QUARANTE-HUITIÈME LEÇON

JAMBE

Limites. — En haut, un plan horizontal passant immédiatement au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia. — En bas, un plan horizontal rasant la base des malléoles.

Forme. — Un tronc de cône renversé. — Difficultés que Von éprouve à relever la manchette cutanée, quand on ampute dans le tiers inférieur — Incision verticale de Lenoir. - Reliefs musculaires chez les individus vigoureux.

Subdivisions. Trois faces. - La face antéroiNTERNE, constituée par le tégument et par la face interne du tibia, ne mérite pas une description spéciale. - Les autres faces forment la région antéro- EXTERNE et la région postérieure.

Limites. — En avant, la crête du tibia. — En ARRIÈRE, le sillon de séparation des muscles péroiiiers latéraux et soléaire.

Formes extérieures. — En avant, crête du tibia, en forme d'S, tranchante en haut, mousse en bas. — Sa position superficielle permet d'y constater les moindres solutions de continuité. — En dehors, les deux groupes musculaires qui constituent la région sont séparés par une dépression linéaire visible seulement à la partie supérieure de la jambe. — En bas et en dehors, saillie longitudinale du péroné .

Peau. — Épaisse et. garnie de poils.

Pannicule ADIPEUX. — Toujours plus abondant à la partie supérieure de la région qu'à la partie inférieure.

Fascia superficialis. — Peu adhérent. — Il comprend, dans son épaisseur, les vaisseaux et les nerfs superficiels. — Il manque à la partie inférieure de la région, dans le point où le péroné devient sous-cutané, parce qu'à ce niveau la face profonde du derme est unie au périoste par des tractus fibreux. — Propagation facile des inflammations érysipélaleuses et phlegmoneuses.

Aponévrose. — Plus mince en bas qu'en haut. — Percée de plusieurs ouvertures pour le passage des vaisseaux et des nerfs. - Son bord interne se fixe à la crête du tibia ; son bord externe, au bord externe du péroné. — Dans les points où le péroné est immédiatement sous-cutané, l'aponévrose se

confond avec Je périosle de cet os. — Son bord

FiG. 73. - CODPE TRANSVEI.SAL1Î DE LA JAMDE A SA PARTIE MOYENNE

(demi-schéma).

lonDc"'''*^ ~J:ot'°''^}~ P'^='"! aponévrose d'enve-

loppe, — e, muscle jambier antérieur; — f muscle evlenspim commun des orteils ; ,9, muscle extens'eur p/ôpie du gros or e

/ m„7/' r J"'"'''''" ^^''^'•ne ; - miis'^le jumeau nterne • - /. muscle solea.re; - muscle long flé.chissour propre du gros S êr'^o tSr' 1«f.hi^«-r «om^mun des orteils ; i 0, mulcîe Œrieure , -7''' intérieure ; - q, artère tibiale

rveine snn'h^r'p / ' P<^™Q'ei'e; - ^, veine saphe^ne interne; bialTostérféur ""^''"^ ' " «' "«' f '"^ial antérieur ; - „, nerf ti-

supÉRiEou s'attache à la tubérosité antérieure du tibia, a la tubérosité externe du même os, au tubercule du jambier antérieur et à la tête du péroné. —

MEMBRE INFÉRIEUR

Son BORD INFÉRIEUR s'insèro sur les deux malléoles et se conlinue avec le ligament annulaire antérieur du tarse. — Sa face profonde adhère intimement à la partie supérieure du muscle jambier antérieur ; elle fournit des cloisons isolantes pour tous les muscles delà région. — Celle de ces cloisons qui sépare les péroniers latéraux du jambier antérieur et des extenseurs est une véritable aponévrose intermuscu- LAiRE EXTERNE tendue entre l'aponévrose d'enveloppe et le bord antérieur du péroné. — Interstice blanchâtre entre le jambier antérieur et l'extenseur commun. — Cet interstice sert de guide pour la ligature de la tibiale antérieure.

Muscles. — Ilsforment deux groupes correspondant aux deux loges aponévrotiques de la région. — Le groupe antérieur comprend le jambier antérieur, l'extenseur commun des orteils, le péronier antérieur et l'extenseur propre du gros orteil. — Le groupe externe se compose des deux péroniers latéraux.

