DIX-HUITIÈME LEÇON

RÉGION SOUS-HYOIDIENNE

Situation absolue, — Elle occupe la partie antérieure et inférieure du cou.

Situation relative. — Au-dessous de la région eus-hyoïdienne, — Au-dessus de la région sternale. — Entre les deux régions carotidiennes. — En AVANT du pharynx et du rachis.

Limites. — En haut, l'os hyoïde. — En bas, la fourchette du sternum. — Latéralement, le hord antérieur des deux sterno-cléido-mastoïdiens. — Profondément, le pharynx en haut et la colonne vertéhrale en has.

Formes extérieures. — La surface de la région est arrondie transversalement, dans sa moitié supérieure ; elle est presque plane en bas. — Sa forme est celle d'un triangle isocèle à base supérieure et à sommet inférieur, tronqué et arrondi. — On y rencontre, en suivant la hgne médiane de haut en bas :

1° La saillie transversale de l'os hyoïde, saillie assez peu sensible ;

2° La gouttière thyro-hyoïdienne, dont la hauteur varie, suivant la position de la tète, depuis O-^jOl jusqu'à 0°',02o;

3» La pomme d'Adam, sailhe verticale représentant l'arête d'un angle dièdre de 0™,02 de hauteur, —

RÉGION SOUS-HYOIDIENNE.

Surmontée par une échancrure. — Sa mobilité. — Ses déplacements pendant la déglutition. — ■ Ce relief arrête souvent les instruments tranchants des suicides et prései've les carotides;

i° La saillie du cartilage cricoïûe ;

5" Un méplat ;

6° La fossette sus-sternale, dépression dont la profondeur augmente pendant l'inspiration. — Chez la femme, un pli cutané, le collier de Vénus, marque la limite entre le cou et la poitrine.

Latéralement, on trouve, de chaque côté, un sillon oblique déterminé par le relief du sterno-cléidomastoïdien. — On y pratique les incisions pour la ligature de la carotide primitive. — On y perçoit, de chaque côté du cartilage thyroïde, des battements arlériels.

Peau. — Fine et très mobile. — Les plaies se réunissent difficilement, à cause des mouvements incessants occasionnés par la déglutition et la phonation.

Pannicule adipeux, parfois très épais.

Bourse séreuse pré-thyroïdienne dont l'existence n'est pas constante.

Fascia superficialis. — Au miheu de la région, composé d'une seule lame. — Sur les côtés, dédoublé en deux lames qui comprennent le peaucier, les vaisseaux et les nerfs superficiels.

Peaucier. — Il n'occupe que la partie supéroexlerne de la région.

Aponévrose cervicale superficielle. — Elle provient de la région sus-hyoïdienne et passe dans la sous-hyoïdienne après avoir pris un point d'appui

COU

sur la face antérieure de l'os hyoïde. — Elle se dédouble dans son quart inférieur; ses deux feuillets se fixent : l'un au bord antérieur, l'autre au bord postérieur de la fourchette sLernale (le feuillet profond n'est, en réalité, qu'une portion de l'aponévrose cervicale moyenne qui sera décrite plus loin). — Entre ces deux feuillets est comprise une masse de tissu adipeux renfermant un ou deux ganglions lymphatiques. — Adénites siis-stei'nales ; les tumeurs qu'elles forment font facilement saillie sous la peau, à cause de la résistance du feuillet aponévrotique postérieur. — Latéralement, l'aponévrose superficielle va former la gaine du sterno-cléido-mastoïdien. — Sur la ligne médiane, elle présente un épaississement vertical, en forme de raphé, improprement nommé ligne BLANCHE CERVICALE, au niveau duquel elle adhère aux pai^ties profondes. — Cette aponévrose est quelquefois très mince. — D'autres fois elle est assez épaisse pour brider les abcès sous-jacenls et les obhger à fuser profondément.

Muscles. — Sterno-hyoidien. — Son insertion inférieure à la face postérieure du sternum, au bord supérieur du premier cartilage costal et à la face postérieure de l'extrémité interne de la clavicule. — Son insertion supérieure au corps de l'os hyoïde. — Les deux sterno-hyoïdiens sont séparés, en bas, par un petit intervalle, tandis qu'ils se touchent supérieurement. — Cest dans linterstice celhdeux médian que doivent passer les instruments destinés à ouvrir les voies aériennes.

