VINGT-SIXIÈME LEÇON
ABDOMEN
Cavité comprise entre la poitrine et le bassin, conlenanL laplus grande partie des organes digestifs eL génilo-urinaires.
Limites. — En haut, le squelette de la base de la poitrine et le diaphragme. — En bas, le détroit supérieur du bassin.
La paroi supérieure forme une voûte qui remonl e sous les côtes et s'enfonce dans le thorax. — La paroi inférieure n'existe pas, en réalité ; le détroit supérieur établit une large communication entre l'abdomen et le bassin.
Forme. — Un cylindre aplati dans le sens antéro-
RlCGlOiN STERNO-PUBIENNE.
postérieur. — Ses parois sont extensiblos. — Ses dimensions transversales sont variables. — Chez la femme, il est plus large inférieurement, à cause de l'ampleur du bassin et du refoulement des viscères par la pression des corsets. — Chez l'enfant, il est globuleux, à cause du volume du foie et de l'étroitesse relative du thorax et du bassin. — Sa hauteur est déterminée par les dimensions verticales de la colonne lombaire ; elle est moins variable que les diamètres horizontaux, et représente à peu près le quart de la hauteur totale de l'individu.
Subdivisions. — Deux plans horizontaux menés, l'un par le bord inférieur de la douzième côte, l'autre par les deux épines iUaques antéro-supérieures, déterminent la séparation de trois zones horizontales superposées : une sus-ombilic.vle, une ombiucale et une sous-ombilicale. — Deux plans verticaux passant par le miUeu des deux arcades crurales subdivisent chaque zone en trois régions distinctes.
La zone sus-ombilicale comprend I'épigastre au milieu, et les hypociiondres sur les côtés ;
La zone ombilicale comprend I'ombilic au milieu, et les flancs sur les côtés ;
La zone sous-ombilicale comprend l'HypoGASTniî au milieu et les régions iliaquiîs sur les côtés.
Celte subdivision, adoptée par les anciens, ne peut s'appliquer qu'à l'étude de la cavité abdominale et non à celle des parois, nous lui préférons la subdivision suivante :
ABDOMEN
Cavité abdominale.
Parois
^ Antérieure 1 Région sterno-pulhennc.
i Latérale Région costo-iliaque.
(Postérieure. ..| Région lombo-iliaque.
RÉGION STERNO-PUBIENNE.
Situation absolue. — Elle forme la paroi anLtrieure de l'abdomen.
Situation relative. — Au-dessous de la région sternale. — Au-dessus des régions pénienne et scrotale. — Entre les deux régions costo-iliaques. — En avant de la cavité abdominale.
Limites. — En haut, l'appendice xiphoïde et les cartilages costaux. — En bas, la symphyse pubienne. — Latéralement, le bord externe des deux muscles droits .
Formes. — Un triangle isocèle à sommet inférieur. — Sa base, tournée en haut, se confond avec le bas de la région sternale.
Région régulièrement bojnbée, chez l'enfant. — Souvent très déformée chez les personnes obèses. — Dans ce cas, il est parfois très difficile de diagnostiquer les tumeurs abdominales. — Verticale et presque plane chez les individus maigres. — Elle devient môme concave dans le cas d'amaigrissement extrême ou dans certaines maladies (colique satur* nine).
La ligne médiane présente : Eu haut, l'appendice xiphoïde et le creux de l'estomac. — Plus bas, un sillon vertical, limité par les deux muscles droits el interrompu par l'ombilic. — Tout à fait en bas, le
PÉML ou mont de VÉNUS;
RÉGION STERNO-PUBIENNE. 23 9
Latéralement, saillie des deux inusules droits, entrecoupée de dépressions transversales.
Peau. — Fine. — Plus mobile sur les côtés qu'au
milieu. — Très adhérente cà l'ombilic. — Poils qui la garnissent. — Son élasticitéiui permet île se laisser distendre énormément sans se rompre. Lorsque la distension a cessé, le tégument présente des vergetures. — A h suite de contusions violentes, on
2^0 ABDOMEN
observe parfois Vatlrition des viscères abdominaux, le tégument restant intact.
