I. — Résultats immédiats (trois premiers mois

Guérisons opératoires 24 r6a8 5 64%:

Décès dans les cinq premiers jours, en rapport plus direct avec le shock opératoire : 17 cas = 9 % ;

Décès entre le cinquième et le quatre-vingt-dixième jour, presque toujours indépendant de l'acte opératoire : 52 cas : 27%.

Mortolité élevée (36 % au total, avec 69 cas) car cette statistique comprend toutes les cholédocotomies pratiquées; cancers, état infectieux et non pas les seules cholédocotomies pour lithiase, Pour ces dernières la mortalité vient, non de l'acte opératoire qui ne semble responsable plus directement qu’en 4 cas (2 %) mais de l’état précaire des malades, presque tou] ours opérés trop tardivement, en particulier dans la région lyonnaise, Popération tentée sur de tels malades, cachectiques ou infectés graves étant trop souvent une opération de sauvetage tentée sans grand espoir. |

La mortalité tient donc surtout au retard apporté à l’intervention, le pourcentage étant d’ailleurs meilleur lorsque le public est plus éduqué : 30 % depuis 1914,26 #% pour les opérés de

ville,

Le décès survient en effet :

Dans 55 % des cas sans phénomènes autres que la continuation

des symptômes généraux graves, infectieux ou cachectiques.

Dans les 45 % qui resten', on relève une complication quelconque, mais il s’agit encore dans l’immense majorité des cas de sujet opérés en pleine infection ou cachexie.

Voici le détail des diverses causes de décès avec leur fréquence : shock opératoire (décès dans les 5 premiers jours) 24%, continuation d'infection 16 %, cachexie progressive 13 %, hémorragies la plupart en nappe chez des insuffisants 19 %, complications pulmonaires 14, 5 % (pneumonies, broncho-pneumcnies, grangrène, presque tou] ours chez des infectés graves généraux et locaux), péritonite 4 %, occlusion post-opératoire 4 %, embolie, 2 %, urémie 1 % (pourcentage établi sur le total des décès seulement),

Presque tous les décès se produisent dans le premier mois, la mortalité est surtout considérable dans les cinq premiers jours qui comprennnent à eux seuls la moitié du total de tous les décès. Ces décès si rapides se voient surtout par shock de grands infectés ou cachectiques ou par hémorragies en nappe d’insuffisants ; plus tard on voit apparaître les décès par complications pulmonaires, cachexie progressive ou continuation de phéncmènes infectieux.

C’est donc l’état cachectique ou infectieux qui directement ou indirectement cause presque tous les décès, L’ancienneté des crises a par elle-même moins de valeur que la fréquence et l'intensité des crises. |

C’est surtout l’état infectieux supra-cholédocien, intrahépatique, qui est à redouter. De même l'insuffisance hépatique, lictère permanent, les hémorragies faciles. La fréquence du pouls, au-dessus de 85, 90 dans les périodes d’apyrexie est un signe particulièrement grave et fidèle.

Les décès rapides sont plus fréquents lorsque ce n’est pas la lithiase qui causait les troubles : 45 % au lieu de 31 % pour la lithiase, les décès étant d’ailleurs de fréquences différentes, selon les divers cas sans lithiase : pancréatite 37 %, rétrécissements 45 %, bile anormale 50 % (75 % pour bile purulente), can-

cers 75 %. Ce sont donc surtout les cancers et les biles purulentes qui donnent le plus de décès rapides.

L'âge a une influence incontestable sur les décès : rare avant 30 ans, de plus en plus fréquente jusqu’à 54 ans, assez fréquente jusqu’à 70 ans (le dernier cas à 73 ans), la cholédocotomie donne des résultats de moins en moins favorables. A part une assez grosse mortalité de 30 à 40 ans, 42 %, où on relève surtout des hémorragies après opérations rendues labcrieuses par des adhérences, on voit de 20 à 73 ans un pourcentage croissant de mortalité : 17 %, (42 %), 27 %,31%, 50%, 85%. Après 60 ans et surtout après 70 ans, la mortalité devient donc considérable, cependant d’excellents résultats même à cet âge empêchent d’établir une limite d’opérabilité.

Le sexe est à considérer égalemert, il y a 3 fois plus de femmes que d’hommes dans nos opérés et la mortalité est nettement plus lourde chez les hommes, en raison de l’alcoolisme, et des difficultés opératoires particulières : foie petit, mal luxuable, abdomen mcins souple, thorax rigide ;

Les opérations complémentaires, l’ectomie surtout, aggravent les suites immédiates, bien que les résultats soient : doco simple 46 %, doco plus osto 38 %, doco plus ecto 31 % ; cette proportion indiquant seulement qu’on réserve souvent à l’ecto les cas Inoins graves.

