Résumé des maladies observées dans la division de clinique médicale de l'Hôpital de Zurich pendant l'année 1853 [electronic resource]
L'extrême fréquence des rétrécissements de l'urètre , les accidents graves et variés qui les compliquent, l'incertitude, la difficulté et l'insuffisance de nos moyens curatifs, expliquent toute l'importance de ces affections, et l'intérêt avec lequel on accueille les travatix destinés à en éclairer l'étude et à en perfectionner le traitement.
Nous pourrions affirmer, sans crainte d'être démenti par l'expérience de nos.plus illustres confrères, qu'il est peu de lésions cliinirpicalesdont les indications échappent autant à des règles fixes et cor-
laines, dont la guéiisori i'éclam(^ plus de sagacitt;, d'esprit de ressouire l
et d'habileté pratique. i . • • '
Les rétrécissements occupent ordinairement la porticii ràembra- '
neuse de l'urètre ; mais on les observe aussi dans la région spongieuse i
et à l'orifice même du canal. I
Les plus coramuns sont uniques, d'autres multiples et se succèdent
en une sorte de chapelet. On en rencontre de latéraux et dé circulaires. ; La plupart sont bornés à un espace très-étroit, comme les membraneux ou valvulai'res ; d'autres sont étendus à une hauteur de plusieurs
millimètres, èt même à la, plus graride pàrtiè'du çMal. '^iielques-ûiiSi i durs et épais , se traduisent au dehors par des np'àosîtés , ^des Jiqurre-
lets, très-appréciables aux doigts du' chirurgien. On recoupait le plus ■
grand nombre aux seuls accidents auxquels ils dprinent lieu, et on les i
constate par' les différentë môyeils, a'explora,tion en ûsa^é.'; i
Une légère induration plastiqtie , yépàissifeenient' fongueux dé '
membrane muqueuse, les transformations inflammatoires dii tissu j
cellulaire sous-muqueux , depuis le simple dépôt fibrineux jusqu'aux '
tissus fibreux et fibro-cartilagineux, l'aiigustie, tantôt à pèiné appré- j ciable , tantôt presque complète et ne laissciiit fflt'ifier 'Ife itrihes i}ùe goutte à goutte, ou en interceptant tout à fait -le cours , les âupjpiira-
tions, les abcès, les fausses roules, les fistuieH, ajbutenf dux diflérén- ■
ces que nous venons de signaler, et se compliquent d'altérations orga- ;
niques développées en arrière des rétrécissements. "Là yèsâiè, 'fetiguée :
par des efl"orls répétés et' èii'partië infï-uctueùlt, Ms^ \
dont révacuation reste partielle, ne tarde pas à devenir irritable et ]
douloureuse. Les uretères et les reins uarticipent à cët état, et la vie i
est mise en danger. ■. v-a ■ ''->.■' .•(.;" },.,•.;.-•- j
11 est évident qu'un seul môyèriliè traîtèineiit ûg saurait i^émédier à ! ■des lésioùs si dlVe^^s, et. il serait ridicule de sùutèiiir' que tel ou tel j procédé est le meilleur et Tunique mode dé gUérisbh des rétrécisse- i ments. Qu'un charlatan, condamné par son ignorance et l'intérêt de sa \ fortime à l'exploitation d'un seul remède, le vante comme une pana- , cée imiverselle et infaillible, il né saurait en être 'autrement ; mais le j chirurgien doit chercher ses succès dans la science des indications et y conformer ses procédés. ■
I/enlhousiasrae de la plupart des Kommçspoufleurs propres inventions ou pour les moyens dont ils usent de préférence, explique ces sortes de modes passagères dont ont joui dos méthodes tombées un pou
plus lard dans l'abandon le plus complet. La généralisation exagérée d'un procédé spécial entraine d'inévitables revers et un discrédit mérité ; souvent aussi les méthodes curatives sont complexes, et par une préoccupation très-ordinaire, plus d'un auteur attribue ses réussites à de prétendus perfectionnements insignifiants^ et quelquefois même plus désavantageux qii*utilés, tandis qu'ir méconnaît les véritables causes de ses succès.