Pannicule adipkux. — Son épaisseur peut aller ,ius(ju'à 0™,0o ou {)^,m. — Il manque au niveau de l'ombilic qui reste toujours déprimé chez les sujets obèses. — Fréquence des furoncles, des anthrax et des lipomes.
Fascia superficialis. — Il est très dislinct partout, excepté à l'ombilic. — Sur les côlés de la région, il forme deux lames, entre lesquelles sonl contenus les vaisseaux sous-cutanés de l'abdomen.
— Au milieu, il se compose d'une seule lame. Les fibres supérieures du dartossb trouvent dans
cette couche, entre le pubis et l'ombilic.
Aponévrose. — Sur la ligne médiane, elle constitue la hgne blanche; sur les côtés, elle forme la gaine du grand droit.
A) Ligne blanche. — Elle occupe l'espace com-' pris entre les bords internes des deux muscles droits.
— Au-dessus de l'ombilic, elle est large de 0°',02 à 0'",03. — Au-dessous de l'ombilic ce n'est plus qu'un simple l'aphé. — Lorsque Vabdomen reste longtemps distendu, la ligne blanche s'élargit et perd de son épaisseur; après le relâchement de Vabdomen, elle forme une saillie verticale. — Elle se compose de libres entre-croisées en sautoir. — Trous losangiques formés par l'en tre-croisement de ces fibres. — Hernies graisseuses de la ligne blanche. Leur étranglement donne lieu à des symptômes identiques à ceux d'une hernie intestinale étranglée. — Les hernies de la ligne blanche sont très rares au-dessous de
RÉGION STERNO-PUBIENNE. 2 4 1
rombilic, à cause du peu de largeur de l'aponévrose.
Anneau ombilical. — Il est situé un peu au-dessus du milieu de la région. — Chez le nouveau-né, il est situé au-dessous de ce milieu. — Sa forme losangique. — Il est constitué par un simple écarlement des fibres de la ligne blanche. — Il est traversé, chez le fœtus, par l'ouraque (pédicule de l'allantoïde), la veine ombilicale et les artères ombihcales. — Dans sa moitié inférieure, il est mal délimité ; depuis la peau jusqu'au péritoine, tous les tissus adhèrent entre eux. — Le péritoine adhère suffisamment pour n'être pas entraîné dans une /ternie. — Dans la moitié supérieure de l'ouverture ombihcale, la peau et le fascia superficialis adhèrent à l'aponévrose; mais celle-ci est lâchement unie à la veine ombilicale et au péritoine.
L'ouverture losangique de la ligne blanche est renforcée, en arrière, par deux demi-anneaux fibreux : un supérieur et un inférieur. — Ces deux demi-anneaux s'entre-croisent latéralement et se perdent sur la face poslérieure de l'aponévrose abdominale, sans se continuer avec des fibres musculaires comme le font toutes les fib)'es de la ligne blanche. — Derrière l'ombilic, le péritoine, soulevé par la veine ombilicale, forme un repli saillant nommé faux de la veine ombilicale. — Entre le péritoine et la ligne blanche, le lissu conjonctif souspéritonéal est élalé en une lame celluleuse, le fascia UMBiLicALis. — La veine ombilicale esL logée dans un canal Umité, en avaut, par la ligne blanche, en arrière par le fascia umbiUcahs, et latéralement
A.NATOMIE. 3' KDITION. 14
2 42 ABDOMEN
par la jonclion de ces deux aponévroses. — Le pel il espace libre compris entre la veine ombilicale el la ligneblancbe esl comblé par un peu de tissu adipeux.
HERNIES OMBILICALES. — Chez V enfant, elles sont le résultat d'un arrêt de développement de la paroi abdominale. — LHntestinfait normalement issue hors de l'abdomen, pendant les premiers temps de la vie intrautérine. — Il reste ordinairement quelques anses intestinales dans le pédicule du cordon, pendant les derniers mois qui précédent la naissance. — Ces hernies se font toujours par l'anneau ombilical chez l'enfant nouveau-né; l'intestin passe au milieu des éléments du cordon. — C'est presque toujours par V ombilic qu'elles se font aussi chez l'adulte. — L'intestin s'échappe par la moitié supérieure de l'anneau. En y introduisant le doigt, on sent tous les éléments du cordon réunis dans la demi-circonférence inférieure, ce qui a pu faire penser que l'on était en dehors de l'ombilic. — Les hernies situées en dehors de l'ombilic sont beaucoup moins fréquentes et plus sujettes às'étiangler. — Les hernies ombilicales sont toujours pourvues cCun sac adhérent à la peau, ce qui rend la kélotomie très délicate ; ce sont généralement des entéro-épiplocèleSi — Le débridement peut être pratiqué dans tous les sens. Pour affaiblir le moins possible la paroi abdominale, on évitera de sectionner les muscles droits en travers.
