COLLECTIONS SITUÉES DANS LA GAINE DU
PSOAS. — Elles proviennent dune psoîtis ou d'une carie de la partie latérale des corps vertébraux. — Elles suivent la gaine du psoas et vont faire saillie au-dessus de l'arcade crurale ; puis, elles franchissent le pli de Vaine, en dehors des vaisseaux cruraux, et enfin, se dirigent vers le petit trochanter. — Elles augmentent de volume quand le malade est debout et se réduisent en partie par le dêcubitus. — Qaelle que soit la provenance du p\is, il y a impossibilité détendre la cuisse. — Le pus peut perforer l'aponévrose, passer dans le tissu sous-péritonéal et fuser le long des vaisseaux cruraux.
3° Le pus provenant d'une carie des apophyses épineuses, des lames ou des apophyses articulaires des vertèbres fuse dans la gouttière vertébrale correspondante, el ne peut passer dans la région lomboiliaque.
Muscles. — Petit psoas. — Il se perd sur le
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fascia-iliaca. — Il manque dans la plupart des cas.
Piliers du diaphragme. — Ils descendent jusqu'au devant de la 3'^ vertèbre lombaire. — L'orifice aortique, situé entre les deux piliers, correspond au corps de la 2^ vertèbre lombaire.
Carré des lombes. — Il est compris entre deux feuillets aponévrotiques émanés du muscle Iransverse de l'abdomen {voyez région costo-iliaque). — Il s'étend de la 12^ côte à la crête iliaque. — Son bord interne s'insère aux apophyses transverses des vertèbres lombaires. — Son bord externe, oblique en bas et en dehors, croise le bord externe de la masse commune.
PsoAS. — Muscle fusiforme, dont la partie la plus renflée correspond à la 3'^ vertèbre lombaire.
— Il déborde, en avant, le plan du carré des lombes.
— Il se dirige obliquement en bas et en dehors. — Le relief des deux psoas rétrécit le détroit supérieur de 0'°,03 ou 0™,04. — On doit metlre ces muscles dans le relâchement pour faciliter l'accouchement. — Le psoas est traversé par le plexus lombaire. — Délicatesse de ses fibres.
Iliaque. — Il remplit la fosse iliaque interne. — Il se confond avec le psoas pour passer sous l'arcade crurale.
Artères. — Aorte abdominale. — Elle s'étend de l'orifice aorlique du diaphragme au cartilage qui sépare la 4^ vertèbre lombaire de la 5". — L'orifice aortique étant situé un peu à gauche, tandis que la bifurcation de l'aorte est sensiblement médiane, il
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s'ensuit que la direction du vaissec^u est légèrement oblique de gauche à droite.
La face antérieure de l'aorte est recouverte parle plexus solaire, les ganglions semi-lunaires, l'estomac, le pancréas, l'artère mésentérique supérieure, la 3« portion du duodénum et, plus bas, par le péritoine et les branches du plexus aortique.
Sa lace postérieure repose sur la convexité de la colonne lombaire. — Ses battements sont faciles à constater, sur les sujets maigres, à travers la paroi abdominale préalablement relâchée. — On peut la comprimer efficacement dans les cas d' hémorrhagie des artères iliaques ou de V utérus. La compression doit être faite au niveau de Vombilic ou immédiatement au-dessous, parce que c'est le point le plus saillant de la colonne lombaire.
L'aorte est côtoyée, à droite, par la veine cave. — Anévrysmes artérioso-veineux. — Les anéwysmes de l'aorte abdominale se développent librement du côté du péritoine et peuvent acquérir un volume considérable.
— Les blessures de l'aorte sont ordinairement mortelles.
— La ligature de ce vaisseau n'a donné que des insuccès. — On peut éviter d'ouvrir le péritoine, en pénétrant par la région costo-iliaque, mais au prix de délabrements considérables. D'ailleurs, l'ouverture du péritoine n'augmente pas les dangers de l'opération ; aucun opéré n'a succombé à la péritonite. — Il reste toujours un espace d'environ 0™,04 entre l'origine de la mésentérique inférieure et la bifurcation de l'aorte; si la ligature pouvait réussir, le caillot serait assez long.
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Les branches de l'aorle abdominale sont les suivantes :
' Lombaires (au nombre de 4 de chaque côté),
l Diapbi'agmatiques inférieures.
