D) CAUSES DES RÉCIDIVES

Pouvons-nous établir de façon valable les causes de ces récidives. En quelques cas (cancers constatés à l'intervention, calculs retrouvés par élimination ou réintervention, etc.), nous avons des constatations indiscutables.

Pour la plupart des cas, sans vérification opératoire, ou autre, nous en sommes réduits à des hypothèses ; et c’est pour

tâcher de suppléer à ce manque de contrôle, que nous avons

précisé, avec le plus de soin possible, les dates et résultats des récidives et dans un chapitre précédent, les causes d'oubli de calculs.

Nous basant donc, tantôt sur des constatations, tantôt sur des probabilités non contrôlées, nous allons tâcher de faire le bilan de ces causes de récidives :

19 Pour les 11 récidives immédiates, persistance de troubles ou récidives dans les 3 premiers mots.

a) Les 5 décès survenus de 3 mois à 8 ans plus tard semblent dus :

2 fois au cancer des voies biliaires :

N° 150. — Cancer du carrefour, décès au cinquième mois ; N° 58. — Pancréas induré ; probabiement cancéreux, décès au neuvième mois.

1 fois à un rétrécissement étendu peut-être congénilal du cholédoque (n° 55), qui,après une légère amélioration de 6 mois, dut se relormer plus serré, avec ictère plus foncé et décès au 12e mois.

2 fois enfin à une ablation probablement incomplète de calculs.

N° 1. — Calcul refoulé par le cystique, exploration insuffisante du cholédoque, cachexie progressive et décès au troisième mois ; N° 57. — Opération rapide chez un vieillard de 70 ans décédé

huit ans plus tard (78 ans) malgré des récidives assez fréquentes.

b) Les 2 réinterventions suivies de décès semblent dues à des oublis de calculs haui situés, descendus ultérieurement et provoquant de nouveaux troubles après une courte période presque parfaite. Dans les 2 cas en effet le cholédoque semblait libéré après la 17e intervention, au n° 16 on avait retiré 14 calculs, au n° 121 on n’en avait pas trouvé, mais le cathétérisme était facile, et dans les 2 cas, les phénomènes intectieux avaient totalement disparu. Mais ils avaient été graves et prolongés, expliquant la possibilité de calculs haut situés .

Et de fait, à la récidive des crises, on réintervient au 42 et au & mois, et au n° 121 on retrouve bien 2 calculs très haut situés dans les branches de bifurcation de l'hépatique.

Pour le n° 16 l’opération pénible et hâtive ne permet qu’une découverte imparfaite du cholédoque qui ne peut être exploré. Autopsie impossible.

c) Les 2 récidives assez graves, avec état actuel médiocre semblent dues. Pour le n° 112 à un oubli de calcul:

Il existait en effet de très nombreux calculs, 49 au cholédoque et 21 à la vésicule. Par la fistule, il s'échappe encore 8 calculs oubliés. Il est probable qu’à côté de ces nombreux calculs remontant haut dans l’hépatique, d’autres encore furent méconnus et expliquent les troubles persistants, nettement cholédociens depuis trois ans, après une assez notable amélioration de deux ans. Ces calculs descendus peu après l’opération provoquèrent les petits troubles du début (fistule persistante d’un mois et 8 calculs) qui s’aggravèrent quand ils eurent peu à peu fait obstruction par augmentation de volume.

Pour le n° 118, ou les caractères cholédociens sont moins nets: douleurs tous les 15 jours assez violentes, avec ictère parlois, peut-être faut-il rendre responsable la vésicule qui ne fut qu’incisée et qui redevenue calculeuse, provoquerait comme autrefois de pénibles migrations, peut-être sans obstacle cholédocien à demeure.

d) Les 2 résultats un peu meilleurs semblent dus :

No 65 : à ce que la vésicule rétractée fut laissée en place non touchée :

Un peu de température persistante dans les dix premiers mois,

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puis guérison parfaite mais période un peu troublée de six mois à la neuvième année. Température surtout et quelques troubles digestifs. Troubles cholédociens en somme incertains.

No 180 : à la sténose pancréatique observée à l’intervention, sans calcul. Amélioration après dilatation. Mais persistance de prurit, subictère et douleurs continuelles, cependant moins vives. Troubles digestifs et pas reprise de poids.

