Duclos

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Ces troubles digestifs semblent sutout fréquents après ablation de la vésicule, bien qu’ils se voient assez couramment après comme avant toute intervention biliaire, (doco simple 12 %, doco + osto = 9 %, doco + ecto = 18 %).

Ces troubles nous semblent causés surtout par des adhérences gênant le transit gastro-intestinal, mais peut-être convient-il d'accorder un rôle, aux troubles d'évacuation biliaire tenant soit à quelque rétrécissement du cholédoque, soit plus encore à l’ablation du réservoir biliaire naturel.

C) AMÉLIORATIONS PARTIELLES AVEC TROUBLES GRAVES : 17 cas=9 % ayant altéré l’état général, nécessité une réintervention ou entraîné le décès :

19 Altération de l’état général : 2 cas =1 %

Nous ne trouvons que 2 cas de récidives graves avec crises fréquentes et violentes et état général altéré, parce que tous les cas analogues, ont été réopérés ou sont décédés au bout de quelques années lorsqu'ils n’ont pas été revus.

Nous attendons de revoir ces 2 malades éloignés pour compléter leur examen, et les réopérer s’il y a lieu.

Tous 2 se déclarent cependant améliorés depuis l'opération, chez l’un il semble s’agir de caleul méconnu et chez l’autre de troubles par adhérences ou sténose.

29 Réinterventions : 5 cas = 2,5 % comprenant :

a) 1 cholécystectomie secondaire pratiquée pour accidents notables dix-huit ans après doco + osto.

b) & cholédocotomies itératives, auxquelles nous ajouterons un cinquième cas dont la deuxième opération fut seule faite par nous, soit 5 cholédocctomies itératives faites après quatre, cinq; huit mois, deux et cinq ans.

Sauf en 1 cas où les adhérences et le mauvais état général empêchèrent une opération satisfaisante, dans les 4 autres cas on retrouva un calcul méconnu, daus les branches de l’hépatique ou dans la zone pancréatique. Pratiquées pour des réci-

dives violentes, avec état très touché, ces 5 réinterventions donnèrent 2 décès rapides (état infectieux grave, adhérences gênant l'opération ou causant hémorragie en nappe} et 3 guérisons qui sont restées parfaites depuis. Donc résultats très encourageants, étant donné la gravité des récidives. On réinterviendra donc, lorsqu'un examen un peu prolongé aura donné la certitude d’un obstacle vrai et non de troubles passagers par cholédocite, Mais on ne se pressera pas de réintervenir et on attendra ou moins la cicatrisation complète du territoire opéré.

39 Décès plus de trois mois après l'opération : 12 cas = 6 %. ainsi décomposés : 2 décès après doco iteratives vues plus baut, 2 cancers, 1 rétrécissement, 7 calculeux. ù

a) Les cancers des voies biliaires ne nous donnent que 2 décès après trois mois, car nous avons vu tous les autres mourir ex trêmement rapidement, dans les quinze premiers jours. Ces 2 opérés sont morts un peu plus tardivement, au cinquième et neuvième mois.

\b) Le rétrécissement étendu du cholédoque, avec anomalie du cystique, après une amélioration passagère retombe dans des troubles encore plus marqués et meurt au bout d’un an.

c) Les 7 décès de malades chez lesquels on avait trouvé des calculs à l'intervention s'expliquent facilement pour 2 cas, l’un fut notre première opération probablement incomplète, l’autre fut un vieillard de 70 ans, qu’une opération rapide et peut-être incomplète prolongea néanmoins de huit ans (décès à 78 ans après récidives de crises) ; mais ils sont délicats à interpréter pour les 5 autres cas, car ils’agit précisément de malades perdus de vue jusqu’à nos demandes actuelles de statistique auxquelles les familles ont répondu de façon très insuffisante, Tout ce que nous avons pu savoir c’est qu'après guérison parfaite de quelques mcis ou même de six ans, les crises ont reparu et semblent avoir entraîné le décès après un an et demi, cinq ans, Six ans et huit ans, Pour 2 récidives après quelques mois seulement on peut penser à un rétrécissement ou à un oubli de caleuls,mais pour les 3 récidives beaucoup plus tardives et à évolution plus longue, peut-être faut-il penser à de nouvelles poussées d’une infection

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mal éteinte, peut-être même à une nouvelle précipitation de calcul, soit au cholédoque, soit à la vésicule non enlevée à 2 des cas. Il est également fort possible qu'un néoplasme tardit soit venu se grelïer sur de vieilles lésions lithiasiques.