Les innovateurs s'arment dès' cas exceptionnels pour combattre les méthodésdé traitement usitées avant eux, et chacun cpmrnettant lafaute de voùlpir étendre outré mesure ïa sphère dé ses propres œuvres, les compromet dahs.m temps pl^^ éloigné, et nuit ainsi aux
progrès dé l'art.' "
La règle nous parait être de nè repousser systématiquement aucun des moyens, de traitement; ^nU'èmplm avantageux, et d'étudier avec soin lek cas particuliers où l'on peut y avoir recours. " Un coup d^œil geté sur^ l'histoire thérapeutique des rétrécissements nous aidera à coufirmer ces remarques, et nous montrera que l'urétrotomife'jp^rinéalo, dont DQus éiltrepfenons ici la défense, mérite d'être reïilîse en hoiineur' et qu'elle donne debeaux résultats dans les cas oii elle est réellement mdiquée. .. , .
Si nous négligeons les bougiea-râpes el les sondes emporte-pièce, les dilatateurs métalliques et escarotiques d'A.Paré et de son époque, et que nous cherchions.une méthode générale et prédominante, nous la trouvons dans l'emploi de la dilatation préconisée par Desaull. Ce grand chirurgien n'admettait d'autres moyens curatifs que la sonde à demeure, rendue graduellement plus volumineuse. Si les rétrécissements lui paraissaient infranchissables, Desault les, traversait de vive force, puis recourait à sa méthode ordinaire. Personne ne s'est plus élevé que ce chirurgien contre l'emploi delà boutonnière, qu'il pratiquait néanmoins dans certains cas exceptionnels. Chopart, dont le remarquable ouvrage sur les maladies des voies urinaires représente très-exactement la pratique et les opinions de Desault, condamna d'une manière absolue cette opération comme inutile ou dangereuse : inutile si le rétrécissement peut être traversé par une sonde, parce que, dans ce cas, la dilatation est applicable et réussit; dangereuse, parce qu'elle fxposc à manquer le canal, à faire dc& incisions au hasard et à diviser des parties dont ta lésion est susceptible d'accidents.
-Nous dirons, avant de discuter la valeur de ce jiigomenl. qu'il serait'
fort difficile de donner une description un peu précise de l'opération pratiquée anciennement sous le nom de boutonnière. M. le docteur Félix Pascal, qui a publié une édition de Ghopart (2 vol. in-8°, Paris, 1821), a très-bien signalé cette obscurité : « Pour juger de l'utilité de >' la boutonnière, dit cet auteur (note 3 de la page 248, t. U), il faut » savoir en quoi consiste cette opération. Le périnée est la région où » elle se pratique ; mais die s'y fait de tant de manières différentes, et « les procédés opératoires offrent si peu de ressemblance entre eux, qu'on « ne peut la considérer sous aucun point de vue général. Les parties » que l'on divise difl'ôrent selon le lieu du périnée où l'on opère, et ce » lieu ne peut être déterminé que par la nature et surtout par le siège » de la maladie. Tantôt on ne fait qu'une incision commune aux tégu- " ments et au canal de l'urètre, comme dans la taille au grand appa- » reil ; tantôt on prolonge l'incision jusqu'au col et au corps de la ves- I) sie ; quelquefois on n'attaque que le corps de ce viscère, comme dans » la taille par l'appareil latéral; d'autres foison ne pratique qu'une » incision au périnée, sans pénétrer dans les voies urinaires , comme » lorsqu'on ouvre un dépôt. Il faut donc considérer séparément clia- » cune de ces méthodes pour se former une idée claire de l'opé- " ration.
