ONZIÈME SECTION

Durée de la maladie. — Pliénomènes consécutifs. — Genre de mort. — Mortalité.

En déterminant la durée du cours fébrile, dans nne série de cas, il est nécessaire, bien entendu , de fixer des points certains qui marquent le commencement el la fin de la lièvre. J'ai déjà eu l'occasion d'établir que l'époque de son commeucement coïucidait dans notre service avec celle où le malade se raetlail au lit. Il est difficile de trouver une circonstance bien marquée qui puisse servir à indiquer, de la même manière, la date de la convalescence. Cette dernière ne peut être déterminée, dans des cas individuels, que parle jugement qui décidera d'après l'ensemble des symptômes; et comme, dans la plupart des cas, il ne survient aucun changement soudain qui constitue une époque bien précise, à laqnelle on puisse commencer à dire (pi'il y a guérlson, il en résulte qu'il

n'est pas toujours facile de préciser avec cei titudela durée de la maladie. Dans tout ce qui tient à la pratique, on peut atteindre une exactitude suffisante, mais la question de savoir, par exemple, si la fièvre a fini un jom* critique ou un jour non critique, est impossible à résoudre dans la grande majorité des cas, pour la raison que je viens de donner.

La difficulté de déterminer à un jour près, la durée de la maladie, rend empêché d'adopter ou de désapprouver l'ancienne doctrine sur les jours critiques.

Des statistiques faites par différentes personnes, également dignes de foi, différeraient probablement sous ce point; parce que la fin, de même que l'invasion de la maladie, est rarement assez bien définie pour qu'un jour sur deux ou trois ne puisse se retrancher; donc une disposition à croire ou à nier la doctrine aurait un biais qui ne manquerait presque jamais de guider la préférence , ou des jours critiques ou des jours non critiques, suivant les préjugés de l'observateur.

Des statistiques relatives à ce sujet, ont été, en effet, mises en opposition; le docteur Welch, d'Édimbourg, ayant trouvé des ^statistiques évidemment en faveur de la doctrine des jours critiques, et le docteur Davidson , de la même ville, ayant trouvé des statistiques qui y étaient opposées.

En déterminant la durée de la maladie dans les cas que j'ai analysés, je ne prétends pas à une exactitude rigoureuse, mais seulement à une approximation, d'ailleurs suffisante à la pratique et qui exclut la doctrine que je viens de mentionner.

Dans une grande partie des cas, on n'a pu constater précisément l'époque à laquelle les malades avaient pris le lit; la maladie ayant déjà duré plus ou moins longtemps lorsqu'ils entrèrent à l'hôpital.

Voici la (lui'ôe rnoyenne de la maladie dans les cas qui ont été suivis de la guérlson :

I 1er Groupe.

Fièvre typhoïde. \Vn peu moins de 17 I jours dans 13 cas.

26 Groupe.

13 jours dans 11 cas.

3c Groupe, Un peu plus de 18 jours dans 18 cas.

Maximum .

Uinimum.

28 jours.

5 jours.

23 jours.

11 jours.

23 jours. 8 jours.

Durée moyenne totale dans 4'2 cas, environ 16 jours.

Typhus.

1 or Groupe. I 2o Groupe.

Un peu moins de 15 Un peu plus de 13 jours jours dans S cas. | dans 6 eus.

3o Groupe.

15 jours t/2 dans 34 cas.

Miiximum | 19 jours. 1 18 jours. | 26 jours.

Minimum I 9 jours. I 9 jours. | 9 jours.

Durée moyenne totale dans 45 cas, un peu plus de 14 jours.

On remarquera que dans les cas de fièvre typhoïde du second groupe, la durée moyenne est moindre de plusieurs jours que dans les deux autres groupes. L'explication de ce fait sera donnée plus loin sous un autre litre. Il y a matière à croire que dans ce groupe étalent compris un certain nombre de cas de « Rclapsing fever. » C'est une espèce de lièvre caractérisée entre autres points par .une courte marche fébrile, non compris les rechutes qui ont lieu ensuite.

A part le groupe dont nous venons de parler, la durée proportionnelle a été plus longue dans les cas de fièvre typhoïde que dans les cas de typhus. Même en comprenant ce groupe, la durée moyenne de la maladie, dans les trois groupes réunis, est plus grande dans les cas de fièvre typhoïde. Les résultats précédents appartiennent aux cas non mortels, il reste maintenant à indiquer la durée dans les cas mortels :

1 1er Groupe. I 2e Groupe. 1 3e Groupe. Fièvre <ypAolde.ll3 jours1)2dans4 cas.l i\ jours dans \ cas. |2I jours 1|d dans 5 cas.

Maximum i 26 jours. | 41 jours. | 18 jours.

Minimum | 9 jours. | H jours. I 9 jours.

Durée moyenne totale, un peu plus de 25 jours.

I 1er Groupe. I 2e Groupe. I 3e Groupe. Typhus I 10 joui s dans 2 cas. I 9 jours dans 2 cas. (12 jours 1/2 dans S cas.

Maximum 1 9 jours. 1 13 jours. I 18 jours.

Minimum | 9 jours. ! 7 jours. I 9 jours.

Durée moyenne totale, environ 10 jours.

Ainsi , dans les cas mortels comme dans ceux qui se sont terminés par la guérison , la durée de la maladie a été plus courte dans les cas de typhus que dans ceux du type typhoïde ; la différence développée par l'analyse des premiers étant du reste plus grande que celle qui fut développée par l'analyse des derniers.

