PARTIES CONTENUES
Les plèvres tapissent la paroi costale. — Elles se réfléchissent sur les côtés des corps vertébraux et se portent d'arrière en avant, sur le pédicule du poumon. Puis elles enveloppent le poumon et pénètrent entre ses lobes. — Parvenues en avant du pédicule pulmonaire, elles s'écartent l'une de l'autre, se rapprochent ensuite beaucoup, derrière lester-
CAVITK TJJOHACIQUE.
luim, et rejoigiienL la paroi costale à leur point de départ. Elles subdivisent ainsi la cavité tlioracique en trois cavités secondaires : une médiane, le MÉDiASTiN ; deux latérales, les cavités
l'LEURALES.
Médiastin. — Cavité limitée, en avant, par le sternum ; en arrière, par la colonne vertébrale, et latéralement, par les feuillets réfléchis des deux plèvres. — Évasée à sa partie supérieure et ouverte du côté du cou. — Fermée en bas parle diaphragme.
— Elle occupe environ le cinquième de la capacité totale du thorax. — Sa forme est très irrégulière.
— Le médiastin constitue, en réalité, une cavité unique que l'on subdivise, pour l'étude, en deux portions : le médiastin antérieur, portion comprise entre le sternum et le pédicule des poumons, et le médiastin postérieur, portion comprise entre le pédicule des poumons et la colonne vertébrale.
Médiastin antékieur. — Il occupe les deux tiers de la portion médiastine du thorax. — Sa partie supérieure est située sur la ligne médiane, derrière le manche du sternum ; elle forme un évasement tourné vers la base du cou. — Il se rétrécit au niveau du pédicule des poumons. — Il s'élargit beaucoup en bas et empiète sur le côté gauche du thorax ; sa largeur, h ce niveau, est mesurée par celle du péricarde.
Il contient les organes suivants :
A) Tissu C0N.I0NCTIF GRAISSEUX PARSEMÉ DE GAN- GLIONS i.yMPiiATrnuEs. — Ce tissu remplit tous les vides. — Il communique, en haut, avec le tissu
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conjonclif du cou, el eu bas, avec celui de l'abdomen par le petit espace libre situé derrière l'appendice xiphoïde. — abcés du ivédiastin. — Les uns
pjo-. 24. Couru HORIZONTALE DC THORAX A LA lUCTELR Dlî MAME- LON (demi-schéma).
a, huitième vertèbre dorsale ; — 6, sternum ; — c, pointe de l'omoplate : — à, péricarde ; — tf, poumon; — f, œsophage ; — g, aorte thoraciquo ; - h, veine azygos ; - k, muscle grand pectoral ;
— /, petit pectoral; - m, grand dentelé; - n, trapèze ; - o, grand dorsal; — p, muscles profonds du dos ; - q, rhomboïde ;
— )•, extrémité inférieure du grand rond.
se développent primitivement dans le médiastin, les autres proviennent du cou. — Les premiers siègent indifféremment dans toutes les parties de la cavité médiastine. — Les seconds passent ordinairement dans le médiastin antérieur, parce que le pus suit la
CAVITÉ TIIORACIOUE. 229
face antérieure de l'aponévrose cervicale profonde qui se. confond, en bas, avec le péricarde. — L'hypertrophie des ganglions lymphatiques du médiastin peut déterminer la compression des différents organes thoraciques.
B) Thymus. — Situé dans la parlie supérieure du médiastin antérieur. — 11 parait au troisième mois de la vie intra-utérine, et a ordinairement disparu à la fln de la seconde année après la naissance. — Sa persistance chez l'adulte s'observe très rarement.
C) PÉRiCAHDE. — Il occupe la partie inférieure du médiastin antérieur. — Il s'étend de l'appendice xiphoïde à la partie moyenne de la première pièce du sternum. — Son cul-de-sac supérieur est à 0™,15 ou 0™,18 de la fourchette sternale. — Dans le sens transversal, il a des rapports différents à droite et cà gauche. — Du coté gauche, il s'étend à 0™,08 ou O^jlO de la ligne médiane, au niveau du 4'= et du espaces intercostaux; il n'en est plus qu'à 0™, 06 ou O^.OV à la hauteur du 3"= espace et seulement à 0'",03 au niveau du 2". — Du coté droit, sa partie supérieure est cachée derrière le sternum ; au niveau du
et du 5'' espaces intercostaux, il déborde le bord droit du sternum de 0™,012 cà 0^,013.