» En pratiquant la boutonnière sur le canal de l'urètre, on ne suit » pas toujours le même procédé. Lorsqu'on peut introduire un cathé- » ter dans la vessie, on se sert de cet instrument pour faire sur sa can- » nelure l'incision du canal et conduire un gorgeret qui doit servir à » faciliter l'introduction de la canule destinée à rester dans la vessie. » Dans ce cas, l'opération ne présente pas plus de difficulté ni de dan- « gér que l'incision par la taille au grand appareil , mais aussi elle » n'offre aucun avantage dans le traitement des rétentions d'urine; car, " puisqu'on a pu introduire un cathéter, il eût été également possible » de passer une sonde, qui eût servi à l'évacuation des urines et rétabli » par son séjour la liberté du canal.
» Quand on ne peut réussir à introduire le cathéter, l'opérulion de » la boutonnière devient beaucoup plus embarrassante. Quelques au- » teurs conseillent d'ouvrir l'urètre sur le bec de cet instrument, porté » jusqu'à l'obstacle, puis de chercher parla plaie, avec une sonde can- » nelée et mousse, l'ouverture de l'urètre, d'enfoncer celte sonde à tra- I) vers son rétrécissement, et de le fendre ensuite pour porter^ à la fii- " veur de celte incision, une canule dans h) vessie. : ■
" On est encore en droit de faire ici les mêmes objections que dans » le cas précédent, et de dire que puisque, par la plaie qui a été faite, •- on est parvenu à sui'monter l'obstacle du canal, on dort pareillement, » avec un peu de patience et de dextérité , réussir à introduire une ■) algalie par l'urètre; car l'introduction de l'une ne devrait pas être " plus difficile que l'introduction de l'autre, et même on doit être plus » certain de ne pas abandonner la voie naturelle avec une algalie in- " troduite par l'urètre, soutenue et ramenée sans cesse par les parois » de ce conduit dans une direction convenable , que de la retrouver » avec une sonde cannelée portée dans une plaie profonde et baignée " de sang. Aussi est-il souvent arrivé, même à des hommes qui ont joui » d'une haute réputation en chirurgie, de commencer cette opération " sans pouvoir l'achever.
» D'autres chirurgiens plus hardis, ne pouvant rencontrer le canal » de l'urètre avec la sonde cannelée, n'ont pas craint de plonger, sui- " vant la direction et à travers le rétrécissement du canal , un trocart > qu'ils ont poussé jusque dans la vessie -, ensuite, à la faveur d'une » cannelure pratiquée dans la longueur de ce trocart, ils ont incisé les " parties qui avaient été traversées et ont porté par la plaie une can- •> nule dans la vessie. La plus légère réflexion suffit pour faire aperce- » voir que ce procédé ne présente qu'incertitude et dangers. Il est rare » qu'on ne fasse pas une fausse route avec le trocart. Or peut-on espérer " que la voie artificielle qu'on vient d'ouvrir, et qu'on tâche d'entre- » tenir par le séjour d'une canule, ne se rétrécira pas tôt ou tard et ne " ramènera pas la maladie? D'ailleurs, en faisant une fausse route, ne " court-on pas les risques de blesser les conduits éjaculateurs, d'en ou- " vrir les vésicules séminales, de percer le rectum, de pénétrer dans la " vessie à travers le trigone vésical et de produire plusieurs autres " accidents plus ou moins graves?