Le premier compte-rendu expose, en forme de table, la durée de la maladie depuis l'invasion jusqu'à la convalescence; le nombre de jours écoulés depuis l'admission à l'hôpital jusqu'à la convalescence ; la durée, depuis l'époque de la convalescence jusqu'au départ de l'hôpital et "la longueur du séjour à l'hôpital. Les seuls résultats compris sous ces dénominations qui me paraissent avoir de l'iulérêt, sont ceux qui suivent :

La durée moyenne de la maladie dans les deux types, à dater de l'époque de l'admission à l'hôpital jusqu'à la convalescence, offre moins de différence que celle qu'on observe lorsqu'on examine la durée depuis la date de l'invasion de la maladie, jusqu'à la convalescence. Cette différence lient probablement à ce que, dans les cas de typhus , les symptômes assument plus tôt un caractère de gravité et portent le malade ou ses amis à chercher le

soiilagement de riiôpiial. Ainsi, quoique le cours de la maladie soit moins long dans la grande majorilé des cas de typhus que dans ceux de lièvre typhoïde, les malades restent presque aussi longtemps à l'hôpital , avant leur convalescence, parce qu'ils y entrent quand la maladie est moins avancée.

Puis, en comparant les cas d'hôpitaux des deux types, sous le rapport de la durée, depuis la convalescence jusqu'à l'époque de la sortie des malades , on a trouvé que cette période est plus longue dans les cas de typhus que dans ceux de fièvre typhoïde; le nomhre moyen de jours étant iO Y3 ''^^"s les cas de fièvre typhoïde, et 16 f dans ceux de typhus.

Ce résullat tend à pi ouver que l'économie se remet plus prom|)temcnt des effets de la lièvre typhoïde que de ceux du typhus, ou, pour mieux dire, que ce dernier, quoique le cours en soit moins long, a une plus grande infiueuce sur l'organisme. Parmi les phénomènes qui se sont manifestés au moment de la convalescence ou peu avant, on n'a rien observé qui puisse être considéré comme événement critique, à moins qu'on ne regarde comme tel la transpiration qui eut lieu dans un certain nombre des cas.

La convalescence a été accompagnée par la transpiration, d'une manière plus ou moins sensible, dans 9 cas du premier groupe sur '+2. Mais quand on considère dans quelle quantité de cas la sueur ou la moitciu' de la surface est survenue , pendant le cours de la maladie , avant la convalescence ( savoir dans 23 cas sur 47 ) , il ne semble pas qu'on soit fondé à attribuer à cet événement une grande influence dans la détermination d'une solution favorable, en admettant toutefois qu'on puisse lui en attribuer aucune. D'après la fréquence de sa manifestation n'agissant du res'.e pas sur la convalescence, on peut s'attendre d'après la loi des probabilités, à la rencontrer dans

à pou près un cinquième do n'importe quel nombre de cas, au moment de la convalescence ou à son approche; la seule relation qu'elle ait avec celte période de la maladie étant une coïncidence d'époque.

Sous le rapport des accidents consécutifs, peu de faits intéressants ou importants sont relatés dans les analyses, car les malades cessèrent , pour la plupart, d'être sous notre observation , dès qu'ils furent assez convalescents pour quitter l'hôpital. Les conséquences indiquées dans les relations sont celles qui se présentèrent pendant la convalescence et sont, de plus, peu nombreuses. Une excitation d'idées poussée jusqu'au délire caractérisa un cas. Dans un autre il y eut des paroxysmes d'hystérie. Dans trois cas, la maladie fut suivie d'abcès, dans trois autres de furoncles, et dans un autre encore d'ect/i^jma. Un cas de typhus fut suivi d'une dyssenterie qui fut mortelle.

La seconde analyse a développé certains résultats relatifs aux rechutes , dont j'aurai l'occasion de m'occuper en arrivant à une autre division de l'ouvrage. Je citerai ici un extrait du second compte-rendu, relatif à ce sujet.

« liechules. — Les faits contenus dans les relations des cas cl qui sont relatifs aux rechutes, ou en d'autres termes au retour du mouvement fébrile , plusieurs jours après rentrée apparente en convalescence, et avec plus ou moins des symptômes appartenant au cours primitif de la lièvre, offrent un contraste frappant avec les résultats développés dans la première analyse.

Il est dit dans le premier compte-rendu que dans aucun cas il n'y eut de rechute, et j'ai ajouté que je n'avais jamais été témoin de ce qui [)cul réellement être qualifié du nom de rechute, après la lin du cours fébrile. D'ai)rès les observations que j'avais faites jusqu'au moment où j'ai écrit ce compterendu, je m'étonnais toujours de ce que quelques auteurs assuraient, que les malades qui avaient ou une lièvre

continue, étaient sujets aux rechutes. Pendant la durée des cas qui forment la collection présente, mon allcnlion fut souvent attirée par ce fait; je remarquai que, pendant la convalescence, et même lorsque les malades allaient assez bien pour rester levés et marcher dans la salle, ils étaient parfois attaqués d'un mouvement fébrile, souvent accompagné de frissons, de manque d'appélit, de délire, etc.

Ces symptômes continuaient ainsi pendant quelques jours, puis les malades entraient de nouveau en convalescence. Dans quelques cas j'étais disposé à attribuer ce retour de la fièvre à quelque imprudence dans le régime, à un excès d'exercice ou à un refroidissement, mais il eut lieu dans de certains cas où ces causes ne pouvaient exister. Quant au traitement pendant la convalescence, les malades jouissaient du privilège des mômes précautions et des mêmes soins que ceux dont les relations des maladies constituent le premier groupe, et dans ce dernier il n'y eut pas de rechute dans un seul cas. De plus, le mouvement fébrile cl les symptômes qui l'accompagnaient étaient bien au delà de ce qui pourrait résulter d'imprudences de cette nature. En effet, les malades paraissaient en proie à un second cours de fièvre de peu de durée. Celle rechute de fièvre a été constatée dans 15 cas sur 48. »

Le détail succinct de la rechute dans chacun de ces quinze cas est donné dans le compte rendu.