Omo-hyoidien. — Situé dans le même plan que

RÉGION SOUS-HYOIDlENNE.

le sterno-hyoïdien. — Né du bord supérieur de l'omoplate, en dedans de réchancrure coracoïdicnne. — Fixé, d'autre part, au bord inférieur du corps de l'os hyoïde. — Dirigé de bas en haut et de dehors en dedans. — Il subdivise la région en deux triangles : l" le triangle inférieur ou omo- TRACHÉAL, limité en haut par l'omo-hyoïdien, en bas parle sterno-cléido-mastoïdien, et sur la ligne médiane par le larynx et la trachée ; 2° le triangle supérieur ou omo-hyoïdien, plus petit, limité en haut par la grande corne de l'os hyoïde, en dehors parle sterno-cléido-mastoïdien et en dedans par le muscle omo-hyoïdien.

Sterno-thyroïdien. — Sous-jacent au sternohyoïdien. — Étendu de la face postérieure du sternum à la ligne oblique du cartilage thyroïde. — Les deux sterno-lhyroïdiens sont plus écartés l'un de l'autre en haut qu'en bas. — Leur partie inférieure recouvre l'artère carotide primitive.

Thyro-hyoïdien. — De la ligne oblique du cartilage thyroïde au bord inférieur du corps et des grandes cornes de l'os hyoïde. — Directement appliqué sur le cartilage thyroïde et sur la membrane thyro-hyoïdienne.

Les gaines de tous ces muscles sont rarement fibreuses. — Le tissu conjomtif lâche qui les entoure se laisse aisément traverser par les liquides. — Les rameaux nerveux qui les animent proviennent de l'anse anastomotique formée parla branche descendante de l'hypoglosse et la branche descendante interne du plexus cervical.

COU

Conduit laryngo-trachéal. — Il commence au devant de la quatrième vertèbre cervicale et finil au devant de la quatrième dorsale. — Constitué par Je larynx et la trachée. — Entouré d'un tissu conjonctif lâche qui lui donne une grande mobilité. ~ Il est en rapport : en avant, avec le raphé fibreux médian du cou (ligne blanche cervicale), l'isthme de la glande thyroïde et les plexus veineux thyroïdiens; EN ARRIÈRE, avec le pharynx et l'œsophage ; LATÉRALEMENT, avcc les musclcs sons-hyoïdicns, avec les lobes delà thyroïde qui le séparent delà carotide primitive, de la jugulaire interne et du nerf pneumo-gastrique, avec les artères thyroïdiennes inférieures et supérieures, avec le plexus veineux et les nerfs récurrents.

Parties dont il se compose :

A) Os HYOÏDE. — Placé sur les limites des régions sus-hyoïdienne et sous-hyoïdienne. — Uni au cartilage thyroïde par la membrane thyro-hyoïdienne. — Lié au pharynx, dont il suit tous les mouvements.

B) Membrane thyro-hyoïdienne. — Elle peut atteindre jusqu'à 0™, 03 de hauteur. — Son bord supérieur se fixe à la face postérieure de l'os hyoïde. — Bourse séreuse thyro-hyoïdienne uni ou multiloculaire. — Les abcès de la bourse séreuse thyro-hijoîdienne donnent lieu à des fistules très difficiles à guérir, à cause des mouvements constants de Vos hyoïde et du cartilage thyroïde. — La face postérieure de la membrane thyro-hyoïdienne correspond à la face antérieure de l'épiglotte. — Les

RÉGION sous-hyoïdienne.

instruments tranchants introduits à ce niveau 'pénètrent clans le phanjnx. — Ils peuvent sectionner l'épiglotte, mais la section de cet opercule n'entraîne pas souvent la mort. — pharyngotomie sous-eyoi- DIENNE. Cette opération permet d'aller extraire les polypes de la partie supérieure du larynx; elle avait été improprement désignée, par Vidal et Malgaigne, sous le nom de lanjngotomie sous-hyoïdienne,

G) Cartilage thyroïdk. — II forme la saillie de la pomme d'Adam. — Il est moins développé chez la femme que chez l'homme. — Son arête médiane est immédiatement sous-outanée. — Sa face antérieure n'est séparée de la peau que par une faible épaisseur de muscles. — On observe, sur cette face, une ligne oblique à laquelle s'insère le sternothyroïdien. — Insertions du thyro-hyoïdien audessus de cette ligne. — Insertions du constricteur inférieur du pharynx au-dessous de cette ligne.

La face postérieure du cartilage thyroïde correspond à la glotte; elle donne insertion aux cordes vocales dans sa moitié supérieure. — La pointe de l'épiglotte s'insère dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde, au-dessus des cordes vocales — LARYNGOTOMIE THYROÏDIENNE (Desault) ; en la pratiquant, il importe de se maintenir exactement sur la ligne médiane, pour éviter la section des cordes vocales. — Cette opération est inexécutable chez les Vieillards, à cause de l'ossification du cartilage thy-

D) Membrane crico-thyroïdienne. — Beaucoup moins haute que la membrane thyro-hyoïdienne.