1 Tronc roeliaque.
Collatérales / Mésentérique supérieure.
\ Capsulaires moyennes.
J Rénales.
f Spermaliques ou utéro-ovariennes.
I Mésentérique inférieure.
Terminales ' moyenne.
( Iliaques primitives.
Nous décrirons seulement les iliaques primitives.
Iliaques primitives. — Elles naissent à peu près au niveau de l'ombilic, au devant du fibro-cartilage qui sépare la 4^ vertèbre lombaire de la 5^. — Elles se dirigent en bas et en dehors, formant les deux côtés latéraux d'un triangle isocèle dont la base est constituée par l'extrémité supérieure du sacrum. — Leur longueur est de 0™,033 à 0^^,06. — Elles décrivent une légère courbe à convexité externe, plus accusée à gauche qu'à droite. — Elles longent le bord interne du psoas, appliquées contre le détroit supérieur par le dédoublement celluleux du fascia iliaca. — Recouvertes par le péritoine, les anses intestinales, et croisées par les uretères.
Du côté gauche, la veine est en arriére et en dedans de l'artère. — Du côté droit, l'artère est en avant et un peu en dedans de la veine; elle recouvre, en outre, l'origine de la veine cave et la terminaison de la veine iliaque primitive gauche. — Fréquence relative de l'œdème du membre inférieur gauche. — L'absence de collatérales, pendant tout ce trajet, est
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2me condition favorable pour la ligature du vaisseau.
L'iliaque primitive se bifurque au devant de la symphyse sacro-iliaque. — Ses deux branches sont l'iliaque interne et l'iliaque externe.
Iliaque interne ou Hypogastrique. — Elle plonge verlicalement dans la cavité du bassin.
Iliaque externe. — Elle continue en ligne droite le trajet de l'iliaque primitive. — Elle commence devant la symphyse sacro-iliaque et finit sous la partie moyenne de l'arcade crurale, en dedans de l'éminence iléo-pectinée. — Dans tout ce trajet, elle longe le psoas et se trouve contenue dans le dédoublement du fascia iliaca mentionné ci-dessus. — Elle est recouverte par le péritoine dans ses trois quarts supérieurs; la séreuse abdominale l'abandonne à 12 ou 13 millimètres au-dessus du ligament de Fallope, et se réfléchit, d'arrière en avant, pour tapisser la paroi abdominale antérieure. — Elle est croisée en avant par le nerf génito-crural et recouverte par des ganglions lymphatiques. — La veine ihaque externe est située à son côté interne ; les deux vaisseaux sont intimement unis et difficiles à séparer. ^ Les branches collatérales de l'iliaque externe sont l'épigastrique et la circonflexe iHaque. — Variétés d'origine de ces deux artères. - Elles proviennent quelquefois de la crurale.
L'ÉPIGASTRIQUE se dirige en haut et en dedans. — Elle appartient plus spécialement à la région inguino-abdominale.
La CIRCONFLEXE ILIAQUE so portc d'aboi'd en dehors, puis elle longe la face interne de la crête iliaque. —
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Elle s'anastomose avec l'iléo-lombaire el la 4"= lombaire.
LIGATURE DE L'ILIAQUE EXTERNE. — Un inconvénient inévitable, commun à tous les procédés, est la division de la paroi abdominale, d'où un affaiblissement consécuti/' de cette paroi et une prédisposition aux hernies. — Si l'on veut lier l' artère dam ses trois quarts supérieurs, il faudra nécessairement décoller le péritoine. — Dans le quart inférieur, le péritoine manque. Tarière est plus superficielle et la ligature est plus facile ; mais elle est beaucoup m.oins siire, parce que l'on tombe sur l'origine de Tépigastrique et de la circonflexe iliaque.
L'incision d'A. Cooper permet d'atteindre assez facilement l'extrémité inférieure de l'artère ; mais elle est située trop en dehors pour conduire sur la partie supérieure du vaisseau. Elle oblige à traverser la fosse iliaque et à décoller le péritoine sur une grande étendue. — Elle est absolument inapplicable à la ligature de l'iliaque primitive. — Les incisions de Peace, de Crampion, etc., ont les mêmes inconvénients.