Au moment où l'extrait qui a précédé celui-ci a été écrit, je ne connaissais pas encore les opinions du docteur Jenner et de quelques autres auteurs anglais au sujet d'une variété ou d'une espèce dislincte de fièvre continue, désignée sous le titre de « Fièvre h rechute' ». Les cas du second groupe qui furent caractérisés par des rechutes ont été par la suite analysés séparément, et les

\ . Relapsing Fcvcr-

résultais ont été indiqués dans une autre partie de l'ouwage. J'y consacrerai quelques pages dans ce résumé sous un autre titre.

Je dois ajouter qu'aucun des cas du troisième groupe n'offrit cette particularité.

Genre de mort. — En distinguant deux genres de morts, savoir : par apnée et par asthénie, les résultats relatifs à ce point ont été dans les cas mortels des trois groupes réunis, ainsi qu'il suit :

Fièvre typhoïde. — Sur 17 malades, 7 moururent par apnée et 10 par asthénie.

Typhus. — Sur 12 malades, 7 moururent par apnée et 5 par asthénie.

Ainsi, aussi loin que vont mes observations , j'ai remarqué que la majorité des morts dans la fièvre typhoïde ont lieu par asthénie, tandis que dans le typhus c'est par apnée.

Mortalité. — La mortalité, dans les cas du premier groupe, a été d'un peu plus de 21 personnes sur cent ; ^ dans ceux du second, d'un peu plus de 22 sur cent; et dans le troisième, de 17 sur cent'.

Total : sur 165 cas, 33 furent mortels.

La comparaison des deux types sous le rapport de la mortalité donne les résultats suivants : la mortalité a été légèrement plus grande dans le typhus, dans les cas du premier groupe; dans ceux du second groupe, elle a été beaucoup plus grande dans le typhus (comme \ sont à un peu moins que \ ). Dans ceux du troisième groupe, elle a été plus grande dans la fièvre typhoïde (comme ^ sont a îî).

En supposant que le traitement et les conditions hygiéniques aient été également favorables aux ca? dps trois

t. Un cas moricl n'appartenant pas aux groupes a élé ajouté pour embrasser toutes les morts qui ont eu Heu pendant que ces cas furent observés.

groupes, ces résultais prouvent un fait que les observations d'autres auteurs ont établi déjà, c'esl que , la tendance de cette maladie à être mortelle, par des causes inappréciables, est plus prononcée î\ de certaines époques qu'à d'autres. Ils prouvent, de plus, qu'un type de cette maladie peut avoir plus de tendance à être morlel que l'autre, à la même époque et dans le même endroit.

Dans les trois groupes des deux types réunis, voici quelle a clé la mortalité : sm* 73 malades attaqués de la fièvre typlioide, 18 moururent; sur 60 attaqués du lyplius, 12 moururent. L'examen du nombre de moiis dans le mèuic groupe, pendant les divers mois où les cas lurent observés, indique une différence sensible dans la tendance à la niorl. Ainsi, dans les cas qui constituent le second groupe, sur 11 cas de fièvre typhoïde qui eurent lieu dans le mois d'octobre, 4 furent mortels; sur 8 cas qui eurent lieu en novembre, pas un seul ne fut morlel; et sur 8 cas qui se manifestèrent en décend)re, trois furent mortels. Deux cas de typhus, qui furenl constatés en octobre, furent l'un et l'autre mortels; deux cas qui se manifestèrent en décembre, furent suivis de la guérison, et sur 5 des cas du mois de mars, 2 furenl mortels. Les faits relatifs aux cas qui forment le troisième groupe, sont encore plus frappants.

Pendant la première moitié de mon service annuel, c'est-à-dire pendant les mois d'octobre, de novembre et de décembre, j'avais traité vingt-quatre cas sans avoir eu nn seul mort; pendant le mois de janvier, cependant, sur 11 cas, 7 furenl mortels. On a peine à croire que cela tienne simplement au hasard, et si cela n'en dépend pas, il faut admettre qu'il a existé pendant ce mois, par des causes tout à fait inexplicables, une tendance exlraordinairc des cas de fièvre à être mortels, dans les deux types.

DOUZIÈME SECTION

Alléralions pathologiques observées après la mort.

Pour des molifs qu'il n'est pas nécessaire d'expliquer, on n'a pu étendre les invesligalions de l'autopsie aulaut qu'où l'aurait désiré dans les cas mortels. La condition du petit intestin étant d'un grand poids relativement au sujet (le l'identité ou de la non-ideutilé des deux types, le typhus et la fièvre typhoïde, on l'examina attentivement dans chaque autopsie et l'on prit note des apparences. Les seuls résultats qui présentent de l'importance ou de l'intérêt dans les comptes-rendus, sont relatifs à la partie de l'organisme dont je viens de parler. Les résultats, développés parles trois analyses, sous le ra[)port des lésions intestinales sont succinctement passés en revue dans un extrait du troisième compte-rendu. En taisant cette brève récapitulation, je dois dire que les apparences morbides des cas qui furent examinés post moriem, sont dépeintes dans les divers comptes-rendus : « Les trois comptes-rendus contiennent les délails de l'état du petit intestin dans •vingt-deux cas. Sur ces 22 cas, 13 étaient du type typhoïde, 8 du type typhus, et dans un cas le malade avait passé tour à tour d'ini type à l'autre. »

« Dans chacun de ces cas, le diagnostic fut fait pendant la vie et basé sur une évidence non équivoque. Dans presque tous les cas, les synq)tùmcs dislinctifs comprenaient les particularités de l'éruption. Il est impossible de douter que dans toutes les circonslances, la relation ante mortcm, sans compter les appai-ences post mortem, n'ait pleinement justifié la détermination du type. J'insisle sur ce point, car il est évident (luc quand on procède à des observations dans le but de constater (lucllcs sont les lésions qui distin-

guérit un type de l'autre, il est nécessaire de s'appuyer positivement sur le diagnostic des cas individuels, indépendants des lésions àla recherche desquelles on s'applique. »