Nous trouvons en effet que l’ectomie aggrave les shock, provoque plusieurs bémorragies en nappe et surtout semble exposer notablement aux complications pulmonaires graves, lorsqu'elle est pratiquée chez des infectés graves avec empyème, gangrène cu abcès périvésiculaire.

Au total, l'intervention ne semble pas responsable de beaucoup de décès : 55 % meurent par simple continuation des phénomènes cachectiques ou infectieux, et les 45 % autres qui font quelques complications sont tous aussi très affaiblis. À la charge de l’opération nous pouvons relever 2 hémorragies par blessure de l'artère hépatique, 1 péritonite et 1 occlusion, par com-

presses, soit 4 décès — 2 % où l’acte opératoire semble un peu plus directement responsable de la mort. De façon beaucoup plus contestable on peut accorder une part de responsabilité à l'acte opératoire pour 3 hémorragies en nappe,8 shock opératoires ét 10 complications pulmonaires survenus après ectomiie complémentaire et qui ne seraïent peut-être pas survenus si l’on eut borné l'opération à la stricte opération d’urgénce sans ablation de la vésicule.

Nous pouvons donc conclure :

a) Pour les cancers, le diagnostic avec lithiase étant souvent incertain, on ne refusera pas de tenter une lapsrotomie éxploratrice. Maïs si la nature néoplasique des lésions devient évidente avant d’avoir ouvert les voies biliairés, il faudra savoir s'abstenir, en raison de l’extrême gravité de l’acte opératoire le plus minimé et de toute dérivation externe, pa: déperdition biliaire massive. On fera bien de ne tenter qu’une cholécystogastrostomie dans les cas heureux où elle sera possible.

b) Pour la lithiase, c’est surtout le retard à l’intervention qui cause tant de décès : âge, cachexie, infecticn, chacun de ces facteurs apporte un élément de gravité, attendre qu’ils soient réunis, c’est vouloir cumuler les risqués. Comme il est vain de compter sur une migration spontanée de calculs qui ne peutêtre qu’exceptionnelle, et qui devient chaque jour plus difficile car la lithiase du cholédoque entre rapidement dans un véritable cercle vicieux, comme il y a d’äutre part danger vital à attendre, l’opération devenant d'ailleurs chaque jour plus grave, en raison des menaces d’altération de la cellule hépatique nous concluons formellement que tout calcul du cholédoque nettement diagnostiqué @cit être opéré sans notable délai.

IT. — Résultats éloignés

103 cas suivis de 1 à 21 ans, tous améliorés aû moins temporairement, 86 étant restés excellents, 37 parfaits et 49 bons alors que 17 seulement ont eu des suites médiocres.

A) RÉSULTATS PARFAITS D’EMBLÉE : 37 cas219 % sur 190 opérés. |

Pratiquement, presque tous les opérés sônt guéris, qui ont pu franchir la période critique des premiers jours, et l’on assiste à uné véritable résurrection.

Mais nous n’avons retenu ici absolument que les malades sur lesquels 11 était impossible de relever les moindres troubles a fin de grouper ceux-c1 dans les chapitres suivants.

Tous les malades classés ici Ont repris leur poids antérieur et souvent plus, certains reprenant jusqu’à 15, 20, 25, 30 et même 40 kilos.

Lä cholédocotomie simple donne un peu moins dé résultats parfaits 14 %, tandis que la doco + o$to (20 %) et la doco + ecto (21 %) ont sensiblement les mêmes résultats, car toutes deux laissent le même nombre de petits troubles, bien qu'ils soient souvert de natures différentes.

B) Bons RÉSULTATS AVEC PETITS TROUBLES : 49 cas —26 % sur 190 opéres.

Cette proportion est donc assez considérable, mais parce que pour plus de clarté nous avons retenu ici beaucoup de ‘cas plus intéressants à analyser que vraiment gênants pour lé malade, Nous voyons en effet que sauf 4 malades qui n’ont pas repris beaucoup, les 45 autres malades classés ici sont en excellente santé et ont repris leur poids, souvent plus, avec quelquefois, 15, 20, 25, 30, 35 et 40 kilos.