« Lorsqu'il existe des fistules au périnée, on propose de suivre un " autre procédé pour l'opération de la boutonnière. Ce procédé consiste " à entretenir des bougies par une des fistules jusqu'à ce qu'on soit
parvenu à les faire pénétrer dans l'urètre, et delà dans la vessie. On " a même donné le conseil d'emporter de côté et d'autre les duretés et " les callosités qui accompagnent ordinairement ces sortes de fistules, " et de faire ainsi une plaie avec perte de substance (voy. Traité des - oi'ER. DE CHiu., par Lcdran, p. 39'.1). Ce procédé opératoire ne parait • frnère raljnnnol. I/incisinn Hiii,- drlii <lo l'obstacle et placée entro
» le rétrécissement el la vessie ue touchç,nulleni,ent à ,1a cause dq^^maf, » et pour arriver ù une guérison radicale, il faudra toujours en revenir » aux sondes introduites par l'urètre pour détruin; roU^cie,, ^csuse » première de ces fistules. lu?; ^il'>iifîËj
» On l'ait quelqujefoiii la l)Oulonuière immédiatement sur le Gori)S de » la vessie et sans toucher au camd de l'ui'èlre % comme il arrive, lors- » que la fistule que l'on incise naît directement du bas-fond de la ves- » sie; mais l'opération faite en cet endi'oit ft'.esl pas plus avantageuse » que dwiB , tp.ut auU;c liçfc le ^malade; ne. guérm qu'avec une nou- » velle fistule, à moins qu'on ne rétahlissc le; calibre de l'urètre au >» moyen des sondes, et;Qç> moyen seui pourrait «ufpr.e et opérerla gué- » rison radicale. . ; ' • n !■ • .;■: j ! ii i
» Cet exposé suffit pour faire apprècierro sa: juste valeur l'opération » de la boutonnière, telle qu'elle a été décrite et recommaudée par les « auteurs. Les progrès d^ l'art dan8,le;,tEaitement des maladies des >' voies urinaires ont presque déjà, banni et banniront entièrement un » jour de la pratique de la chirurgie cette inutile opératiom ».
Ce jugement, dont nous discuterons les motifs, qui ilaus paraissent plus plausibles que réelsy semble avoir fait loi pour ik . chirurgie française, et la plupart de ceux qui ont écrit sur le même sujetHo sont efforcés d'en rendre la condamnation plus sévère, sans apporter aucime raison nouvelle contre l'opération qu'ils rejetaient, et sans, même en soupçonner les indications et l'importance. . ■mTOqjGibneT
Malgré le retentissement donné à l'urétrotomie en Angleterce ét en Allemagne par des succès dus à des chirurgiens d'un grand renom, un des rédacteurs du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique la repoussait d'une manière tout, ausfi «absolm que: l'a^aitiait Dcsault ; •.■,K,> .l'i Td m .t:>j(I) " .?;YKq onlon ùh selidiîri is çàiiBfo'^
>' L'urétrotomie, appliquée aux rétrécissemètits du, canàlpexcréteur « de l'urine, semblait frappée d'une irrévocable réprobation, depuis " le blâme dont l'avait couverte Desault. Les travaux récents dont les » affections de l'urètre ont été l'objet ne deN'aient qu'éloigner de plus » en plus de la pratique de cette opération, qui Bemilè cependant re- » prendre quelque crédit en Angleterre, en Allemagne et en Amérique. » J.-L. Petit, Lassus, et avant eux un grand nombre de chirurgiens . » avaient incisé l'urètre, et même, dit-on, n'avaient pas craint de l'ou- « vrir dans toute son étendue pour en cautériser la cavité, la détergoc " el réunir ensuite ses parois sur une sonde à Ifuirte-d© la suture. L'es-
» prit se refuse à adttiéttre' tant de témérité. Aujourd'hui l'on procède " avec plus de réserve et de méthode. Le malade étaiit couché en trau vers de son lit, le diirurgien introduit jusqu'à l'obstacle un cathéter » cannelé sur lequel il incise l'urètre; puis, retirant un peu le cathéter » et glissant sur lui un stylet cannelé, s'élTorce de découvrir en ar- » rière la prolongation du canal. Durant ces recherches, le malade doit » faire effort pour uriner, afin de pousser l'obstacle en avant et de le » rendre plus facile à surmonter. Sur la sonde qui a enfin pénétré*! « chirurgien glisse un bistouri droit et pratique un débridement assez j» étendu pour couper toute la portion malade et pour introduire faci- » lement une sonde, qu'il laisse à demeure dans la vessie. La nature " cicatrise ensuite la plaie, en même temps que la sonde assure à' l'-u- « rètre la conservation de son calibre.
