VINGT-DEUXIÈME LEÇON
RÉGION GOSTO-MAMMAIRE
Situation absolue. — Elle occupe toute la paroi latérale de la poitrine.
RÉGION COSTO-MAMMAIRE.
Situation relative. — Au-niossous de Ja région sus-clavieulaire. — Au-dessus de la région cosLoiliaque. — F/a arrière de la région sternale. — E.n AVANT de la région rachidienne. — En dedans des régions de l'épaule. — En dehors de la cavité Ihol'acique.
Limites. — En haut, la clavicule et la première côte. — En uas, les insertions du diaphragme. — E-\ AVANT, les articulations chondro-sternales, — En ARRIÈRE, les angles des côtes.
Formes extérieures. — Surface courbe, convexe, de forme quadrilatère. — Sur le sujet entier, la convexité est plus prononcée dans le sens antéropostérieur que dans le sens vertical. — Après l'ablalion des régions de l'épaule, lacourbure verticale est la plus marquée. — Pas de reliefs ni de dépf essions bien sensibles chez les sujets gras. — Chez lessujels maigres, on y observe : l" le creux sous-claviculaire ; 2" les sailbes jnusculaires du grand pectoral, du grand dorsal, des faisceaux du grand dentelé et du grand oblique de l'abdomen. — Chez la femme, saillie hémisphérique ou conoïde de la mamelle, plus aplatie en haut, plus prononcée en bas et eu dehors. Son volume variable ; elle s'étend en moyenne de la 3" à la côte.
Peau. — Elle n'existe pas en haut, dans le point où l'épaule recouvre la région costo-mammaire. — Elle est très mobile, sans caractères particuliers. — Siérje ordinaire du zona. — Fréquence des Mloïdes.
Chez la femme, elle devient fine et transparente
THORAX
au niveau de la mamelle. — Sa leinle bleuâtre due au réseau veineux sous-cutané. — Elle se recouvre de vergetures après l'alkitement. — On y remarque l'aréole et le mamelon.
Aréole. — Disque coloré, situé au ceatre de la manuelle. — Surmonté de 12 à 20 tubercules formés par des groupes de glandes sébacées. — Garni de poils follets, quelquefois de poils longs et forts.
Mamelon. — Grosse papille murifovme saillante. — Rose chez la nullipare. — Brun chez la multipare. — Susceptible d'érection (il contient un grand nombre de fdores musculaires lisses). — Il reste parfois enfoncé dans l'aréole, disposition qui ne permet pas l'allaitement. — Recouvert d'une peau extrêmement fine. — Sillonné de fentes obliques correspondant aux ouvertures des conduits galaclopbores. — les érosions, les gerçures du mamelon sont très douloureuses et très rebelles.
Pannicule adipeux. — Il acquiert quelquefois une épaisseur très considérable. — Il manque toujours sous l'aréole où la peau est adhérente.
Fascfa sdperficialis. — - Lamelleux. — Il assure la mobilité de la peau et favorise la diffusion des collections sanguines et purulentes. — Ghezla femme, il se dédouble en deux lames qui comprennent la mamelle et son chaton adipeux. — Cette disposition explique pourquoi la mamelle est si facile à déplacer en masse.
Mamelle. — Le chaton adipeux qui l'entoure s'insinue entre les lobules de la glande. — Dans certains cas, la mamelle est atrophiée et toute la saillie
RÉGION COSTO-MAMMAIRE.
de Ici gorge esL coiisLiLuée ^nv le développemeiil, de celte masse graisseuse. — Subdivision du (issu adipeux en lobes presque indépendants, par des Irabécules allant du derme à la glande mammaire. — Les inflammations de cette couche restent circonscrites par ces trabécules ; elles ne peuveiit jamais s'étendre à l'aréole ni au mamelon, 'parce qu'à ce niveau la peau est directement appliquée sur la glande et qu'il n'y a pas, à proprement parler, de couche sous -cutanée.
Développement de la mamelle 'à la puberté. — Son atrophie dans la vieillesse. — Son volume variable. — Sa structure est celle d'une glande en grappe. — Ses lobules, distincts, sont libres par leur extrémité périphérique. — Leur extrémité centrale se termine par les conduits galactopiiores. — Ces conduits sont très visibles pendant le fonctionnement de la glande. — Us restent indépendants depuis leur origine jusqu'à la base du mamelon. — Ils se dilatent en ampoule dans l'aréole et présentent un rétrécissement terminal. — Leurs ouvertures en forme de fentes, sur le mamelon, au nombre de 12 à 20.