« Quelles sont les apparences morbides qu'on a remarquées dans les cas de typhus? Suivant l'examen des sept cas de ce type, les plaques de Peyer ont en quelque sorte a peine changé, l'altération paraissant consister en un léger degré d'hypertrophie, qui avait amené leur développement au point de les rendre bien visibles. Dans quelques cas, les plaques étaient couvertes de points noirs, donnant lieu à ce qu'on a appelé l'apparence de barbe rasée. Parfois les glandes solitaires offraient le même développement, et les glandes du mésentère étaient légèrement augmentées de volume. Dans aucun cas de typhus, les apparences n'ont dépassé celles que je viens de décrire, mais plus ou moins de ces apparences ont été observées. Il est important que ces deux faits soient présents à l'esprit. Ces résultats démontrent suffisamment la fausseté du principe qui dit que les plaques de Peyer et les glandes du mésentère ne sont pas affectées dans le typhus. Aussi loin que s'étendent cesrésullats, ils prouvent, au contraire, que les plaques de Peyer sont toujours affectées, mais ils ne fournissent la preuve que d'un certain degré de changement morbide, qui consiste simplement, à en juger par les apparences les plus évidentes, en un léger développement anormal ou en hypertrophie. D'autre part, quelles sont les apparences morbides dans les cas de lièvre typhoïde? Dans chacun des exemples de ce type, les plaques de Peyeiprésentaient une altération notable; le changement ne consistait pas simplement en un léger développement, mais en une augmentation considérable, qui faisait dépasser aux plaques le niveau de la membrane muqueuse environnante, de plusieurs lignes; ou bien en excavations dans lesquelles on apercevait l'enveloppe muqueuse et les

follicules plus ou moins détruits. La surface de ces excavations avait quelquefois un aspect granuleux et ulcéré; dans d'autres cas, elle était couverte d'une membrane mince comme un tissu séreux; généralement ies glandes solitaires étaient aussi le siège d'excavations semblables, ou étaient considérablement augmentées. Les glandes du mésentère étaient toujours beaucoup plus augmentées de volume que dans les cas de typhus; dans quelques exemples elles étaient même fort grosses. Ces apparences nous font voir dans les cas de fièvi-e typhoïde, un dépôt morbide qui a lieu à une époque peu avancée de la maladie et en grande abondance dans les pbques de Peycr, et dans les cas de typhus, il y a simplement tuméfaction. Elles nous montrent à une période plus avancée de la lièvre typhoïde, une escarre des plaques dilatées par le dépôt morbide, ce qui fait que les excavations ulcérées s'étendent jusqu'à la tunique musculaire et amènent quelquefois la rupture et la perforation; et à une époque plus avancée encore, nous voyons ces excavations plus ou moins en voie de se cicatriser et de se remplir; tandis que, dans les cas de tl/phus, il n'y a eu dans aucun exemple ni ulcération ni pscari'e apparente. »

« Ainsi, quoique les plaques de Peyer soient Un peu affectées dans le typhus, ces altérations sont tout à fait insignifiantes, quand on vient à les comparer avec celles qu'on remarque dans la fièvre typhoïde. Le constraste, connue je l'ai déjà dit, est piesqiie aussi h-appaiit que si, dans le typhm, les plaques de Peyer étaient restées invisibles. La dilférence dans l'apparence est aussi grande, par exemple, qu'entre l'efflorescence qui a lieu dans la rougeole, et l'éruption des pustules de la petite-vérole. Cette altération est tellement légère dans le typhus qu'elle n'a pas plus d'influence sur la question d'identité ou de non-identité des deux types, que si elle n'existait pas, c'est-à-dire que

— kS —

si les plaques de Peyer n'étaient nullement altiiquées dans le typhus. »

«Il me semhlelrès-important d'appuyer beaucoup sur ces points ; car on paraît généralement entretenir l'idée que si les plaques de Peyer sont arCeclées, même au moindre degré, dans le typhus, sa non-identité avec la fièvre typhoïde se trouve réfutée. Mais cette conclusion ne peut être adoptée, s'il est vrai que l'affection de ces parties, dans la fièvre ti/phoïde diffère en caractère comme en degré de celle qu'on observe dans le typh^is. »

« De plus, les observateurs pourraient être embarrassés et manquer de conlîancc, en vérifiant le diognostic différentiel, d'après les apparences intestinales, à cause de l'idée erronée dont je viens de parler. »

Sommaire des symptômes ciislinctifs du typlius et de la fièvre typhoïde.

Le sommaire suivant de;, symptômes du typhus et de la fièvre typhoïde est reproduit ici d'après un supplément au second compte-rendu. Il embrasse une courte esquisse des diverses circonstances dans lesquelles, suivant les résultats des analyses précédentes, on a remarqué que les deux types de lièvre continue diffèrent. C'est donc un extrait où sont récapitulés les différents points de contraste qui ont déjà été présentés dans les sections précédentes. Il embrasse aussi quelques faits plus minimes qui n'ont pas été cites dans ce résumé, mais qui sont compris dans les comptes-rendus.

Afin d'étudier les phénomènes des deux types séparément et comparativement, prenant comme point de départ la symptomatologie de la maladie, il a fallu, bien entendu, comme on l'a déjà vu, décider d'abord quels étaient les cas de typhus et quels étaient ceux de fièvre typhoïde.

En laisunl ceci, il est évident que l'exislcnce des symptômes distinctifs de l'un et de l'autre type se trouve prédéterminée et que les résultats de la comparaison des deux types, sous ce rapport, sont, en quelque sorte, établis d'avarice. L'application de règles pour prononcer entre ces deux types a donc dû être faite en recueillant des faits par lesquels pût être jugée l'exactitude de ces règles. C'était inévitable. Cependant, afin de ne pas se tromper dans la classification, je répète, du reste, ce qui a déjà été dit, tous les cas qui laissaient matière à l'incertitude, sous le rapport du type auquel ils appartenaient, ont été rangés à part, sous le titre de cas de type douteux. De celte manière, je présume qu'on a empêché la possibilité de fausses conclusions, provenant d'erreur dans la classification.