Le procédé de Bogros s'applique à la ligature de t épigastrique. — // ne peut conduire que sur la partie inférieure de l'iliaque externe el ne permet pas de remonter plus haut.
L'incision d'Abernethy, modifiée par Malgaigne, suit le trajet du vaisseau et permet de remonter à volonté jusqu'à la bifurcation de l'aorte. — Bans les cas où le péritoine a été ouvert, l'opération ne parait pas avoir été plus dangereuse.
L'aiguille destinée à charger l'urtère doit toujours
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ét7'e introduite entre celle-ci et la veine; ce temps de V opération demande quelques précautions, à cause de Fadhérencedes deux vaisseaux. — Éviter de comprendre dans l'anse de fil le verf génito-crural qui croise l'artère. — Après la ligature de l'iliaque externe, la gangrène du membre inférieur est exceptionnelle ; la circulation se rétablit par Viléo-lombaire, la circonflexe iliaque, la mammaire interne, les lombaires et les anastomoses des branches de Vhypogastrique avec celles du côté opposé.
Veines. — Veine cave inférieure. — Elle commence au niveau de la bifurcation de l'aorte, monte verticalement jusqu'à la face inférieure du foie, puis se dévie à droite et gagne le sillon vertical du foie où elle est séparée de l'aorte par le lobe de Spiegel. — Elle s'engage dans l'oriQce du centre pbrénique du diaphragme. — Elle est recouverte par le péritoine, la 3" portion du duodénum, le pancréas et le foie. — La veine porte la croise à angle aigu. — Elle communique avec les veines lombaires et azjgos. — Elle reçoit les veines rénales, spermatiques, diaphragmatiques inférieures et sus-hépatiques. — Ses blessures sont ordinairement mortelles.
Rénales. — Leur volume considérable. — La droite est plus courte que la gauche ; celle-ci croise perpendiculairement la face antérieure de l'aorte.
SpERMATKjUEs. — Elles SB détachent des plexus pampiniformes. — La droite aboutit à la veine cave; la gauche à la veine rénale. — Leur mode différent d'abouchement explique la fréquence rehuice du varicocéle du côté gauche. On explique encore
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cette fréquence en s'appmjant sur le passage des veines spermatiques gauches en arrière de l'S iliaque du côlon.
DiAPHRAGMATiQOEs INFÉRIEURES. — Sans importance pratique. — Elles se rendent à la veine cave ou aux veines rénales.
Lymphatiques. — Les ganglions aortiques et les GANGLIONS ILIAQUES forment une chaîne non interrompue. — Ils reçoivent les vaisseaux lymphatiques de l'aine et du testicule.
Canal thoracique. — Situé entre la veine cave et l'aorte, en arrière de ces vaisseaux. — 11 commence au devant de la 2^ vertèbre lombaire, par le réservoir de Pecquet.
■Nerfs. — Plexus lombaire, formé par les cinq branches lombaires. — Situé dans l'épaisseur du psoas. — Sa présence rend compte des vives douleurs qui accompagnent les inflammations du psoas. — Ses branches sont :
Grande abdominale
Elles représentent, à l'abdomen, le trajet et la distribution des nerfs intercostaux.
Collatérales
N. inguinal externe (inguiuo-cutané). .
Situé bien en dehors des vaisseaux iliaques, sous le fascia iliaca. 11 sort de la région audessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure.
N. inguinal interne (génito- crural).
Il longe la face externe des vaisseaux iliaques, puis passe en avant de l'iliaque externe. Son rameau fémoral sort par l'anneau crural ; son rameau scrotal suit le canal inguinal et accompagne le cordon des vaisseaux spermatiques.
CAVITÉ ABDOMINALE
/ N. lombo-sa- j jj ^.^ rend au plexus saeré. I cré I
I lll pisse en arrière de l'artère
] N. obturateur. J iliaque primitive et plonge Torminalos ( ( dans le bassin.
111 sort du psoas au niveau de la 4° vertèbre lombaire et suit le sillon qui sépare le psoas du muscle iliaque. Il est con- 1 tenu dans la gaine du psoas, / situé en dehors des vaisseaux I et séparé d'eux par le faseia \ iliaca.
Plexus SOLAIRE, RÉNAUX, HYPOGASTRIQUE et LOMBO-
AORTiQUE du grand sympathique.
