VTNGT ET UNIÈME LEÇON
THORAX
Forme. — Un tronc de cône renversé dont la circonférence supérieure l'emporte sur la circonférence inférieure de O'^.O? chez l'homme, 0^,05 chez la femme et 0«,02 chez l'enfant (Hirtz). — Chez ce dernier, le thorax est presque cylindrique. — Il est rare que ses deux moitiés soient rigoureusement symétriques; le côté le plus développé varie suivant que le sujet est droitier ou gaucher. — Sa déformation par l'usage des corsets. — Après l'ablation des régions de l'épaule, il prend la forme d'un tronc de cône droit. — Il est aplati d'avant en arrière, de sorte que sa coupe horizontale représente une ellipse à grand axe transversal.
Limites. — En haut, le plan qui marque la limite inférieure du cou.
En bas, le diaphragme. — Les insertions costales de ce muscle sont obliques, de telle façon que la hauteur du sternum est à celle de la partie dorsale du rachis comme 2 est à 3. — La face inférieure du thorax n'est pas plane; elle est convexe et forme, à son pourtour, ime gouttière circulaire peu accusée en avant, mais très profonde en arrière.
Subdivisions. — Le thorax se subdivise en parois pI cavitk :
RÉGION STEHNALE.
Parois. . . . ( Aiilérieiii'O. .
: Latérales . . .
f Postérieure..
Cavité tlioracique.
négion stej uale.
Région costo-manimaire.
Région rachidienne.
RÉGION STERNALE OU STERNO-GOSTALE
Elle comprend le sternum, les cartilages costaux et les parties molles qui les recouvrent.
Situation absolue. — Elle occupe la face antérieure du thorax.
Situation relative. — Al'-dessous des régions sous-hyoïdienne et ctirotidienne. — Au-dessus des régions sterno-pubienne et costo-iUaque. — Entre les deux régions costo-mammaires et les deux régions axillaires. — En avant de la cavité thoracique .
Limites. — En haut, le bord supérieur du sternum, la clavicule et la première côte. — En bas, l'appendice xiphoïde et les insertions du diaphragme.
— Latéralement, l'union des côtes et de leurs cartilages.
Direction. — Oblique de haut en bas et d'arrière en avant ; faisant, avec la verticale, un angle de 20 à 2o degrés. — Nombreuses variétés individuelles.
— L'extrême aplatissement annonce un développement insuffisant des organes respiratoires. — L'extrême voussure coïncide souvent avec l'emphysème pulmonaire. — Mouvements incessants d' oscillation, en rapport avec la fonction respiratoire, et portant principalement sur la partie inférieure de la région.
Formes extérieures. — La région sternale est
19 2 TJIORAX.
moins haute sur la ligne médiane que sur les côtés.
FiG. 20. — Coupe verticale ANTÉno-POSTÉiiremiE dd thorax
Sun LA LtGNE MEDIANE.
a, glande thyroïde ; — 6. trachée ; — c, œsophage ; — d, aponévrose cervicale profonde; — e, muscles sterno-hyoïdien et sternothyroïdien ; — /', tronc veineux brachlo-céphalique gauche ; — g, tronc innominé; — A, péricarde; — i, aorte ascendante; — /c, branche droite de l'artère pulmonaire; — /, cœur; — m, aorte thoracique.
RÉGION STERNALE. 193
— En suivant la ligne médiane de haul, en bas, on V rencontre : >
1° Un méplat ou une convexité correspondant à la première pièce du sternum, limité, en haut, par la fossette sns-sternale et latéralement par les articulations sterno-claviculaires ;
2° Une crête qui marque l'union des deux premières pièces du sternum;
3° Des saillies transversales indiquant la jonction des différentes pièces sternales ;
4° Tout à fait en bas, le creux dk l'estomac.
Latéralement, l'aplatissement est à peu près régulier.
Chez la femme, la région forme une gouttière verticale limitée par la saillie des mamelles. — Déformalions diverses de la région sternale chez les rachitiques ; thorax en carène.
Peau. - Plus dense et plus adhérente au milieu que sur les côtés. - Recouverte de poils chez l'homme.
Pannicule adipeux. - Toujours moins abondant sur lahgne médiane.
Fascia superficialis. - Bien distinct sur les parties latérales, mais impossible à démontrer sur la ligne médiane, h cause des adhérences du derme au périoste sternal. - Malgré ces adhérences, les abcès peuvent passer d'un côté à l'autre de la région
Aponévrose du grand pectoral. -Elle n'existe pas, a proprement parler, sur la ligne médiane oh ses hbres, entre-croisées en sautoir, se confondent avec le périoste du sternum.
19 4 THORAX
Muscles. — Grand pkctoral, — Ses insertions ù la face antériem^e du sternum.
Sterno-cléido-mastoïdien. — Le tendon de son faisceau sternal pénètre dans la partie supérieure de la région.
Intercostaux esternes. — Us n'existent pas dans la région sternale ; mais ils y sont représentés par une lame aponévrotique qui leur fait suite, cà partir des articulations choudro-coslales, et qui va se fixer au bord du sternum.
Intercostaux internes. — Ils vont jusqu'au sternum et remplissent la partie antérieure des espaces intercostaux. — Lem^s fibres sont dirigées de dehors en dedans et de bas en haut.
Il faut encore, mentionner le triangulaire du STERNUM et les insertions du diaphragme, sur la face profonde du squelette.
Squelette. — H est formé par le sternum, les cartilages costaux et l'articulation sterno-claviculaire.