Dans rénumération suivante des traits qui distinguent les deux types et qui sont fondés sur les résultats des analyses, les sujets sont traités dans le même ordre que dans les comptes-rendus.

Age. — Le maximum et l'âge moyen plus élevés dans le typhus que dans la fièvre typhoïde.

Patrie. — Les malades, dans les cas de fièvre tijphoïde, étaient des émigrés de différents pays, et quelques citoyens de ce pays-ci. Dans ceux de typhus c'étaient des émigrés aussi, excepté quand la maladie se communiquait par la contagion, et presque toujours les émigrés étaient récemment arrivés d'Irlande.

Cause. — Le typhus plus souvent dû à la contagion que la fièvre typhoïde.

Saison. — ha fièvre typhoïde a une bien plus grande tendance à se manifester pendant les mois d'automne; le typhus se manifeste également, et même plus souvent, dans les autres parties de l'année.

Durée de la maladie avant l'admission à l'hôpital. — Sen-

siblemenl plus courte dans le typhus que dans la fièvre typhoïde.

Symptômes de la période d'invasion. — La diarrhoe se manifcslc dans une partie des cas de fièvre typhoïde, pendant Faccès, et pas du tout dans ceux de typhus.

Aspect général. — Une congesliou capillaire de la figure, s'ôtcndant fréquemment aux extrémités et plus ou moins sur le corps, produisant une couleur d'un rouge sombre, est apparente dans tous les cas de typhus et dans une grande partie de ceux de fièvre typhoïde. Mais la rougeur congeslive est plus prononcée dans le typhus que dans la fièvre typhoïde, présentant, dans quelques cas du premier type, une nuance sombre ou noirâtre.

Système nerveux. — Un délire passif manifesté par des paroles incohérentes, des murmures, des efibits pour sortir du lit, etc., plus constamment présent dans le typhus; développé h une période moins avancée du cours fébrile dans le typhus, mais un délire actif, persistant, exigeant la répression par la force, formant un des caractères de la fièvre typhoïde.

Céphalalgie. — Se manifestant plus souvent après rétablissement de la fièvre, et durant plus longtemps dans la fièvre typhoïde.

Injection vasculaire de la conjonctive plus souvent présente dans le typhus.

Surdité ayant lieu dans une plus grande proportion de cas de typhus.

Système digestif. — L'appétit ou le désir de prendre des aliments se manifestent plus souvent dans le typhus.

Langue rouge quelquefois dans la fièvre typhoïde, jamais dans le typhus.

Fuliginosilés plus souvent observées dans le typhus.

Vomissements ayant plus souvent lieu dans la fièvre typhoïde.

Diarrhée observée dans la moitié des cas de fièvre typhoïde et dans un tiers de cenx de typhus; toujours légère dans ce dernier type, mais quelquefois prédominante, comme symptôme, dans le premier.

Hémorragie des intestins caractéristique de la fièvre typhoïde.

Tympanite se manifestant à peu près également dans les deux types, mais toujours légère dans le typhvs et souvent prédominante dans la fièvre typhoïde.

Sensibilité à la pression sur l'abdomen. Symptôme presque constant dans la fièvre typhoïde et moins fréquent dans le typhus. Dans le dernier type ordinairement léger, plus porté à être sensible et même considérable dans le second.

Péritonite causée par la perforation des intestins, particulière à la fièvre typhoïde.

Éruption. — Une éruption se présentant dans une plus grande partie de cas de typhus; plus abondante dans le typhus, souvent très-considérable, et s'étendant aux extrémités supérieures ainsi que sur le tronc ; rarement abondante dans la fièvre typhoïde, souvent légèrement disséminée sur l'abdomen et la poitrine, et nullement aux extrémités. Voici les caractères de l'éruption : dans la ^èvre typhoïde, des tacbes roses, ovales, légèrement élevées, la rougeur disparaissant à la pression. Dans le typhus, les tacbes, d'un rouge sombre, d'une plus petite dimension, pas élevées du tout, et la rougeur ne disparaissant qu'impaifailement à la pression. Ces caractères se conservant dans la grande majorité des cas des deux types. Quelquefois de légères variations, et un mélange des deux expèces d'éruptions.

Système respiratoire. Epislaxis rare dans le typhiis, assez fréquent dans la fièvre typhoïde. Les crachats détachés des fosses nasales postérieures souvent tachés de sang , dans la fièvre typhoïde, mais janiais dans le tyi)hus.

Circulation. — Le pouls plus fréquent dans le typhus que dans la fièvre typhoïde. La fréquence moyenne dans le premier, étant de plus de cent pulsations par minute, et de moins de cent dans le dernier. Des exemples d'une grande augmentation de fréquence se présentant plus souvent dans le typhus.

Peau. — Ne présentant aucun signe distinclif de l'un ou de l'autre type, excepté l'éruption et la rougeur congeslive.

Durée. — Plus longue avant la mort ou la convalescence, dans la fièvre typhoïde que dans le typhus.

Non-identité du typhus et de la fièvre typhoïde.

L'identité ou la non-identité du typhus et de la lièvre typhoïde, a été longtemps une question douteuse, qui n'est pas encore résolue de manière à satisfaire tous les esprits.

On peut admettre la division de la lièvre continue en deux types : le typhus et la lièvre typhoïde, quand on considère les deux affections comme essentiellement identiques. Sont-elles simplement les variétés d'une môme maladie, ou sont-elles des affections distinctes? quel rapport ont-elles l'une avec l'autre?

Quant aux remarques que peuvent suggérer ces questions, je me contenterai de signaler les résultats développés par les analyses de mes propres observations. Dans le sommaire des traits distinctifs des deux types, que je viens d'indiquer, les faits paraissent montrer l'existence de lois différentes, relativement à Vciye, à la saison, à la durée et aux divers symptômes qui apparlienncnt aux divers systèmes anatomiques de l'organisme.