Jambier antérieur. — Apphqué contre la face externe du tibia. — Inséré sur cette face, sur le tubercule du jambier antérieur, sur l'aponévrose d'enveloppe, sur le hgament interosseux et sur l'aponévrose intermusculaire externe. — En dehors, il répond d'abord au long péronier latéral, puis à l'extenseur commun des orteils, et enfin à l'extenseur propre du gros orteil.

Extenseur commun des orteils. — Situé en dehors du jambier antérieur et de l'extenseur propre du gros orteil. — Fixé à la face interne du péroné,

au ligament inlerosseux, à l'aponévrose jambière et aux deux cloisons aponévroliques qui le séparent, en dedans, du jambier antérieur et, en dehors, des deux péroniers latéraux.

PÉRONiER ANTÉRIEUR. — Dépendance de l'extenseur commun. — Il recouvre la face antérieure du péroné.

Extenseur propre du gros orteil, — D'abord recouvert par le jambier antérieur et par l'extenseur commun, il devient superficiel dansle tiers inférieur de la région. — Il suit le côté externe du nerf et des vaisseaux tibiaux antérieurs.

LoN& PÉRONIER latéral. — Le plus superficiel des deux. — Il remplit seul la loge externe de la jambe dans le quart supérieur de la région.

Court péronier latéral. — Recouvert par le précédent. — D'abord appliqué contre la face externe du péroné. — En bas, son tendon, réuni cà celui du long péronier latéral, se dévie en arrière et gagne la face postérieure du péroné, de telle sorte que la face externe de cet os n'est plus recouverte que par les téguments. — Dépression que présente le bord externe de lajambe au point où l'os devient superficiel.

Artères. — Tibiale antérieure. — Branche terminale antérieure de la poplitée. — Elle traverse, d'arrière en avant, l'extrémité supérieure du ligament interosseux. — Devenue descendante, elle est rectiligne jusqu'à la région tibio-tarsienne. — Sa direction, oblique en bas et en dedans, est indiquée par une Hgne menée du tubercule du jambier antérieur au milieu de l'espace intermalléolaire. — Très

MEMBRE INFÉRIEUR

profonde dans ses deux tiers supérieurs ; d'autant plus superficielle qu'on se rapproche davantage du cou-de-pied.

En arrière, elle répond au ligament interosseux dans ses trois quarts supérieurs et au tibia dans son quart inférieur. — Une lamelle celluleuse lui forme une gaîne et l'applique contre le ligament interosseux. — Uétraciion de cette artère après les amputations. — Sa déchirure par les fragments du tibia fracturé.

En avant, elle est successivement recouverte, de haut en bas, par le jambier antérieur, l'extenseur commun des orteils et l'extenseur propre du gros orteil. — Elle correspond à l'interstice qui longe le bord externe du jambier antérieur.

En dedans, elle répond au jambier antérieur, puis au tibia.

En dehors, elle est en rapport avec l'extenseur commun en haut, et l'extenseur propre en bas. — Le nerf tibial antérieur longe son côté antéroexterne.

Pour lier cette artère^ on incisera la peau suivant la direction du vaisseau et l'on divisera l'aponévrose sur le premier interstice musculaire à partir de la crête du tibia.

Ses branches collatérales, outre un nombre indéterminé de rameaux musculaires, sont : en haut,

la RÉCURRENTE TIBIALE et, CU baS, IcS deUX MAL- LÉOLAIRES.

Veines. — Superficielles. — Elles foririent un réseau qui communique avec les deux saphènes.

Profondes. — Satellites des artères.

Lymphatiques. — Superficiels. — Ils contournent les bords latéraux de la région pour passer sur la face interne du membre.

Profonds. — Deux ou trois troncs qui accompagnent les vaisseaux tibiaux antérieurs. — Ils rencontrent, à la partie supérieure de la région, le ganglion tibial antérieur dont l'existence n'est pas constante, puis traversent le ligament interosseux pour aboutir aux ganglions poplités.

ÎVerfs. — Rameaux cutanés fournis par la branche sous-ROTULiENNE du rîcrf saphène interne et par la branche cutanée péronière.

SciATiQUE popLiTÉ EXTERNE. — Il pénètre dans l'épaisseur du muscle long péronier latéral et se divise en deux branches : le nerf tibial antérieur et le nerf musculo-cutané.

1" Tibial antérieur. — Situé en dehors et en avant de l'artère, jusqu'au ligament annulaire antérieur du tarse. - Il anime les quatre muscles de la loge antérieure.