Son feuillet fibreux est recouvert en pailie par le tissu adipeux du médiastin et par l'extrémité inférieure des deux poumons, principalement du côté gauche. La portion de ce feuillet visible à l'ouverture du thorax ne cori'espond qu'au ventricule droit du cœur. — Sa partie supérieure se continue avecl'apo-
2;i0 TUORAX.
névrose cervicale profonde. — Sa base adhère intimement à la partie moyenne du centre phrénique du diapliragme.
Épaisseur, résistance et inextensibilité du péricarde. — Dangers de V hydropéricarde aiguë; syncope parfois mortelle. — paracentèse du péricarde. Pratiquée entre le cartilage de la septième cote et Vappendice xiphoîde (Larrey) , elle expose à blesser le diaphragme et même à ouvrir Vahdomen. — On peut ponctionner un espace intercostal le long du bord gauche du sternum. — A l'état normal, les plèvres sont très rapprochées l'une de Vautre derrière le sternum, et il serait impossible d'ouvrir le péricarde sans intéresser la plèvre. — La distension du péricarde par un épanchement a pour résultat d'écarter l'une de l'autre les deux lames médiastines de la plèvre et de rendre l'opération possible.
Les nerfs pliréniques croisent la face postérieure des bronches et côtoient les faces latérales du péricarde. — Ces nerfs tirent leur origine des 3», 4'', et 5° paires cervicales, ce qui explique pourquoi le diaphragme continue à se contracterllorsque la moelle est sectionnée au-dessus de l'origine de tous les nerfs intercostaux.
D) Cœur. — Il remplit le péricarde pendant la vie. — Il revient sur lui-même, après la mort, et en est séparé par un espace libre. — Il est recouvert en partie par les poumons. — Son volume est très variable; c'est à tort qu'on l'a comparé au poing du sujet.
Le cœur est situé obliquement dans la poitrine. —
CAYITK THORACIQUE. 231
La POINTE, lournt'o on bas et à gauche, est en contact avec les cartilages des 5" et G" côtes gauches, à O^'.OS ou O^SlO de la ligne médiane. — La base regarde en haut, en arrière et un peu à droite ; elle est sous-jacente au cartilage de la quatrième côte. — La FACE ANTÉniEURE regarde en haut. — La face postérieure, presque horizontale, repose sur le diaphragme. — Le BORD DROIT corpespoud au milieu du sternum. — Le bord gauche, plus profond, reste caché dans une fossette du poumon gauche nommée le lit du cœur; il suit la verticale passant par la pointe. — Le ventricule gauche répond aux quatrième et cinquième côtes gauches, un peu en dehors de l'articulation chondro-costale. — Le ventricule DROIT se prolonge jusqu'au cartilage de la sixième côte gauche. — La présence dhin épanchement pleurétique du côté gauche modifie plus ou moins les rapports du cœur.
PLAIES DU CŒUR. — Celles des oreillettes sont ordinairement mortelles. — Celles des ventricules peuvent être non pénétrantes, avec ou sans lésion de l'artère coronaire antérieure. — Les plaies pénétrantes des ventricules ne sont pas toujours mortelles.
E) Vaisseaux artériels et veineux. — 1° Artî^re PULMONAIRE. — Elle fait suite à l'infundibulum du ventricule droit, recouvre l'aorte, puis la contourne et lui devient postérieure au niveau de la troisième côte.
2° A.ORTE. — Recouverte, à. son origine, par l'artère pulmonaire et par l'extrémité libre deTauricule droite, — Elle marche d'arrière en avant, Jusqu'à la
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hauteurdeJa troisième cùle ; son renflement, nommé SINUS DE Valsalva, répond aux valvules sigmoïdes. — Elle devient ensuite verticale et longe le sternum, jusqu'au premier espace intercostal. — Sa crosse se dirige d'avant en arrière et se met en contact avec la plèvre gauche.
3" Troncs veineux BRACHio-cÉi^iALiQUES. — Le droit est presque vertical; il longe le tronc innominé et le recouvre en partie. — Le gauche, presque horizontal, passe perpendiculairement au-de van t de la carotide primitive gauche, de la trachée et de l'origine du tronc innominé.