Le typhus et la lièvre typhoïde peuvent être considérés l'un et l'autre comme des fièvres éruptives; et dans toutes

les affections érnptives une différence dans les caraclcres de l'cruplion, du moment qu'elle est sensible et constante, est considérée comme dénotant une différence dans le caractère de la maladie. — Or, les caractères qui appartiennent aux éruptions du typhus et de la fièvre typhoïde ne sont identiques en rien. La ressemblance n'est guère plus tranchée sous ce rapport qu'cn1i-e la fièvre scarlatine et la rougeole. Règle générale, l'éruption particulière à l'un ou à l'autre type, conserve ses caractères distinctifs.

Les exemples de la combinaison des deux sortes d'éruptions ne sont probablement ni plus fréquents ni plus prononcés que dans la rougeole et la fièvre scarlatine.

Relativement à ceci, j'observerai que bien que la différence entre les traits dislinctifs appartenant à l'éruption et aux autres symptômes ait été signalée fort récemmeni, cela ne peutêtre considéré comme contraire à la non-idenlilé du typhus et de la fièvre typhoïde. En effel, la fièvre scarlatine et la rougeole, que personne à présent ne considère simplement comme les variétés d'une même maladie, étaient regardées comme telles, il n'y a guère plus d'un demisiècle, et, môme à une époque qui n'est pas fort éloignée , la petite vérole était rangée dans la même catégorie.

Les examens faits après la mort ont montré comme lésions constantes dans la fièvre typhoïde : des changements notables dans les glandes de Peyer. Ils consistaient en une augmentation considérable de volume due au dépôt d'une matière morbide, h l'ulcération et à l'escarre de celte matière et des glandes elles-mêmes; puis une grande augmentation des glandes du mésentère; tandis que, dans le typhus, les glandes de Peyer sont légèrement tuméfiées el l'augmentation des glandes du mésentère est bien moindre que dans l'autre type.

Ainsi les fiiits (pii tiennent aux lois de la maladie, à sa symptomatologie, à sa cause, cl aux lésions caractéris-

tiques, paraissent établir la non-identité du typhus et de la fièvre typhoïde.

Mais -eu arrivant à celle conclusion, il est juste aussi d'accorder l'existence de quelques rapports entre les deux types, et de ne pas fixer exclusivement l'attention sur les points qui diffèrent.

En établissant une comparaison relative à ce sujet, il faut admettre que plusieui s élémonis importants sont communs aux deux types.

Mais aussi il faut remarquer que beaucoup d'éléments importants sont comnmus à toutes les fièvres, et môme non-seulement aux fièvres, mais à toutes les affections aiguës. Cette observation est tellement applicable aux symptômes communs à la fièvre typboïde et au typhus, qu'on a l'iiabitude, soit dans les écrits sur la médecine, soit dans la conversation, d'employer l'expression typhoïde pour indiquer l'identité des symptômes qui se manifestent parfois dans les diverses maladies; ainsi nous avons la pneumonie typhoïde, la fièvre rémittente avec des tômex typhoïdes, etc. Une réunion de symptômes annonçant une condition morbide analogue à celle qu'on observe dans le typhus et daris la fièvre typhoïde, et connue généralement sous le nom d'e7û^ typhoïde , comme le sait tout praticien, se rencontre dans des affections qu'on n'aurait jamais l'idée de considérer comme identiques.

Que des symptômes qui n'appartiennent môme pas exclusivement à la fièvre coidinue, mais qui sont observés d'une manière plus ou moins étendue dans différentes affections, soient communs aux deux types, cela ne suffit pas à en prouver l'identité, quoiqu'il existe entre eux une évidence de rapports incontestable, quand il y a îi côté des contrastes nombreux et frappants qui indiquent une autre conclusion.

Prononcer que les deux espèces de fièvre continue, le

typhus et la fièvre typhoïde ne sont pas identiques, ce n'est pas déterminer l'espèce et le degré de rapport qui existent entre elles. Quant à ce dernier sujet, il n'est pas facile, avec nos connaissances actuelles , d'arriver à des idées bien précises. Dans toutes les fièvres , comme dans beaucoup d'autres affections, il existe une condition pathologique inappréciable qui est cachée sous les phénomènes appréciables qui en constituent l'histoire naturelle.

Ces derniers, pour la plupart, sont les objets de l'investigation , l'autre est encore dans la terra incognita de la science. Si nous pouvions arriver à pousser nos recherches assez loin pour saisir les changements primitifs essentiels qui constituent la maladie, et partant de là tracer synthétiquemenl la série des conséquences principales auxquelles nous sommes bornés , d'après nos moyens d'investigation, nous pourrions définir avec exactitude les distinctions et l'affinité réelles qui existent entre les différentes affections. Mais dans le présent état des choses, il faut juger jusqu'à quel point les maladies sont alliées ou étrangères les unes aux autres , par des inductions basées sur la comparaison des phénomènes et de leurs lois; et il ne faut pas espérer que nos conclusions puissent être autre chose que des approximations, plus ou moins éloignées de la vérité.

Que les deux types de fièvre continue, le typhtis et la fièvre typhoïde aient une relation intime, cela paraît tout ;\ fait probable. Ils sont des formes différentes du groupe des fièvres esseiiliellos appelée « fièvre continue. » Plusieurs traits importants leur sont communs.

Ces deux types ne se distinguent pas toujours aisément. Leur affinité et leurs grands points de ressemblance oflVcntun juste critérium pour en estimer la relation, sans en compromettre l'individualité.

Quelques (piestions qui apparliennenl à la cause de la

fièvre continue, el qui sont encore soumises à l'investigation, sont d'un grand poids dans cette partie du sujet.