2» Musculo-cutané. Il descend verticalement, au milieu des fibres du long péronier latéral, puis se place immédiatement en arrière de la cloison intermusculaire externe. - Après avoir donné des rameaux aux deux péroniers latéraux, il perfore 1 aponévrose d'enveloppe et devient sous-cutané.

Formes extérieures. Tout à fait en haut,

MEMBRE JNFÉRIIÎUR.

dépression médiane qui marque l'interstice des deux jumeaux et se continue avec le creux poplité. — Plus bas, saillie du mollet, plus prononcée en dedans qu'en dehors. — Au-dessous du mollet, méplat aboutissant à la saillie du tendon d'Achille.

— De chaque côté de cette saillie, commencement des gouttières malléolaires.

Peau. — Épaisse.

' Pannicule adipeux, — Plus développé à la partie supérieure du mollet qu'au voisinage du tendon d'Achille.

Fascia superficialis. — Peu adhérent. — Forme de deux feuillets.

Aponévrose. — Mince en haut, tout à fait celluleuse en bas. — Elle se continue avec l'aponévrose du creux poplité et reçoit une expansion de la patte d'oie. — En bas, elle passe dans la région tibiotarsienne. — Au niveau du mollet, elle se dédouble et forme un canal qui loge la veine saphène externe.

Plan musculaire superficiel. — Constitué par les jumeaux, le plantaire grêle et le soléaire, muscles qui forment, en réalité, trois couches superposées.

Jumeaux. — Ils déterminent la saillie du mollet.

— L'interne descend plus bas que l'externe. — Ils aboutissent au tendon d'Achille.

Plantaire grêle. — Sous-jacent aux jumeaux. — Il croise obliquement la face postérieure du soléaire et se perd sur le bord interne du tendon d'Achille.

— Ruptures de ce muscle ou coup de fouet.

S-iS MEMURE INFÉRIEUR,

SoLÉAiRE. — Inséré, en haut, sur les deux os de la jambe et sur l'espace interosseux. — Son bord supérieur forme une arcade fibreuse sous laquelle s'engagent l'artère poplitée, la veine de même nom et le nerf scialique poplilé interne. — Sa face profonde est constituée par une aponévrose qui sert de point de repère, lorsqu'on pratique la ligature de la tibiale postérieure par le procédé de Manec.

Plan musculaire profond. — Séparé du soléaire par une lame celluleuse qui s'étend transversalement du tibia au péroné. — Il contient trois muscles : le long fléchisseur commun des orteils, le long fléchisseur propre du gros orteil et le jambier postérieur.

Long fléchisseur commun des orteils. — Un peu oblique en bas et en dehors. — Il occupe la face postérieure du tibia.

Long fléchisseur du gros orteil. — Il recouvre la face postérieure du péroné, le jambier postérieur, l'artère péronière et, tout à fait en bas, le ligament interosseux. — Il répond, en dedans, au long fléchisseur commun des orteils et, en dehors, aux deux péroniers latéraux.

Jambier postérieur. — Sous-jacent aux deux muscles précédents, dans sa moitié supérieure. — Il occupe la gouttière limitée par le tibia en dedans, le péroné en dehors, et le ligament interosseux en avant.

Artères. — Après avoir franchi l'arcade du soléaire, la poplitée se divise en deux branches : la tibiale antérieure et le tronc tibio-péronier.

MEMBRE INFÉRIEUR

TiBiALE ANTÉRiKURE. — Elle traverse le ligament interosseux et passe dans la loge antérieure de la jambe.

Tronc tibio-péronier. — Il continue la direction de la poplitée. — Sa longueur, très variable, est en moyenne de 0™,03 à 0",04. — Il donne quelques collatérales peu importantes, telles que la récurrente interne, l'artère nourricière du tibia, la branche du soléaire, et se termine par la tibiale postérieure et la péronière.

1° Tibiale postérieure. — La plus volumineuse des artères de la jambe. — A peu près rècliligne. — Étendue depuis le milieu de l'espace interosseux jusqu'à la gouttière calcanéenne interne. — Elle est d'abord cachée sous le soléaire. — Au tiers inférieur de la jambe, elle répond au côté interne du tendon d'Achille. — Dans toute sa hauteur, elle est recouverte par la lame cellulo-fibreuse qui bride le plan musculaire profond. — Par sa face antérieure, elle est en rapport avec le jambier postérieur et le long fléchisseur commun des orteils. — Le nerf tibial postérieur longe son côté externe. — Intéressée dans une plaie, elle donne une hémorrhagie abondants. — Nécessité de lier les deux bouts du vaisseau.