4° Veine cave supérieure. — Elle commence derrière la seconde côte etsuit le bord droit du sternum.
Applications de ces rapports à l'auscultation et à la percussion :
De la 4° k la côte Ventricule gauche.
De la 4° à la 6" Ventricule droit.
Derrière la 4° Portion auriculaire
du cœur.
Dans le 3° espace intercostal Partie inférieure de
l'artère pulmonaire, de l'aorte, de la veine cave supérieure.
Derrière la 3° côte Valvules sigmoïdes.
Dans le 2" espace intercostal Crosse de l'aorte et
origine des gros vaisseaux du cou.
F) Trachée. — Sa portion thoracique s'étend depuis la fourchette du sternum jusqu'à l'union de la première pièce de cet os avec la seconde. — Elle se bifurque au-devaut du corps de la 5" vertèbre dorsale. — Ses deux branches de bifurcation forment les
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deux côtés supérieurs d'un losange dont les deux côtés inférieurs sont formés par les deux branches de l'artère pulmonaire. — Elle est croisée obliquement en avant par le tronc veineux brachio-cépbalique gauche. — Le tronc innominé, d'abord situé au-devant d'elle, passe ensuite à son côté droit. — La carotide primiLive gauche, à son origine, la croise de droite à gauche et de bas en haut. — En arrière, l'œsophage la sépare des corps vertébraux. — Latéralement, elle est en ivipport avec les nerfs récurrents, la plèvre, du (issu conjoncLif adipeux et des ganglions l.ymphatiques.
MÉDiASTiN POSTÉRIEUR. — Vertical, situé en avant du rachis. — Sa largeur dépasse à peine celle des corps vertébraux. — Il s'évase à sa partie supérieure. — Il est limité en arrière parla coL)nne dorsale, en avant par la trachée, l'origine des bronches et le péricarde, latéralement par les deux feuillets réfléchis de la plèvre. — Il est rempli d'un [tissu conjonctif qui s'insinue dans tous les interstices. — Il contient l'œsophage, l'aorte, la grande et la petite veine azygos, le canal thoracique, les nerfs phrénique, récurrent, pneumogastrique et grand sympathique, des ganglions lymphatiques et du tissu cellulaire lâche.
Œsophage. — Il est situé d'abord derrière la trachée et sui' une même ligne transversale avec l'aorte.
— Plus bas, il s'incline à gauche et se place en avant de l'aorte.
Aorte. -- Son renflement moyen ou grand sinus.
— Elle gagne le côté gauche de la troisième vertè-
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l)re dorsale et devienl descendante, — Usvre des côtes et des vertèbres dorsales par les anévrysmes de l'aorte thoracique. — Présence du canal artérikl sur | la concavité de la crosse de l'aorte, chez le fœtus. — Branches de l'aorte thoi'acique (thymiques, médiastines, bronchiques, œsophagiennes, intercostales).
Grande VEINE azygos. — Elle suit Je côté droit de la colonne dorsale. — Elle est en partie recouverte par l'œsophage.
Petite veine azygos. — Elle suit le côté gauche des vertèbres. — Elle est sous-jacente à l'aorte.
Canal thoracique. — Il monte entre les deux veines azygos. — Il est d'abord situé à droite de l'aorte, puis il croise obliquement la face postérieure de ce vaisseau et gagne son côté gauche. — En haut, il répond à la carotide primitive gauche. ,
Nerf phrénique. — Vertical. — Il croise la face postérieure des bronches pour gagner les faces latérales du péricarde.
Pneumogastrique. — Il longe l'œ.sophage.
Grand sympathique. — Situé en arrière et en dehors de l'œsophage, contre la tête des côtes.
Plèvres. — Elles forment deux sacs sans ouvertures, indépendants l'un de l'autre. — Leur feuillet pariétal est assez facile à détacher, excepté sur le diaphragme. — Leur feuillet viscéral adhère au tissu du poumon. — La cavité pleurale est une cavité virtuelle ; les deux feuillets sont partout en contact. — Sur la moitié des sujets environ, l'on trouve des adhe- j rences pleurales en quelque point d,u thorax.
Poumons. — Ils remplissent exactement les ra-