COU

-- Parcourue par la petite artère crico-Lhyroïdienne.

— LARYNGOTOMIE CRICO-TEYROIDIENNE. Cette Op6'

ration n'est praticable que chez l'adulte, parce que le peu de hauteur de la membrane, chez l'enfant, ne permettrait pas d'introduire une canule.

E) Cartilage cricoïde. — Sa face antérieure représente un anneau semblable à ceux de la trachée. — Elle donne insertion au muscle cricothyroïdien. — Sa face postérieure, beaucoup plus haute, limite le larynx en arrière. — laryngo- TRACHÉOTOMIE (Boyer) ; opération très bonne chez les enfants, parce qu'elle éloigne du sternum ; beaucoup plus difficile chez les sujets âgés de plus de 20 ans, parce que la résistance du cartilage cricuîde s'oppose à l'introduction de la canule.

F) Trachée- ARTiîRE. — Sa direction est verticale.

— Elle décrit une courbe à convexité antérieure et devient d'autant plus profonde qu'elle se rapproche du thorax. — Sa partie supérieure n'est recouverte que par la peau et par l'interstice celluleux qui sépare les deux sterno-hyoïdiens. — Sa partie inférieure est recouverte, chez l'enfant, par le bord supérieur du thymus qui dépasse la fourchette sternale. — Les anneaux cartilagineux dont elle se compose, au nombre de 12 à 16, sont interrompus dans leur cinquième postérieur. — Le premier de ces anneaux reste habituellement découvert; mais les deux ou trois suivants sont cachés par l'isthme de la thyroïde. — TRACHÉOTOMIE. En ouvrant la trachée le plus haut possible, l'opération est plus facile et moins dangereuse, parce qu'on s'éloigne acs

RÉGION SOUS-HYOIDlENNE.

gros vaisseaux de la base du cou. — Les plaies longitudinales de la trachée se rapprochent spontanément. — Les plaies transversales restent béantes et guérissent difficilement. — Fistules persistantes qui leur succèdent souvent.

Glande thyroïde. — Située sur la trachée. — Recouverte par les muscles sous-hyoïdiens. — Son volume est très variable. — 11 est assez facile de la déhmiter exactement, lorsque la tôte est fléchie. — Elle se compose de deux lobes latéraux réunis par une portion médiane rétrécie, Tisthme.

Isthme. — Son volume est très variable. — Il recouvre ordinairement le 2% le 3« et le 4° anneaux de la trachée. — Sa section verticale, pendant la trachéotomie, ne donne pas habituellement d'hémorrhagie, chez les enfants. — On désigae, sous le nom de PYRAMIDE DE Lalouette, uu lobe médian qui, chez certains sujets, se détache du bord supérieur de l'isthme et remonte plus ou moins haut vers l'os hj-oïde.

Lobes latéraux. — Leur grand axe est vertical. — Ils sont recouverts et bridés par les muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens. — Ils repoussent la carotide primitive en dehors et la recouvrent un peu. Quelquefois même ils la cachent entièrement. - Lorsqu'ils sont anormalement développés, ils refoulent les carotides et modifient profondément leurs rapports. - Toutes les tumeurs de la thyroïde sont soulevées par les battements artériels.

La glande thyroïde se compose d'un stroma conjonotif contenant des vésicules closes tapissées

COU

d'épilhélium à une seule couche. — Ses usages sont encore inconnus. — Certains goitres déterminent une grande gêne dans la respiration et dans la circulation. Pour faire cesser ces accidents, on a pratiqué la ténotomie des muscles sous-hyoidiens (Bonnet). — Différentes espèces de goitres : hypertrophies de la glande, cancers, kystes formés par les vésicules closes (Beck), kystes du tissu conjonctif }iériphérique (Voillemier), tumeurs siégeant dans les ganglions lymphatiques (Richard). — Extirpation de la glande thyroïde; ses difficultés. — Ligature des artères thyroïdiennes pour déterminer l'atrophie de la tumeur.

Œsophage. — Il commence en arrière du cartilage cricoïde et suit la face postérieure de la trachée ; les deux organes sont contenus dans la même gaine.

— Médian à son origine, il se dévie un peu à gauche, vers la partie inférieure du cou.