Au total, sur 11 récidives immédiates ou rapides, nous croyons pouvoir aitribuer :

2 cas à l’évolution progressive de cancer constaté : n°5 58 et 150 ;

1 cas au rétrécissement du cholédoque reformé plus serré : n0 55 ;

1 cas à la sténose pancréatique constatée : n° 180 ;

2 cas à la vésicule non extirpée : n°5 65 et 118 ;

5 cas à l’oubli de calculs, dans les voies hautes probablement : n°8 1, 16, 57, 112 et 121.

20 Pour les 6 récidives entre 3 mots et 1 an :

a) Les 4 décès survenus de 1 an 1/2 à 8 ans plus tard semblent dus :

Pour le n° 3, récidive au quatrième mois, décès à la huitième année, peut-être dû à un oubli de calcul, mais ils étaient peu nombreux, Par contre, l’un d’eux, enclavé, dut être morcelé, peut-être se reforma-t-il de nouvelles concrétions autour des débris abandonnés, au-dessus d’un pancréas violemment irrité par l’enclavement et par les manœuvres opératoires de libération, et peut-être rétréci ultérieurement pour ces motifs mêmes.

Pour le n° 40, douleurs persistantes et décès à la cinquième année, les calculs mous purent n’être qu’imparfaitement enlevés. D’autre part la non ablation de la vésicule pourrait être en cause.

Pour le n° 43, la cholédocotomie avait montré 1 petit calcul à facettes, qui sauf les dépôts surajoutés, était identique à 150 calculs vésiculaires enlevés dans une cholécystostomie faite deux ans plus tôt. Peut-être la vésicule qui cette fois encore ne fut qu’inci sée doit être rendue responsable des récidives ultérieures qui causèrent la mort à la cinquième année.

Pour le n° 136, 5 calculs et boue, vésicule calculeuse non enlevée ; récidive au quatrième mois et décès après un an et demi ;

on ne sait également s’il faut incriminer l’oubli d’un calcul, un rétrécissement cholédocien tardif ou la non ablation de la vésicule.

b) La réintervention suivie de guérison : n° 128.

Récidive au cinquième mois chez une ancienne infectée grave avec cholédocotomie itérative à la quatrième année, fut due à 2 calculs intra et juxta pancréatiques dont l’un au moins, un peu plus volumineux, vaguement cubique, à arêtes émoussées, semblait bien dater de la première opération.

©) Le résultat assez bon : n° 76 est bien dû à l'oubli de calculs

En effet, huit mois après doco et ablation d’un calcul boueux une cure de Vichy provoqua l’expulsion de plusieurs calculs assez gros, formés peut-être autour des débris du précédent calcul boueux. Depuis, persistance de quelques troubles cholédociens peu graves d’ailleurs.

Au total, sur 6 récidives entre trois mois et un an, nous croyons pouvoir attribuer :

2 cas avec certitude à l'oubli de calcul où à la formation de nouvelles concrétions autour de débris calculeux {n°8 76 et 123).

Mais pour les 4 cas suivis de décès et sur les troubles desquels nous avons peu de détails, nous n’osons formuler une opinion sur la cause de récidives : calcul oublié, réveil de poussées infectieuses dans les voies biliaires, formation de nouvelles concrétions autour de débris abandonnés ou dans la vésicule non enlevée, ou bien encore rétrécissement tardif du cholédoque, intrinsèque ou extrinsèque.

30 Pour les 9 cas de récidives tardives après une ou plusieurs années.

a) Le décès, n° 81, semble dû à une poussée d’angiocholite suppurée survenue brusquement après guérison parfaite de G ans, et causant la mort en 3 semaines d’infection aiguë : crises violentes et répétées avec frissons, 40, pas d’ictère.

L'éxplication d’une aussi brusque, aussi tardive et aussi grave récidive est bien difiicile. La vésicule avait été enlevée. On n'avait trouvé au cholédoque qu’un seul gros calcul. La guérison était parfaite. Restait-il un calcul parfaitement toléré (comme on l’observe parfois aux autopsies) ou s'est-il fait

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une poussée infectieuse de cause non lithiasique (la malade avait 71 ans) ? Il est difficile de se faire une opinion.

b) La réintervention avec guérison (n° 156), est due à 1 calcul trouvé intrapancréatique et qui dut être méconnu à la première opération, probablement dans les voies biliaires intra-hépatiques.

c) Enfin les 7 résultats bons, malgré quelques troubles semblent assez difficiles à interpréter.