Sternum. — Os plat, superficiel et facilement accessible. — Sa direction oblique, comme celle de la région. — Sa longueur est d'environ 0^^,20 chez l'homme et0",14 ou O'^.IS chez la femme. — Sa face antérieure est sous-cutanée. - Sa face postérieure limite, en avant, le médiastin antérieur. — Il se compose de plusieurs pièces indépendantes chez le fœtus. — Trois de ces pièces restent encore distinctes chez l'adulte: le manche ou poignée, le corps,
la POINTE ou APPENDICE XIPHOÏDE.
Le manche et le corps ne se soudent qu'après
RKGION STE'iNALE. 1 !) 5
soixaiile ans et encore, presque toujoui s, incomplè- (oment (virole osseuse périphérique avec persistance (Fun cartilage central). — Dans les luxations de la deuxième pièce du sternum sur la première, celle-ci reste en place, tandis que la deuxième passe en haut et en avant, entraînant les côtes avec elle.
L'appendice xiphoïde reste indéfiniment cartilagineux et mobile. — 11 est quelquefois saillant en avant ou en arrière. — Ses luxations sont très rares.
Le bord supérieur du sternum forme la fourchette de cet os.
Les bords latéraux sont garnis de huit cavités articulaires : une pour la clavicule, sept pour les cartilages costaux.
Le sternum est spongieux. — IZ se laisse traverser par les instruments piquants. — Fréquence de l'ostéite, de la carie, des gommes, des exostoses. — II présente un ou deux trous qui peuvent donner passage aux abcès du médiastin. — Ces trous ne sont, en quelque sorte, que des arrêts de développement; l'exagération de leurs dimensions donne lieu à la bifidité du sternum. — La mobilité et l'élasticUé de cet os lui permettent de supporter de grands chocs sans se rompre, jusqu'à l'attrilion des viscères thoraciques. - Fréquence de ses fractures. - Les fractures directes s'accompagnent souvent d'enfoncement des fragments. — Les fractures indirectes se produisent par flexion ou par extension forcée du tronc. - Trépanation du sternum. On peut la pratiquer : \o pour relever les fragments dans une fracture avec enfoncement (.' frcy) ; 2" pour lier le tronc brachio-céphalique (Dri-
196 THORAX
von) ; 3» pour ponctionner les épanchements péricardiques (Skielderup) ; 4» pour ouvrir les abcès du mûdiastin.
Cartilages costaux. — Ils joignent les sept premières côtes au sternum. — On trouve, pour
PiQ, 21. — AUTICUHTION STEIV?;0-Ct.AYICULUnF. (dEMI-SCHÉMa).
a, a, clavicule ; - b, sternum; - c, c, première côte; - rf, d liffaraént costo-clavic.ilaire ; - e, faisceau antérieur de la capsule sterno-claviculaire ; - A ligament inter-claviculairc ; - g, ménisque inter-articulaire.
chaque articulation cliondro-sternale, deux ligaments rayonnés : un antérieur et un postérieur.
Articulation sterno-claviculaire. — La facette sternale est convexe d'avant en arrière et concave de haut en bas. - La tête de la clavicule est concave et convexe en sens opposés. — H n'y a pas emboîtement réciproque dans le sens absolu du mot, car la clavicule déborde le sternum dans tous les sens, surtout en avant et en arrière. — Ménisque inter-articulaire ; il est quelquefois percé d'un li'ou. — Quatre ligaments périphériques formant capsule.
RÉGION STERNALE. \ 0 7
— Le ligament cosTO-CLAvicuLAinii et le ligament
INTKR-CLAVICULAIRE OU SUS-STERNAL COnCOm^ent Ù
assurer la solidité de cette articulation. — Les luxa- Wons de la clavicule en bas sont rendues impossibles ■par la présence de la première côte. — Les luxations en haut sont rares. — La luxation en avant est la plus facile et la plus inoffensive; elle peut n' être pas réduite sans (jrands inconvénients. — La luxation en arriére peut s'accompagner d'accidents graves {compression du tronc brachio-céphalique, delaveine sous-claviére, etc.).
Artères. — Intercostales. — Représentées seulement par leur portion terminale.
iMammaire interne. — Née sur la face inférieure de la sous-clavière. — Croisée en avant par le nerf phrénique qui gagne ensuite son côté interne. — Elle croise la face postérieure de la clavicule dont elle est séparée par le tronc veineux brachio-céphalique. — Elle est oblique jusqu'à la hauteur du premier cartilage costal, puis verlicalejusqu'à sa terminaison. — Elle touche la poignée du sternum, tandis qu'en bas elle est séparée du corps de l'os par un espace de 10 à 12 millimètres. — Ses branches collatérales sont :
rostéricures ) Thymiques ou médiastines.
■ ( Diaphragmatiquc supérieure.
Externes. | '"pjgg*'^''^^ antérieures, deux pour chaque es-
Antérleures. \ Cutanées, musculaires et mammaires, une cour ( chaque espace. ^
Sa bifurcation à la hauteur de la huitième côte; sa branche interne, plus grosse, passe dans la gaînê du grand droit et s'anastomose avec l'épigastriquo.
THORAX
— Sa branche externe donne les intercostales antérieures des quatre ou cinq derniers espaces. — Au niveau du muscle triangulaire du sternum, la mammaire interne est comprise entre ce muscle et les cartilages costaux. Dans tout le reste de son trajet, elle est située entre le squelette et la plèvre.
— Efficacement protégée, en haut, elle est beaucoup plus accessible dans sa partie inférieure. — Ses blessures ont pu donner lieu à des hémorrhagies mortelles. — Sa ligature est plus facile à pratiquer dans le deuxième ou le troisième espaces intercostaux qui sont les plus larges.
Veines. — Les deux veines satellites de l'artère mammaire interne se fusionnent à la hauteur de la quatrième côte, quelquefois seulement de la première. Le tronc unique qui en résulte suit la face interne de l'artère.
Nerfs. — Repi'ésentés par la terminaison des intercostaux.