Au-dessous de la mamelle et du feuillet profond du fascia superficialis, se trouve une couche de tissu conjonctif lâche. — La bourse séreuse sous-mammaire, décrite par Chassaignac, n'est pas constante. — Des trousseaux partis de ce tissu conjonctif sous-mammaire, et aboutissant au bord inférieur de la clavicule, ont été improprement nommés, par Giraldùs, ligament suspenseur de la mamelle. — Le ims développé dans celle couche soulève la ijlande
THORAX
mammaire. — An début, la fluctuation est difficile à constater ; jolus tard, les abcès sous-mammaires s'ouvrent en bas et en dehors ; ils se portent quelquefois en haut, vers le creux axillaire.
Il y a donc trois sortes d'abcès de la mamelle : l" les abcès superficiels ou prémammaires ; 2° les abcès glandulaires ou parenchymateux; 3° les abcès sousmammaires. — Lorsque deux de ces abcès existent à la fois et communiquent ensemble, on a Vabcès dit en lUSSAC ou ENBOTîTON T)E CHEMISE. —Chez l'homme, la mamelle n'existe pas, et les abcès siègent dans le tissu adipeux sous-cutané. — 'Fréquence des tumeurs de la mamelle. — Ablation du sein.
Aponévrose du grand pectoral. — Elle se prolonge : en haut, Jusqu'au bord inférieur de la clavicule et à la région axillaire ; en bas, jusqu'à la gaîne du grand droit et du grand oblique de l'abdomen ; en avant. Jusqu'à la région stcrnale ; en arrière, Jusqu'à la région racbidienne.
Couche musculaire superficielle. — Elle est constituée par une portion des muscles grand pectoral, petit pectoral, grand dorsal, grand dentelé et grand obliciue de l'abdomen.
l" Grand pectoral. — Direction de ses deux faisceaux. — Il contribue surtout à former la région axillaire. — Il est innervé par los branches thoraciques du plexus brachial.
2° Petit pectoral. — Sous-Jacent au grand pectoral. — Ses insertions aux 3% 4" et côtes. — Il est animé par les branches thoraciques du plexus brachial .
RIÎGION COSTO-MAMMAIRE.
d" GuAiND DORSAL. — Ses inseiiioiis aux 9", 10" et 11^' eûtes. — Il reçoit un rameau du plexus bracliial.
4« Grand dentelk. — Ses faisceaux se flxent aux neuf ou dix premières côtes. — Les supérieurs sont horizontaux, les inférieurs obliques. — Il est animé par le nerf respirateur de Ch. Bell.
Ces quatre muscles sont inspirateurs. — Mam'w vres auxquelles se livrent les dysiméiques, pour mieux fixer leurs insertions supérieures .
5» Grand oblique de l'abdomen. — Ses faisceaux se fixent à la face externe des huit dernières côles. — Il agi t comme muscle expirateur.
Les interstices musculaires de cette couche sont remplis d'un tissa conjonctif lâche disposé sous forme de lames, dans lesquelles le pus peut s'infiltrer en nappes, jusqu'à décoller entièrement les muscles de la paroi thoracique. — Les plaies limitées à ce plan musculaire ne fournissent point d'hcmorrhagies. — Quand l'ouverture est petite, le trajet étroit et sinueux, ces plaies non pénétrantes peuvent s'accompagner d'un emphysème que l'on arrête en bouchant l'ouverture extérieure.
Couche musculaire profonde, — A part les muscles surcostaux, sous-costaux et les languettes des deux petits dentelés, elle comprend les intercostaux.
Les intercostaux externes commencent, en arrière, aux articulations costo-vertébrales et s'étendent, en avant, jusqu'aux articulations chondro-cosfcales. — Leurs fibres sont dirigées de haut en bas et de dehors en dedans.
TIJORAX.
Les intercostaux internes vont jusqu'aux bords latéraux du sternum ; mais ils s'arrêtent, en arriére, aux angles des côtes. — Ils sont en rapport avec le tissu sous-pleural. — Leurs fibres sont perpendiculaires à celles des intercostaux externes.