10 Les fistules, 8 cas — 4 %, sont relativement rares, elles ont téujours été biliairés, ont parfois évacué quelque reg oublié : ont rarement dépassé le troisième mois (2 fois 6 moï, 2 fois 1 »n). Elles ont été suivies 2 fois d’ éventration legère à 6 fois de douleurs pérsistantes. La vésicule semble bien avoir un rôle car les fistules sont surtout fréquentes après sôn inci-

CP ER ET T'ON VOS PRES NT TE x so

fon

sion = (doco simple 4,5 %, doco + osto 9,5 %, doco + ecto 2 %) particulièrement rare après ecto complémentaire. Les plus graves semblent dues à la non abletion d’un calcul ou d’ur obstacle méconnu.

20 Les hernies ou faiblesse de la paroi : 5 % (10 cas dont plusieurs douteux) sont survenues 2 fois après fistule, 1 fois après cholédocotomie itérative. Tous les autres cas datent de nos premières interventions. Ces éventrations sont d’ailleurs minimes, peu génantes, en un seul cas on réintervient pour cure d’éventration. Nous n’en observons plus depuis que nous utilisons l’incision de Mayo.

30 Un cas de complication pulmonaire durable : tuberculose apparue après opération d’une lithiase opérée tardivement en pleine cachexie et infection.

49 Récidive de crises, cholédociennes ou non : 19 cas = 10 %.

Crises cholédociennes larvées 8 ou 10 fais, vésiculaires 8 ou 10 fois, les récidives classées ici étant peu graves parce qu’elles sont rares si elles sont violentes et très atténuées si elles sont plus fréquentes. Elles s’accompagnent assez souvent de douleurs plus constantes et de troubles digestifs.

L'ensemble des troubles n’est malgré tout pas inquiétant puisque tous les malades sauf 2 ont repris leur poids, parfois 15 et 20 kilos.

Ces récidives semblent particulièrement fréquentes lorsque la vésicule n’a pas été enlevée et surtout après ostomie complémentaire, la vésicule rétractée des doco simples semblant se comporter comme si elle était virtuellement inexistante (doco simple 9 %, doco + osto 17 %, doco + ecto 2 %).

En certains cas, nettement cholédociens et précoces, c’est probablement au cholédoque qu’ont persisté ou se sont reformées les causes de récidives, mois en général, la frappante coïncidence des récidives avec la non ablation nous fait fortement soupgonner la vésicule, surtout lorsque les crises sont de type vésiculaire ou sont tardivement cholédociennes.

90 Persistance de douleurs légères à l’hypocondre : 13 cas =

7%, douleurs plus ou moins constantes, ne durant souvent que dans les premiers mois, s’accompagnant fréquemment de troubles digestifs, gênant fort peu l’état genéral et qui semblent dues aux adhérences, très peu marquées après doco simple (2 %), plus fréquentes dès qu’on touche à la vésicule (osto = 7,5 %) et surtout si on l’enlève (17 %).

Toutes ces conditions nous font expliquer ces douleurs légères persistantes des premiers mois par des adhérences, surtout douloureuses au niveau du bord libre du foie, près de la paroi fixe.

Nous pouvons en somme schématiser ainsi tous les troubles douloureux, crises ou douleurs constantes.

Ablation de vésicule expose à douleurs légères par adhérences avec troubles digestifs fréquents mais légers.

Non ablation de vésicule expose à récidive de crises.

Et nous constatons qu'aux opérations de simple chclécystostomie ou cholécystectomie sans cholédocotomie, ce sont les mêmes résultats que nous avions dégagé,

6° Troubles digestifs : 27 cas — 14 % donc très fréquents comme après toute intervention sur les voies biliaires (puisque sur les 103 résultats éloignés, ils font même 26 %).

Mais ces troubles ne sont pas graves puisqu'ils consistent généralement en ballonnement et digestions pénibles, avec quelques douleurs de tiraillement à lévacuation et puisque plus des deux tiers des malades restent sans régime, avec un appétit excellent, un poids au moins normal et un état général excellent.

Presque toujours ces troubles digestifs accompagnent des récidives de crises ou des douleurs légères vues plus haut. Notons que tous les melades sauf 2 en souffraient avant l’opération et que la plupart se déclarent ameliorés depuis à ce point de vue.

Nous ne relevons que 4 cas un peu plus importants : 3 du fait de l’amaigrissement, 1 pour vomissement ; or nous retrouvons là 3 cas opérés sans trouver de calculs et pour lesquels les lésions trouvées (bile épaisse, rétrécissement pancréatique), suffisent bien à expliquer la persistance des troubles.