2° PÉRONIÈRE. — D'abord un peu oblique en bas et en dehors, elle repose sur les insertions supérieures du jambier postérieur et se trouve recouverte par le nerf tibial postérieur qui la croise très obliquement. - Devenue verticale, elle passe sous le bord interne du long fléchisseur du gros orteil et s'accole k la face postérieure du péroné; elle est

RliGION JAMBIÈRE POSTÉRIEURE.

parfois logée au milieu des fibres du long fléchisseur du gros orteil. — Plus bas, elle s'applique contre le ligament inlerosseux et se divise en deux branches : la PÉRONIÈUE ANTÉRIEURE OU PERFORANTE PÉRO-

NiÈRE, et la pÉRONiÈRE POSTERIEURE. — L'incision destinée à découvrir cette artère devra suivre l'interstice complais entre le long péronier latéral et le long fléchisseur du gros orteil. — On devina ensuite décoller ce dernier muscle de ses attaches au péroné et le rabattre en dedans, jusqu'à ce qu'on trouve l'artère à son côté interne.

Veines. — Saphène interne. — Comprise dans l'épaisseur du fascia superficialis. — Elle suit le bord interne du tibia.

Saphène externe. — Elle monte sur la partie moyenne du mollet, jusqu'au creux poplité. — D'abord contenue entre les deux lames du fascia superficialis, elle s'engage ensuite dans un canal que lui forme l'aponévrose jambière.

Lymphatiques. — Superficiels. — Les plus nombreux suivent un trajet parallèle à celui de la veine saphène interne. — Quelques-uns accompagnent la saphène externe dans son canal aponévrotique et se jettent dans les ganglions popUtés.

Profonds. — Ils suivent le trajet des artères et se rendent aux ganglions poplités.

Nerfs. — Saphène interne. — Il accompagne la veine du môme nom et fournit à la peau de la moitié interne de la jambe.

Branche cutanée péronière. — Elle suit le bord externe de la jambe.

MEMBRE INFÉRIEUR

Saphène externk. — Formé par la réunion du saphène tibial et du saphène péronier. — 11 accompagne la veine saphène externe.

Tibial postérieur. — Il commence au niveau de l'arcade du soléaire et fait suite au sciatique poplité interne. — Il suit d'abord le côté externe de l'artère tibiale postérieure; puis se place en arrière de cette artère, vers la partie inférieure de la jambe.

— Il anime les muscles jambier postérieur, long fléchisseur commun des orleils et long fléchisseur du gros orteil.

SQUELETTE

Constitué par le tibia et le péroné réunis par le ligament interosseux.

Tibia. — Prismatique et triangulaire. — Il augmente d'épaisseur à ses deux extrémités. — Son point le plus faible correspond à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs. — Les fractures indirectes ont presque toujours lieu à ce niveau.

— Il est incurvé de façon à ce que sa crête présente la forme d'un S convexe en dedans, dans sa moitié supérieure, et concave dans sa moitié inférieure. — Presque toutes les fractures de la moitié inférieure sont obliques de haut en bas, de dehors en dedans et d'arrière en avant. — Saillie constante du fragment supérieur en avant ; perforations de la peau qui peuvent en résulter quand la fracture est très oblique.

— Fractures en V, aussi nommées fractures cunéennes ou spiroides. — Les fractures de V extrémité supéneure

RÉGION TIBIO-TARSIENNE.

sont souvent transversales et sans déplacement des fragments.

Structure compacte du corps de l'os. — Largeur relative île smi canal médullaire. — Fréquence de l'ostéormj élite après les amputations.

Péroné. — Il ne joue qu'un rôle secondaire, au point de vue de la solidité du membre, car il n'affecte aucun rapport avec le fémur. — Fixé au tibia par ses deux extrémités, il porte à faux dans toute sa partie moyenne. — Sa structure compacte. — — Ses différentes fractures [Voyez 49" leçon).

Ligament interosseux. — Formé de fibres obliques de haut en bas et de dedans en dehors. — II unit les deux os de la jambe et sert surtout aux insertions musculaires. —Il est traversé, à sa partie supérieure, par l'artère tibiale antérieure et, à sa partie inférieure, par la perforante péronière.