Squelette. — Il est constitué par les cotes. — Les côtes sont d'autant plus obliques qu'elles sont plus inférieures. — Parties dont elles se composent : TÈTt;, COL, TUBÉROsiTÉ, CORPS. — Leur angle postérieur est beaucoup plus accusé que leur angle antérieur ; ce dernier est à peine marqué. — Leur courbure de torsion suivant les faces. — Leur courbure de torsion suivant les bords. — Trois sortes de côtes : 1° côtes sternales ou vraies côtes ; 2" fausses côtes ; 3° côtes flottantes. — Leurs deux faces sont verticales, excepté pour la i" côte où elles sont horizontales ; la face supérieure de cette dernière porte, près de son bord interne, le tubercule de Lisfranc destiné à l'insertion du scalène antérieur. — La tête de la r«, delà 11" et de la 12'= côtes neprésente qu'une seule facette.
Espaces intercostaux. — Ils sont plus larges eu avant qu'en arrière. — Leur inégalité. — Le 3"= est le plus large ; puis vient le 2<= ; puis le 1". — Les 4% o", 6^= et 1" sont à peu près égaux entre eux. — Les quatre derniers sont les plus étroits. — Tous s'élargissent pendant l'inspiration, mais seulement à leur milieu, puisque les extrémités des côtes sont fixées.
Les côtes sont des os plats ; elles n'ont point de canal médullaire. — Leur fragilité. — Leur mobilité et leur élasticité préviennent, jusqiià un certain
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point, leurs fractures. — En outre, les premières côtes sont protégées par la racine du membre supérieur. — Leurs fraclures sont quelquefois incomplètes. — Fractures directes ou par excès de redressement; elles s'accompagnent souvent de V enfoncement des fragments. Déchirure possible du poumon par les pointes de ces fragments. — Fractures indirectes ou par excès de courbure ; beaucoup plus rares.
Artères. — Rameaux de la thoracique supérieure el de la mammaire externe, se distribuant aux muscles de la couche superficielle et au tégument.
Intercostales. — L'intercostale supérieure provient de la sous-clavière; elle fournil aux deux ou trois premiers espaces intercostaux. — Les autres naissent isolément sur les côtés de l'aorte thoracique. — Elles passent en arrière des ganglions thoraciques du grand sympathique. — Elles sont d'abord situées sous la plèvre et occupent le milieu de l'espace intercostal jusqu'à l'angle des côtes. — Elles fournissent un rameau dorso-spinal. — Puis, elles se placent entre les deux muscles intercostaux et suivent le bord inférieur de la côle supérieure. — Arrivées au tiers antérieur de l'espace intercostal, elles se replacent au milieu de cet espace et envoient une petite branche qui suit la côte inférieure. — En pratiquant l'opération de Vempyème, on aura soin de rester au milieu de l'espace intercostal. — La lésion des artères intercostales peut donner lieu à des hémorrhagies d'une extrême gravité.
Veines. — Réseau superficiel sous-cuLané, communiquant, d'une part, avec les veines axillaire et
ANATÛMIE. 3"= ÉDITION. 12
TDORAX.
mammaire interne, et, d'autre part, avec les veines épigastrique et sous-cutanée abdominale ; large anastomose entre la circulation du membre inférieur et les veines sous-clavières. — Développement considérable de ce réseau, lorsque la circulation abdominale est gênée, soit par la grossesse, soit par une tumeur de l'ovaire. — Cette voie collatérale a pu suffire dans certains cas d'oblitération de la veine cave inférieure.
Veines profondes. — Collatérales des artères intercostales. — Elles vont à la veine azygos.
Lymphatiques. — Ils suivent trois directions différentes : ceux de la partie supérieure aboutissent aux ganglions cervicaux et axillaires; ceux de la partie inférieure vont aux ganglions inguinaux; ceux de la partie antérieure se jettent dans les ganglions du médiastin.
Nerfs. — Branche sus-cLAVrciir.AmR du plexus cervical. — Sensitive.
Branches thoraciques du plexus brachial. — Mixtes. — Fournissant aux muscles pectoraux et au tégument.
Intercostaux. — Ils accompagnent les artères intercostales et suivent l'interstice celluleux qui sépare les muscles intercostaux externes des intercostaux internes. — Leurs névralgies. — Les abcès par congestion, nés des parties latérales des vertèbres dorsales, suivent quelquefois le trajet de ces nerfs ci viennent faire saillie à la région osto-mammairc.
RÉGION RACUIDIENNË,