La supposition la plus rationnelle est probablement que cette lièvre comme toutes les fièvres essentielles, reconnaît dans sa production, l'action d'un agent morlMfique spécifique. Maintenant le typhus et la fièvre typhoïde exigent-ils une cause spéciale distincte, ou le même agent spécifique peut-il produire l'une ou l'autre maladie , suivant la direction ou la modification qu'il reçoit indépendamment du caractère intrinsèque de la cause?

Les deux types peuvent se propager par la contagion ; c'est, je pense, un fait définitivement établi. Maintenant les miasmes contagieux produits par un type peuvent-ils produire des cas des deux types ou seulement des cas du même type? Celte question amène tout naturellement celle-ci : une attaque d'un des types de fièvre exempte-telle l'individu de l'invasion de l'un et de l'autre types, ou bien seulement du retour du môme type dont il a été atteint? Des laits intéressants, relatifs à ce dernier point, ont été communiqués par le docteur Power, de Ballimore; ils tendent à prouver qu'on n'est préservé, pour l'avenir, que du type dont on a été attaqué. Cependant ces faits sont trop peu nombreux pour nous permettre d'en déduire une règle générale. L'observation amènera peutêtre, par la suite, des réponses positives à ces questions cl à d'autres ; leur relation avec le sujet en question et môme avec celui de l'identité et de la non-identité des deux formes de (ièvre doit être assez manifeste.

Il est évident aussi, qu'à mesure que notre connaissance de l'histoire naturelle des deux types devient, par des recherches continuelles, plus étendue et plus complèle, on peut s'attendre à ce que la distance qui les sépare soit un jour plus clairement définie.

Ici, comme en terminant ces remarques dans le supplé-

ment à mon second complc-rendu, je puis ajouter que les notions précédentes diffèrent sous plusieurs rapports de celles que j'ai énoncées jadis, et en plusieurs circonstances. L'étude et l'attention accordées à ce. sujet, avec le secours des analyses sur lesquelles les précédents comptes-rendus sont basés, ont amené ce résultat. Sans vouloir présumer qu'on atlacliera quelque importance à ce fait, je l'ai mentionné, simplement parce qu'il me procure l'occasion de dire que les conclusions , soient-elles bonnes ou inauvaises, sont tout à fait étrangères à des opinions arrêtées d'avance. •

Sous le titre de diagnostic sont considérés dans le supplément au second compte-rendu, les symptômes qui distinguent le typhus et la fièvre typhoïde de la fièvre rémittente de môme que les faits qui concernent la différence exislant entre Yencéphalite et Yentérite. Je me bornerai à ce peu de mots sur cette partie de l'ouvrage.

Traitement de la fièvre continue.

Je n'ai pas tenté d'analyser les observations qui auraient pu conduire à déterminer l'influence des divers modes de ti-ailenienls sur la marche ou l'issue de la maladie. J'en ai été empêché par les difficultés nombreuses et presque insurmonlables qu'on rencontre à établir des règles thérapeutiques par des recherches statistiques; difficultés que j'ai , du reste, déjà discutées assez longuement dans cette partie de l'ouvrage, et qui doivent être évidentes pour tous ceux qui ont fixé leur attention sur ce sujet. J'ai cependant indiqué les opinions relatives au traitement que m'a suggéré au lit du malade l'observation des progrès que faisait de jour en jour la maladie; et tâchant d'estimer la valeur de l'action d'un remède, plutôt par l'effet immé-

(liai qu'il produisait que par l'effet éloigné. Je rassemblerai CCS opinions dans un espace aussi limité que possible.

Il faut bien se persuader que les principes généraux du traitement suivi dans les cas analysés, sont importants relativement à la question que voici : jusqu'à quel point les cas peuvent-ils être considérés comme représentant l'histoire naUirclle de la fièvre continue? car n'esl-il pas évident que, lorsqu'une médication active est employée dans le traitement d'une maladie, les phénomènes dus aux remèdes pourraient s'ajouter à ceux de la maladie, et l'analyse donnerait ainsi des résultats bien difféi-enls de ceux qui auraient élé dévelopi)és, si l'on avait laissé le mal suivre son cours sans être iniluencé par l'action de médicaments. Par la même raison , il est important de considérer les conditions hygiéniques dans lesquelles se trouvent les malades.

Le soin à dooner aux conditions hygiéniques, dans les cas qui étaient les sujcis des trois analyses, fut regardé comme la partie la plus importante du traitement. Sous le rapport de ces conditions, la situation des patients était favorable, c'est-à-dire qu'ils avaient de l'espace, de la ventilation, de la propreté et des soins attentifs.

Excepté dans un petit nombre de cas où certaines mesures furent essayées dans le Init de faire avorter la maladie, la méthode cxpcctante fut suivie; les remèdes n'étant presque employés que pour pallier des symptômes spéciaux et pour suivre de certaines indications générales.

Voici les plus importants des symptômes spéciaux qui réclamèrent l'attention thérapeutique, et les mesurogqui furent employées.

La céphalalgie dans la première partie de la maladie fui traitée ainsi : on coupait les cheveux; on déterminait la production de froid à la tète, au mo)en de lotions à l'aide de liquides volatiles et de glace. On n'eut recours à aucune

manière de tirer dn sang pour faire disparaître ou diminuer ce symptôme.

Pour rinsomnie, au début de la maladie l'opium, la poudre de Dover et la morphine furent employés.

Le délire, quand il était prédominant comme symptôme, était traité par de petites doses d'éméliquc, généralement associé à l'opium ; l'ctlct de ce remède était ordinairement tVappant.

Dans les cas où le coma se manifestait ou bien dans ceux on quelque avertissement semi)lail l'annoncer (ordinairement une inspiration précipitée et courte) la vésication, au moyen d'ammoniaque liquide concentrée, était pratiquée; dans quelques cas, elle eut l'effet évident de soulager le malade, dans d'autres de parer à l'accident.

Pour la diarrhée dans les cas de fièvre typhoïde , on fut quelquefois obligé d'employer des préparations d'opium cl des remèdes astringents.

