Duclos

(en perticulier Idrsqu'il s’agit de récidives immédiates ou ra: pides). |

Mais plus fäcilement, c’est à Ja vésicule qu'il faut craindre les récidives, car même atrophiée, l'infection persiste dans ses parois épaissies et la stagñôtion däns sa cavité fol drainée.

C’est donc 1à ‘que $emblent avoir le plus de chante de se réactivér les anciennes infections, créant fort probäblemént un nombre important des récidives tardives.

Er conclusion:si l’ablation de 18 Vésiculé ne met pas à l'abri de toute récidive ; elle doit en diminuer cependant les vhagges dans une propoition ccnsidérable.

On voit que l’étude anatomo-pathologique corrobore parfaitement les résultats constates plus haut.

b) Au sujet des cancers, nous relevons :

Sur 12 cancers constatés au cours des cholédocotomies, 4 se trouvaient à la vésicule et 2 situés au carrefour semblaient provenir d’une longue irritation du bassinet.

C’est done 6 cancers sur 12 dont l’origine est vesiculaire. Le risque de dégénérescence ultérieure d’une vésicule isissée en place est donc une indication dé plus à 14 cholécystectomie.

c) Au sujet des pancréalites el rétrécissemen!s :

Nous notons que les lésions semblent rétrocéder assez bien lorsque n’étant pas tiop invétérées et cicatricitlles, elles sont encore de nature inflammatoire et ne sont plus soumises aux irritations constantes. Ce n’est donc guère de ce côté qu'il faut, nous semble-t-il, chercher les causes de récidives en particulier lorsqu'elles sônt vraiment tardives.

60 AU CHAPITRE DES CALCULS MÉCONNUS, nous notons que la non ablation de la vésicule,surtout si elle n’a même pas été incisée, peut fort bien exposer à oublier de petits calculs, impossibles à percevoir sous des parois épaissies et indurées {observation n° 95).

70 ENFIN AU CHAPITRE DES RÉCIDIVES DES TROUBLES CHo- LÉDOCIENS, nous retrouvons 26 cas Cholédociens Que nous avions vü, 10 aux petits troubles ét 16 aux troubles graves.

De façon générale, nous pouvons dire que les récidives pré-

coces relèvent de causes connues et sont suivies de troubles graves, tandis que les récidives tardives relèvent de causes incertaines et sauf exception (n° 81) n’ont pas entraîné de suites véritablement graves.

Sur 26 récidives cholédociennes, 14 causes sont connues de façon assez probable, 12 sont incertaines. Les 14 causes con: nues sont : 2 cancers (n°5 58 et 150), 1 rétrécissement (n° 55), 1 stenose pancréatique (n° 180}, 5 calculs méconnus cértäins (n°5 76, 112, 121, 123, 156) et 5 calculs méconnus probables (n°5 1, 3,,16,. 57,:et 186).

Reste dons 12 récidives à causes incertaines, en général plus tardives et moins graves. (r nous sommes frôbpés de trouver :

Doco simple : n°8 60, 65, 95, 120 ;

Doco + csto : n08 24, 26, 0, 43, 03, 118:

Doco + ecto : nos 84, 84.

Ce qui fait 4 doco simple plus 6 doco + osto,soit 10 cas de non ablation, contre 2 cas d’ablation dé la vésicule et en pourcentage : 10 sur 97 opérés contre 2 sur 93 opérés, sôit 10,3 % contre 2,1 %.

11 Semble donc à peu près incontestable que si là nor ablation de la vésicule ne provoqué pas toutes les récidives cholédociennes tardives, elle semble bien cepéniant responsable de beaucoup de cas.

IT. — Avantages et inconvénients qui résultent des conclusions précédentes pour chaque type d'intervention comparé aux autres.

19 La HoLÉDOCOTOMIE SIMPLE, comparée à la‘@oco + chelécystectomie complémentaire :

a) À l'avantage immédiat d’être une opération plus rapide moins choquante, ne prédiéposant pas les insuffisants'et infectés eux hémotragies ét aux complications pulmonaires ;

by Mais 5-8 résabtaïs éloignés sont moine bons dans l’ensemble. En elfét, les résultats absolument parfaite sont tplas rares, ct parmi ies petits troubles, si les-douléu:s constantes, type aGhé-

AG SN AE LUMNSGRR'EL SE 47.) 2 2 Pa AN TS +, PA NE LES ET I

rences sont vraiment exceptionnelles, les troubles digestifs assez peu fréquents, et les fistules rares, par contre les récidives de crises se voient assez souvent, crises vésiculaires ou cholécociennes, en général tardives et sans gravité véritablement vitale Elle expose à l’oubli de petits calculs et aux risques de dégéné-

pescence.

90 LA CHOLÉDOCOTOMIE - CHOLÉCYSTOSTOMIE :

a) Elle a sensiblement les mêmes avantages immédiats que la doco simple, à peine moins rapide et plus choquante.

b) Mais elle en diffère assez notablement pour les résultats éloignés : le nombre de ses résultats absolument parfaits est plus grand, égal à celui de l’ectomie. Pour les petits troubles, c’est ici que les troubles digestifs sont les plus rares, plus rares qu'après doco simple, beaucoup plus rares qu'après ecto complémentaire, vraisemblablement parce que la vésicule joue bien un rôle dans les fonctions digestives et parce que, incisée, elle finit par récupérer une valeur fonctionnelle qu’elle n’a plus lorsqu'on la laisse rétractée dans les doco simples. Les douleurs légères, type adhérences, sont plus fréquentes qu'après doco simple mais moins qu'après ecto. Enfin c’est ici que nous trouvons de beaucoup le plus souvent les fistules et surtout les récidives de crises, crises vésiculaires ou cholédociennes, parfois assez graves pour troubler l’état général, nécessiter une ectomie secondaire (n° 8) ou entraîner un décès plus ou moins tardif (n°8 40, 43, 136).

c) On voit qu’aussi bien pour la valeur fonctionnelle (troubles Gigestifs assez rares) que pour la récidive de crises, la vésicule se comporte de façon nettement plus active lorsqu'elle a été incisée. Les 2 types extrêmes de résultats sont donc ostomie d’une part, ectomie de l’autre, la doco simple donnant des résultats intermédiaires, comme si la vésicule flétrie des docc simples était virtuellement presque enlevée aussi bien, au point de vue de ses dangers qu’au point de vue de son utilité ultérieure. (Comparer ces conclusions aux conclusions identiques de la cholécystostomie simple).

39 LA CHOLÉDOCOTOMIE -L CHOLÉCYSTECTOMIE :

a) Ses résultats immédiats sont plus graves, ce temps complémentaire augmentant le choc, les risques d'hémorragie et les complications pulmonaires.

b) Mais les résultats éloignes sont nettement supérieurs. Le nombre de résultats parfaits est sensiblement celui de l’ostomie et dans les petits troubles, c’est ici qu’on trouve au moximum les douleurs d’adhérence et les troubles digestifs.

Mais ces troubles légers ne sont que des désagréments, intéressants à étudier mais pratiquement négligeables. Par contre, les fistules sent exceptionnelles et surtout ,les récidives de crises véritables, vésiculaires ou cholédociennes ne se voient presque jamais.

c) Elle donne bien, en somme, tous les avantages et inconvénients de l’opération complète et radicale : plus de risques immédiats, des petits troubles légers par suppression d’un organe qui n’était pas inutile, mais une sécurité beaucoup plus grande dans la guérison définitive. (Comparer ces conclusions aux conclusions identiques de la cholécystectomie simple).