[iles Gonsidérations . diverses

A) CAUSES TROUVÉES A L'INTERVENTION ET INFLUENCE DE L'AFFECTION CAUSALE SUR LES RÉSULTATS :

19 Calculs du cholédoque : 147 cas= 77,5 % sur 190 opérés avec lithiase à la fois dans cholédoque et vésicule dans plus de la moitié des cas, 55 % et calculs au cholédoque seul dans 45 %.

a) Nombre des calculs trouvés au cholédoque. — Dans la mcitié des cas (52 %) le calcul est unique, on trouve encore assez souvent 2 ou 3 calculs, déjà moins 4 ou 5 ; au-dessus de 5 calculs les cas deviennent rares (moins de 20 % des cas), enfin il est exceptionnel (4 %) de trouver plus de 20 calculs (maximum à 60 calculs). Il est à ce point de vue curieux de constater que lorsqu’à l'intervention on trouve encore des calculs à la vésicule, on a, au cholédoque, moins souvent un calcul unique, bien plus scuvent des calculs nombreux. Toutes les fois en particulier qu’il y a de très nombreux calculs au cholédoque, on en retrouve également un grand nombre à la vésicule. En somme, le calcul, qu’il soit né ou devenu cholédocien, est très souvent un solitaire ; il ne semble séjourner vraiment longtemps au cholédoque que 1, 2, 3, 4 ou 5 calculs. Losrqu’il y en a plus et particulièrement lorsqu'ils sont très nombreux, c’est presque toujours parce qu'il y a encore lithiase vésicalaire en évoluticn, dont les calculs viennent s’amonceler en arrière des chclédociens véritables.

b) Formes, consistance et couleur. — Lorsqu'il est unique, le calcul est parfois muriforme comme au eystique, plus gros il devient lisse, restant rond jusqu’à 1 centimètre de diamètre environ, tendant à prendre la forme ovoide lorsqu'il est plus

volumineux. Plus rarement on retrouve le calcul à sa phase de formation : boue épaisse ou brique pilée, calcul mou, moulé sur le cholédoque. Lorsqu'il y 2 plusieurs calculs ils s’articulent à facettes et l’on peut trouver cu bien de gros calculs en barillets dont l'ensemble forme une masse allongée en Cigare moulée sur le cholédoque, ou bien de nombreux petits caleuls polyédriques à facettes type vésiculaire commun.

Nous ramenons donc les calculs à 5 formes fondamentales : 1) Calculs boueux ou en brique pilée.

2) Petits calculs muriformes généralement uniques, à aspérités vives lorsqu'ils sont petits,à aspérités plus émoussées lorsqu'ils sont un peu plus gros. +

Ces formes qui paraissent spéciales aux canaux biliaires rappellent exactement les calculs du cystique mais avec un volume généralement supérieur.

3) Gros calculs lisses el uniques souvent ronds quand le diamètre n’atteint pas 1 centimètre, géneralement ovoïdes quand le plus petit diamètre approche de cette dimension ou la dépasse. En ces formes on trouve un noyau central recouvert de dépôts récents plus friables surtout marqués vers le pôle supérieur. |

4) Gros calculs multiples en colonne brisée constituées par 3 ou 4 calculs en barillets aiticulés par leurs extrémités, lisses sur leurs faces d’articulation, un peu plus rugueux en généra sur leur périphérie.

5) Enfin petits calculs multiples polyédriques à facettes, de type vésiculaire, souvent calculs de transit.

Notons qu’il n’est pas rare de trouver réunis au cholédoque plusieurs types de calculs, avec variations de forme, de volume, de consistance ou de couleur.

Signalons enfin qu'après { centimètre de disemètre environ les calculs perdent la forme ronde qui doit être leur meilleure forme de résistance ; ils semblent alors s’allonger pour augmenter de volume mais qu’ils soient ovales ou en barillet, leur grand diamètre ne semble jamais pouvoir dépasser 1 fois ou 2 fois le petit diamètre.

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