D'un autre côté, les purgatifs furent rarement employés, car on laissait l'intestin fonctionner naturellement, lors même que plusieurs jours se passaient succcssivementsans qu'il y eût d'évacuations; ou bien on en provoquait au moyen de simples lavements.

La chaleur de la surlace et la sécheresse étaient soulagées par des ablutions faites avec de l'eau chaude ou froide, et par l'exposition à l'air frais.

Les mesures adoptées relativement aux indications générales avaient pour but de maintenir les forces vitales pendant le cours de la marche fébrile. Pour y parvenir, des stimulants spiritueux et des substances nutritives, en plus ou moins grande quantité, entraient dans le traitement. L'espèce de stimulant spiritueux généralement administre était de l' eau-de-vie et de l'eau.

La dose onlinaire d'eau-de-vie était une cuillerée, mais (piehiuefois deux. Celte dose élait répétée ù de certains in-

tervalles, qui variaient d'une demi-heure ù quatre heures, la longueur des intervalles étant proportionnée à l'urgence apparente du remède et à l'effet qu'il produisait,

La prosiralion , la fraîcheur de la peau , le délire passif, la faiblesse et surtout la fréquence du pouls, en prescrivaient l'usage ; mais on le donna aussi dans plusieurs cas où ces symptômes n'étaient pas très-prédominants, dans le hul de les prévenir en soutenant les forces. En étudiant avec une attention scrupuleuse l'effet du stimulant spiritueux dans cette maladie , je suis arrivé à y attacher une gj'andc importance, dans le ti'aitement de la fièvre continue.

Je ne crois pas me tromper en soutenant que les symptômes sont fréquemment améliorés par son usage , et que la situation du malade se détériore quand on le suspend. Dans plusieurs cas, j'ai vu le pouls diminuer, les idées devenir plus claires, etc., après avoir administré de l'eau-de-vie au malade, ou lui en avoir augmente la dose ; il serait presque inconcevable que la coïncidence du mieux avec le remède fût simplement l'effet du hasard. J'ai quelquefois cessé d'en donner, ou j'en ai diminué la quantité, afin d'étudier l'effet produit et de pouvoir ainsi constater l'utilité de la prescription. Par exemple, dans un cas de typhus qui présentait la plus grande gravité, il y avait depuis plusieurs jours 140 pulsations, et je me décidai à faire cette expérience, parce que je supposais que la fréquence du pouls provenait peut-être d'un excès de stimulant. J'avais suspendu, depuis quelques heures, la dose de deux cuillerées d'eau-de-vie , que je donnais au malade toutes les demi-heures, que déjà le pouls s'était élevé de 140 à 150 pulsations; je recommençai alors à administrer le stimulant, dans la proportion que je viens d'indiquer, et bientôt il n'y eut plus que 140 pulsations. Le malade finit par guérir. J'ai la ferme conviction que l'heureuse

issue lie quelques-uns des cas fut duc à la vigilance avec laquelle les patients furent surveillés jour et luiit. La quantité de stimulants était graduée d'après l'effet immédiat qu'il produisait sur le pouls et sur les autres symptômes.

Des mesures relatives à l'alimentation furent toujours employées simultanément avec les stimulants. On administrait régulièrement et systématiquement, de la nourriture au malade, sans attendre qu'il en exprimât le désir (ce qui arrive fort rarement) et même malgré sa volonté. Le genre de nourriture choisi était du jus de viande, aussi concentré que possible, et du lait auquel on ajoutait un peu de farine. On donnait ces deux choses alternativement.

Dans la plus grande partie des cas qui composent le troisième groupe, le traitement, à part l'attention accordée à l'hygiène, consista presque exclusivement dans l'emploi de l'eau-de-vie et de la nourriture. Il y eut proportionnément moins de mortalité dans les cas de ce groupe que dans les autres; on peut au moins considérer ce fait comme preuve évidente que ce mode de traitement n'a pas été préjudiciable.

Comme l'unique objet de ce résumé est de présenter des faits qui ont été développés par des recherches cliniques, ce serait à la fois en méconnaître le but et occuper trop d'espace, que de vouloir discuter des sujets thérapeutiques. Le court exposé du traitement qui précède, n'a été donne que comme faisant partie des relations des cas qui ont été analysés.

Fièvre à rechute ' .

L'analyse des cas qui coiistitucnl le second groupe, a développé, comme.onl'a vu, certains résultats relatils aux récidives de la lièvre qui sont particulières à ce groupe. Quinze des cas de ce groupe lurent caractérisés par le retour de la fièvre après l'entrée apparente en convalescence. Au moment d'écrire le second compte-rendu, j'exprimai la surprise que me causait la manifestation de ces rechutes, car je n'avais jamais observé auparavant un fait semblable à la suite de la maladie.

Je ne connaissais pas alors les relations qui ont été faites principalement parle docteur Jcnner, de Londres, et dans lesquelles est citée une espèce de fièvi'e distincte du typhus et de la fièvre typhoïde , à laquelle on a donné le litre de « Fièvre à rechute. »

Lorsque, plus tard , je connus ces relations, je conçus l'idée de faire une analyse séparée des cas auxquels elles s'appliquaient, a(in de constater si, sous d'autres rapports, ils répondaient aux caractères qu'on attribue à la « Fièvre à rechute. »

Les faits développés par cette analyse sont indiqués dans une partie de mon ouvrage intitulée Fièvre à rechute. A ces résultats est joint un bref exposé des caractères qu'on dit appartenir à la fièvre à rechule. Les autorités qui me les ont fournis sont : un article du docteur Jernicr dans les « Medico-chirurgical transactions » de Londres, seconde série, 15M'olume, 1850, et un article dans la « British and foreign Medico-chirurgical revicw, » du mois de juillet 1851. Les caractères distinctifs de la lièvre à rechute, selon ces auteurs, sont (en abrégeant autant que possible) ceux qui suivent :