Fistules urinaires ombilicales déterm.inées par la persistance de l'ouraque.
B) Gaine du muscle duoIt; — Elle provient de la ligne blanche qui se divise en deux feuillets le long
RÉGION STERNO-rUBIENNE. 2 'i 3
du bord iiUenie de chaque muscle droiL. — Ces deux feuillets passent l'un en avant, l'autre en arrière du muscle et se rejoignent le long de son bord externe.
Le FEUILLET ANTÉRIEUR s'insère, en haut, à la partie inférieure du sternum el aux cartilages des cinquième, sixième et septième cotes. — Il se fixe.
FiG. 26. — CoUPlî HOmZOJiTALE DU LA PAUOI ABDOMINAir. ANTK- 1U1ÎI!RE (schéma).
a, ligne blanche ; — b, muscle grand droit de l'abdomen ; — e. muscle grand oblique; — cl, muscle petit oblique; — e, muscla transverse.
en bas, au ligament de Fallope et au pubis, dans l'espace compi'is entre l'épine et la symphyse. — En dehors du muscle droit, il se subdivise en deux feuillets, l'un qui rejoint le grand oblique de l'abdomen, l'autre qui se réunit au petit oblique.
Le FEUILLET POSTÉRIEUR a Ics mêmcs insertions supérieures que le feuillet antérieur. — En bas, il ne se prolonge pas jusqu'au pubis et n'existe que dans les trois quarts ou les quaire cinquièmes supérieurs du muscle. — Son bord inférieur se perd graduellement dans le tissu sous-péritonéal. L'arcade fibreuse, dite ARCADE DE DouGLAS, n'est qu'un produit artificiel de la dissection. — Dans son quart inférieur, la l'ace postérieure du muscle droit est en contact
^-'l'i ABDOMEN.
uvec le fascia Lransversalis. — En dehors de ce muscle, le i'euillet postérieur de sa gaine se subdivise en deux lames, l'une qui va au peLil oblique de l'abdomen, l'autre qui rejoint le Iransverse.
Muscle droit. — Muscle rubané, plus large en haut qu'en bas. — Ses insertions supérieures et inférieures sont les mêmes que celles du feuillet antérieur de sa gaine. — Ses intersections aponévrotiques, dont le nombre varie de 3 à 5. — Elles sont toujours plus nombreuses au-dessus qu'au-dessous de l'ombilic. — Elles paraissent avoir pour fonction d'augmenter la résistance du muscle. — Ces intersections aponévrotiques adhèrent au feuillet antérieur de la gaine du muscle ; mais elles sont libres en arrière et sur les côtés.
Les muscles droits compriment efficacement les viscères abdominaux, lorsque leurs deux extrémités sont fixées. — Il est nécessaire de les mettre dans le relâchement pour pouvoir explorer l'abdomen. — A la suite des ruptures spontanées ou des sections transversales de ces muscles, l'affrontement est rendu difficile par la rétraction des deux bouts. — Vendant l'ascite ou la grossesse, ils devien^ient très larges et très minces ; mais ils reprennent leur forme dès que la distension de l'abdomen a cessé.
Pyramidal. — Pelit muscle tenseur de la ligne blanche. — Il manque parfois, soit des deux côlés, soit d'un seul.
Ligament sus-pubien.— 11 est formé par l'entrecroisement des fibres les plus internes des tendons des deux muscles droits. — Il est triangulaire.
liÉGlON STERNO-PUBIEiVNE. 2 4
— Sa base esl fixée au pubis. — Son sommet re joiiil la ligne blanche. — Son bord externe, libre
FiG. 27. - COUPIÎ VEnTIClLK MliDIAXE DE LA CAVITK DK RETZIDS
(sciikma).