» Telle est l'opération que se sont imaginé do l'aire revivre MM. Ar- » nolt, en Angleterre, Eckstrom, en Allemagne, et Jameson, en Amé- >• rlfue, et dont ils proclament les heureux résultats. El alors que le » pertuis de la coarctation est trop resserré pour admettre aucun con- " ducteur, ou lorsque l'instrument ne peut le découvrir, MM. Grouigen » et Cox ne craignent pas de conseiller de prolonger sans aucun guide » l'incision vers la prostate, puis d'enfoncer du côté de la vessie, dans » la profondeirr de la plaie, un trocart ou un bistouri étroit, destiné à » créer un canal artificiel, que lasonde introduite et laissée à demeure " rendra permanent. .
" Je ne sais ce que l'aTenir destiné it tie procédé Chez nos toisiés , » maiftj'espère que des tentatives aussi déraisonnables et qui font si » manifestement rétrograder l'art vers les époques les plus barbares de » son enfance, ne trouveront pas d'imitateurs parmi les chirurgiens » éclairés et habiles de notre pays. » (Dict. de méd. et de chir. prat., l. XV, p. 473. Paria, 1836.)/:': ■lo^i'^*'^-! N-'f;; oof.rr;iq^-r;; ,';r^ro^ oxt^nn J
Malgré la sévérité de cette proscription, l'urétrotomie n'a pas- été abandonnée ; elle est presque devenue de nos jours, en Angleterre, une méthode générale de traitement patronée par un de ses chirurgiens les plus célèbres, M. le professetn' Symes. .;
Nous ne partageons pas cet entraînement, mais nous GToyens l'urétrotromie utile et par conséquent applicable à un certain nombre de cas, comme nous allons tenter de le démontrer. . .lO.ii Ji'r.i;:i -T-
Les seuls rétrécissements dont nous nous occuperons SMît "Ceiix qu'on nomme organiques, }w seuls dont nous ayon.^ précédemment
signalé les principales dispositions analomo-palhologiques; nous les divisons en quatre classes :
A. Ceux que l'on l'rauclut et que l'on parvient à dilater d'une manière durable.
B. Ceux que l'on franchit sans réussir à en maintenir la dilatation. G. Ceux que l'on franchit sans pouvoir les dilater.
D. Ceux que l'on ne franchit pas.
A. Les rétrécissements de la première classe sont plus nombreux, les et beaucoup d'hommes de l'art ont pu n'en pas rencontrer d'autres dans leur pratique. Les sondes i\ demeure renouvelées tous les huit ou dix jours à l'exemple de Desault, et rendues graduellement plus volumineuses, en sont le mode de traitement le plus efficace. Tout ce que l'on a dit des dangers des sondes à demeure dans l'urètre est manifestement exagéré. Les malades supportent en général, sans aucun inconvénient, ce mode de traitement, et les accidents sont tout à fait exceptionnels. En ayant le soin de changer les sondes aussi souvent qu'elles s'altèrent, se dépolissent et deviennent des causes d'irritation, on peut en porter successivement le volume de 8 à 12 millim., et la guérison s'obtient souvent en quelques semaines.
Nous avons vu nombre de malades ne pas se plaindre une seule fois de la présence de leur sonde, et l'on est plutôt surpris de leur remarquable tolérance à cet égard que de leur susceptibilité.
Un vieillard atteint de rétention d'urine, chez lequel on parvint à placer une sonde Mayor n» 3 dans la vessie, la conserva plus d'un mois sans en être aucunement incommodé, et MM. les docteurs Flamant et Mistler (de Scbélestat). furent comme moi frappés de cette absence complète de toute réaction morbide.
