la vésicule qui ne fut qu’'incisée.

b) Aux réinterventions après cholédocotomies :

x) Cholécystectomie faite dix-huit ans après cholédocotomie cette observation (n° 8), est particulièrement intéressante ici : Doco : 3 calculs + osto : 11 calculs. Excellents résultats au début, mais à la dix-huitième année des accidents inflammatoires avec troubles généraux et abcès fistulisé à la paroi, obligèrent à réintervenir pour enlever une vésicule rétractée et épaissie. Guérison parfaite depuis : repris 10 kilos, et bon état général.

Cette récidive tardive de crises violentes et de troubles graves, uniquement provoquée par la vésicule, comme l’ont bien montré la deuxième opération et ses résultats ultérieurs, prouve bien que nous sommes parfaitement en droit de suspecter la vésicule lorsqu’elle a été laissée et qu’il se produit de semblables

accidents qu'aucune autre constatation faite à l'opération ne pourrait expliquer. Remarquons en particulier la longue durée de calme parfait et le réveil de crises graves à la dix-buitième année.

8) Cholédocotomie ttérative. — Sur 4 réopérés, nous trouvons à la première intervention 1 doco + osto et 3 doco + ecto. Mais pour les 3 anciennes doco + ecto, les récidives rapides sont expliquées par des calculs trouvés au cholédoque à la deuxième doco et qui avaient du être cubliés chez des infectés graves, dans les voies biliaires supérieures intra-hepatiques.

Pour la doco + csto, il n’a pas été trouvé de calcul à la deuxième opératicn. Nous devons dire que cette deuxième operation dut être très incomplète ; nous pensons donc que quelque calcul avait pu être oublié également et a pu causer les récidives ; sans quoi ce serait encore une récidive grave suivie de reintervention et de décès à mettre un peu à la charge de la simple ostomie complémentaire.

c) Aux décès plus de trois mois après l'opération.

Sur 10 decès tardifs semblant dus avec plus ou moins de cer. titude à des récidives de troubles bilisires, nous notons :

Doco simple : 2 décès — n° 55 et 57;

Doco + osto : 5 décès — n98 1, 3, 40, 43, 13% ;

Doco + ecto : 3 décès — n° 58, 81, 150,

Mais sur ces 10 recidives, 7 ont été provoquées rapidement dans les premiers mois par des causes que nous croyons connaître : cancer pour n°8 58 et 150, rétrécissement étendu pour n° 55, celculs probables, méconnus pour n°5 1, 3, 57 et 136 Restent donc 3 décès sur l’origine desquels nous ne sommes pas fixés du tout (n°5 40, 43 et 81). Or pour ces 3 décès ncus notons que le début des recidives a été un peu plus tardif, n’entraînant le décès qu’à echéance assez longue et que 2 fois sur 3 la vésicule n’avait été qu’incisée. Devons-nous donc encore incriminer la vésicule ? Nous manquons de renseignements assez précis sur l’évolution des troubles chez ces malades qui n’avaiert pas été revus ; nous ne pouvons donc rien affirmer, mais nous aurions cependant tendance à croire que c’est bien la vésicule qui

en 2 des cas a pu redonner ces troubles infectieux tardifs (com. parables à ceux que nous avons contrôlés à la réintervention du n° 8} et peut être une nouvelle précipitation de calculs. Dans l'un des 2 cas (n° 43) l’état inflammatoire de la vésicule (avec tuméfaction de la paroi) semble assez net,

T1 faut malgré tout, constater qu’au n° 81 où la vésicule avait été enlevée, il s’est bien produit, après six ans de résultats absolument parfaits, une recidive brusque de crises violentes et répétees, avec 40 degrés, frissons, pas d’ictère : angiocholite suppurée probable avec ou sans calcul du cholédoque. Ce dernier cas nous paraît particulièrement aïifficile à interpréter, mais il nous prouve bien en tout cas qu’il ne faut pas vouloir trop systématiquement mettre au ccmpte de la vésicule les réinfections tardives.

(Comparer ces résultats avec ceux des cholécystostomies simples et l’on verra également la fréquence aes récidives graves nécessitant une réintervention ou entraînant le décès tardif.)