«, symphyse pubienne; - b, vessie; - c, rectum; - d, feuillet antérieur do la game du grand droit; - e, muscle grand droit; — f, leuillet postérieur de la gaine du grand droit; — n point
wT^p^'f"' " ' - ^'P'->''oi antérieure de la
loge de fietzius ; - i, paroi postérieure ; — péritoine • — k aponévrose prostato-péritonéale ; - l, prostate ; - m, m', gaînê fibreuse de la verge. ' S<""o
est obliquement dirigé de haut en bas et de dedans en dehors.
Cavité prépéritonéale ou loge de Retzius
ABDOMEN
— A partir de rarcatle de Douglas, la lame postérieure au muscle grand droit se divise en deux feuillets cellulo-fibreux. — Le feuillet antérieuh continue à descendre derrière le muscle droit et va se fixer au pubis, depuis l'épine jusqu'à la symphyse. Il complète la gaine du grand droit eu arrière ; mais, comme il n'adhère pas à la ligne blanche, il en résulte que la portion inférieure des deux muscles droits est contenue dans une gaine commune. — ■ Le feuillet postérieur est plus ac- ■ cusé. 11 se porte en bas, entoure la vessie en arrière et sur les côtés, et se prolonge jusqu'au bas-fond où il se continue avec l'aponévrose proslato-péritonéale. Latéralement, il se jette sur les ligamenis pubio-prostatiques. En arrière, il est séparé du péritoine par le i'ascia propria. — L'espace compris entre ces deux feuillets constitue la cavité de Retzius.
Tissu sous-péritonéaL — Finet serré au-dessus de l'ombilic ; adhérent àlagaine des muscles droits et cà la ligne blanche, sauf au niveau de la veine ombihcale. — Très adhérent à la moitié inférieure de l'anneau ombilical. — Au-dessous de l'ombilic, il forme une lame celluleuse, soulevée par la saillie de l'ouraque et des artères ombilicales, à laquelle ou donne le nom de fascia sous-ombilical ou infra« OMBILICAL (Jouon). D'uuc façon générale, on le nomme fascia propria. — Tout à fait eu bas de la région, il constitue le fascia transversalis.
Différentes espèces de phlegmons que l'on peut rencontrer dans la région sterno-pubienne :
llÉCilON STERNO-PUBIENNE. 2 47
10 pHLEGMoy S SUPERFICIELS. — lls Siègent dans le l'issu cellulaire sous-cutané.
20 PHLEGMONS SOUS-APONÉYROTIQUES ou INTER- STITIELS. — Ils sont contenus dans l'épaisseur du muscle grand droit. - Assez fréquents dans la fièvre typhoïde où ils sont consécutifs à des ruptures survenues par le fait de la dégénérescence graisseuse ou cireuse des fibres muscidaires {Zenker, Haijem) .
30 PHLEGMONS SOUS-PÉRITONÉAUX. — Ils peuvent se développer sur place ou provenir d'organes plus ou moins éloignés [abcès périnéphrétiques, abcès du mêdiastin, du ligament large, etc.). Ils S07it de deux sortes :
A) fhlegmon sous-ombilical {Heurtaux). — Situé entre Vaponévrose abdominale et le fascia sous-ombilical. — Plus large enhaut qu'en bas. — Limité en haut par l'ombilic, latéralement par les adhérences du fascia sous-ombilical au feuillet postérieur de la gaine du muscle droit. — Mal limité en bas.
B) Phlegmon de la cavité de Retzius ou périvésical. —Ilprend la forme de la cavité de Retzius. — ïl est plus large en bas qu'en haut. — Son sommet remonte audessus du pubis. — Sa base disparaît derrière cet os; on peut quelquefois la sentir dans le bassin, par le toucher rectal.
Artères. — Mammaire interne. — Elle est contenue clans la gaine du muscle droit. — Elle s'anastomose en bas avec l'épigastrique, latéralement avec les intercostales et les lombaires. — Ces anastomoses établissent une communication entre les artères fémorale et sous-claviére.