Les corps étrangers de l'œsophage compriment la trachée et gênent la respiration. — Lorsque ces coriis étrangers sont irréguliers et poiiitus, ils peuvent perforer la trachée ou les gros vaisseaux du cou. — Le plus souvent, ils sont arrêtés par le sphincter cricoîdien et l'on peut les extraire avec une longue pince recourbée. — S'ils ont pénétré plus avant, on peut : i° les refouler dans l'estomac; 2° les extraire avec le panier de Graefe; 2° enfin pratiquer l'œsophagotomie.

— Avant d'entreprendre l'opération, on déterminera d'abord à quelle hauteur siège le corps étranger. — L'incision sera faite du càié gauche. — On repoussera la trachée à droite. — Il est difficile d'incise}' l'œsophage lorsqu'il n'est pas tendu; l'emploi de la sonde

RÉGION SOUS-nyOlDIENNE.

de Vacca facilitera ce temps de l'opération. — On incisera l'œsophage tout à fait en dehors, pour éviter la lésion du nerf récurrent qui monte entre la trachée et l'œsophage. — Si l'on opère à la partie inférieure du cou, on ménagera l'artère thyroïdienne inférieure qui croise perpendiculairement la face antérieure de l'œsophage.

Artères. — 1" Carotide primitive. — Elle n'appartient à la région que par son extrémité supérieure et sera décrite avec la région carotidienne. — Immédiatement après son origine, la carotide primitive drpite croise la face antérieure de la trachée.

2° Thyroïdienne supérieure. — Elle naît au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde. — Elle est beaucoup moins volumineuse que la thyroïdienne inférieure, à moins qu'elle ne supplée cette dernière. — Sa branche laryngée supérieure perfore la membrane thyro-hyoïdienne et se distribue à la muqueuse du larynx. — Sa branche cricothyroidienne est nécessairement coupée lorsqu'on exécute la laryngo-trachéotomie ; l'hémorrhagie s'arrête spontanément.

3° Thyroïdienne inférieure. — Elle est la véritable artère nourricière de la glande thyroïde. — Elle n'appartient à la région sous-hyoïdienne que par sa terminaison,

4» Artère de Neubauer. =- Elle naît sur la convexité de la crosse de l'aorte et suit la face antérieure de la trachée jusqu'à la glande thyroïde. — Son existence doit être considérée comme une ano-

COU

malie. — Dans les cas où elle existe, elle augmente notablement les dangers de la trachéotomie.

Veines. — Jugulaire antérieuke. — Elle descend verticalement dans la couche sous-cutanée. — Arrivée au bas de la région, elle perfore l'aponévrose superficielle contre le bord antérieur du sterno-cléido-mastoidien, et se jette dans la veine sous-clavière, quelquefois dans la jugulaire externe.

Veine thyroïdienne supérieure. — Satellite de l'artère du môme nom. — Elle s'abouche dans la jugulaire interne.

Plexus thyroïdien ou sous-thyroidien. — Lacis veineux qui recouvre la trachée et dont la plupart des branches sont volumineuses. — La présence de ces veines est un des jyrinoipaux obstacles dans Vopération de la trachéotomie. — L'exécution de V opération ù Vaide du thermo-cautère met à Vabri de l'hémorrhagie.

Lymphatiques. — Les vaisseaux superficiels vont aux ganglions sus-sternaux, sterno-cléido-mastoïdiens et sus-claviculaires.

Outre les ganglions sus-sternaux, on Irouve encore, dans cette région, autour de la trachée et de l'œsophage, une chame de ganglions qui se continue jusque dans le thorax. — Le g onflcmejit de ces ganglions peut comprimer le nerf récurrent et déterminer une paralysie consécutive de la glotte.

Nerfs. — Branche cervicale transverse du plexus cervical superficiel. — Elle donne tous les filets cutanés.

RÉGION sous-hyoïdienne.

Laryngé suPÉniEUR. — Déjà décrit à propos de ]a région sus-hj-oïdienne.

RÉCURRENT ou LARYNGÉ INFÉRIEUR. — Du CÔté droil,

FiG. IC. — lîliaiONS ANTliltIKUnES ET LAtÉiiALM DU COU.

n, artère occipitale ; — b, k, nerf pneumo-gastrique; — c veine .jugulaire externe ; - d, veine jugulaire interne ; — g, Veine maxillaire interne; ~ f, corps du maxillaire inférieur; — «, artère tlivroulicnnc supérieure; - /(, artère carotide primitive; - i, muscle aîl'térïeurt?"' sterno-liyoïdien ; - l, veine jugulaire

il suit la face externe de l'œsophage. — Du côté gauche, il est logé dans le siUon qui sépare la tra-

cou.

chée de l'œsophage. — Il anime tous les muscles de la glotte, excepté le crico-lhyroïdien.