On n’admet guère que des crises aussi tardives puissent être provoquées par quelque calcul oublié. Il semblerait plus normal d'admettre ou bien un réveil passager d’infections mal éteintes donnant des poussées angiocholitiques, ou peut-être une nouvelle précipitation biliaire donnant de nouvelles crises de migration avec troubles cholédociens plus où moins accentués à certaines évacuations plus laborieuses. Puis après une période troublée plus ou moins prolongée, de nouveau, calme parfait si la poussée angiocholitique s’éteint ou si l'évacuation calculeuse a pu se faire complètement (n°5 60, 95, 24), ou bien récidives périodiques, plus ou moins fréquentes et régulières, si les poussées infectieuses se renouvellent périodiquement ou, si quelques calculs semblent arrêtés (n°S 120, 26, 93, 84). C’est à ces causes que semblent le mieux correspondre ces types de récidives. Les deux hypothèses : simples poussées angiocholitiques ou précipitation de nouvelles concrétions, sont toutes deux plausibles. C’est cependant la première interprétation qui nous paraît la meilleure. Nous pensons donc qu'il doit s’agir en général de simples poussées angiocholitiques dans les voies biliaires ayant conservé un microbisme latent et peut-être des altérations de calibre de canaux favorisant ces réveils d'infection. Mais ici se pose la question : où naissent ces réveils d'infection où méme en quel point pourraient se former au besoin ces nouvelles précipitations ? Peut-être bien au cholédoque parfois (au n° 84 la vésicule est enlevée), mais bien plus probablement à la vésicule puisqu'ici, dans 5 cas sur 6 (n°5 60, 95, 120, 24, 26, et 93), nous constatons que précisément la vésicule, 3 fois n’a été qu’incisée, 3 fois n’a pas été touchée.

Au total, sur 9 récidives tardives nous pouvons attribuer avec

certitude 1 cas à l'oubli de calcul, probablement dans les voies hépatiques hautes. Pour tous les autres cas, nous n'avons pas d'avis formel, mais on peut penser, soit à de nouvelles précipttations de boue biliaire ou de calculs, soit plus vraisemblablement à des poussées angiocholitiques par réveil infectieux tardif, parfois dans le cholédoque, mais vraisemblablement plus souvent dans la vésicule non enlevée à l'intervention et restée chronique: ment infectée, avec réveils tardifs et passagers de virulence.

49 En conclusions. Si nous rassemblons les résultats des 3 groupes précédents, nous croyons que :

a) De façon presque cerlaine nous pouvons donner les causes de 9 récidives : 2 cancers (n° 58 et 150), 1 rétrécissement cholédocien (n° 55), 1 sténose pancréatique (n° 180) et 5 oublis de calculs constatés par migration ultérieure ou réinterventions (n°8 76, 112, 121, 123, 156) la plupart de ces récidives étant précoces et graves.

b) De façon assez plausible, mais sans preuve véritable, nous croyons pouvoir donner ainsi les causes des 17 autres récidives : 5 oublis assez probables de calculs ou peut-être persistance de rétrécissement méconnu (n°5 1, 3, 16, 57, 136) et 12 cas ou nous ne saurions dire s’il s’agit d’oubli de calculs, de rétrécissement intrinsèque ou extrinsèqué du cholédoque, persistant ou tardif, de dégénérescence néoplasique, de nouvelle précipitation boueuse ou calculeuse, ou de simples poussées angiocholitiques par réveil tardif d'infection mal éteinte (n°5 118, 65, 81, 40, 43, 84, 60, 95, 120, 24, 26, 93). C’est cependant vers cette dernière hypothèse que nous pencherions le plus volontiers, en estimant même que c’est assez probablement la vésicule non enlevée qui dans la plupart des cas serait responsable de ces nouveaux accidents, presque toujours tardifs, relativement bénins, etique nous constatons en effet presque toujours après non ablation de la vésicule (10 fois sur 12) puisque nous ne trouvons là que 2 ectomies (n°8 81 et 84) contre 6 ostomies (n°5 118, 40, 43, 24, 26, 93) et 4 docos simples (n°5 65, 60, 95 et 120).

Pour la conduite à tenir, nous l’avons dejà vue à propos des résultats éloignés. Les récidives tardives, en général peu

graves, dues vraisemblablement en ta plupart des cas à de simples poussées angiocholitiques passagères, ne nécessiteront qu’exceptionnellement une réintervention.

Pour les récidives rapides, beaucoup plus graves, souvent dues à l’oubli de calcul inseccessible dans les voies intrahépatiques, on attendra au moins la cicatrisation complète du territoire opéré puis on réinterviendra si un examen assez prolongé a donné la certitude qu’il s’agit bien d’un obstacle vrai et non de troubles passagers par cholédocite.