Un notaire des environs de Strasbourg, que j'eus l'occasion de voir avec mon honorable confrère M. le docteur Eissen, fut traité et guéri avec les sondes Mayor à demeure.
Obs. — Un ofTicier placé dans mon service de rhôpiltU militaire, était atteint d'un rétrécissement douloureux et irritable de la presque totalité de l'urètre. La muqueuse était gonflée et épaissie; la miction, à peine possLljlc, était accompagnée d'une cuisson brûlante et insupportable qui arrachait des plaintes continuelles. L'alTection, suite d'urétritc déjà ancienne, fut inutilement traitée pendant plusieurs mois par les anliphlogistiques et les révulsifs de toutes sortes. Nous nous décidâmes enfin à (-thériscr le malade et à essayer l'in- Irodiiclion d'une sonde Mayor n° 3 iiue nous rimes pénétrer peu à pou cl en
employant une assez grande force. Le canal cédait à la pression de la sonde, en faisant eutendi-e un cracpiement semblable à la déchirure d'un tissu induré ou squirrheux. JVous parvînmes ainsi à conduire l'instrument dans la vessie, et l'urine fut évacuée ; mais lorsque nous voulûmes retirer la sonde Mayor et y substituer une sonde en gomme élastique, nous éprouvâmes les plus grandes difficultés. Le cathéter était tellement pressé par les parois del'urètre que nous en craignîmes la rupture. Je fus obligé démonter sur le lit du malade pour exercer une traction plus directe et plus régulière, et nous ne réussîmes qu'avec beaucoup de précautions et d'efTorts àdégagerl'instrument. Une sonde en caoutchouc fut immédiatement introduite, et le malade, revenu de son anesthésie, n'éprouva aucun accident et ne se plaignit même pas de vives douleurs. La sonde au bout de quelques jours jouait avec assez de liberté dans le canal où elle fut remplacée par une autre sonde plus volumineuse. L'urètre fut graduellement élargi, les symptômes inflammatoires se dissipèrent, et ce militaire put quitter l'hôpital et reprendre son service, avec la seule recommandation d'introduire de temps à autre une sonde Mayor n" 3 dans la vessie.
Un habitant du banc de la Roche me fut envoyé par M. le pasteur Wirt pour un rétrécissement de l'urètre compliqué de fistule urinaire périnéalc. Des sondes graduées à demeure amenèrent assez rapidement l'oblitération de la fistule et la liberté de la miction.
Nous avons obtenu, il y a peu de temps, une guérison du même genre sur un artilleur qui était resté plusieurs mois sans pouvoir ère sondé, et dont les urines coulaient presque en totalité par le périnée.
Ce sont là des exemples extrêmement communs ; tous les observateiu-s les ont rencontrés, et nous les avons cités dans le seul but d'en montrer l'importance, et d'expliquer le succès et la durée de la doctrine trop exclusive de l'école de Desault. C'est cette méthode, qu'on pourrait appeler dilatation progressive, qui se retrouve au fond de tous les procédés si vautés de nos jours et qui en fait la valeur. Les uns ont conseillé d'arriver en une seule séance à rendre à l'urètre un diamètre de 10 à 12 millim. par l'introduction graduelle de sondes de plus en plus volumineuses. D'autres effectuent cette dilatation en plusieurs jours. Beniqué avait fait fabriquer soixante sondes métalliques comprises entre 2 et 12 millimètres d'épaisseur, et il en introduisait sept ou huit chaque jour, en reprenant la dilatation à mi degré inférieur à celui où il l'avait portée la veille; revenant, par exemple, au ri' 7 après avoir fait pénétrer vingt-quatre heures auparavant le n" \ \ '. Ce traitement a donné de belles guérison? ot est ?nuvoi)l cmnlovo au-
jourd'hui avec de notables avantages. Des chirurgiens distingués ont soutenu qu'ils réussiront toujours par le seul emploi intermittent et momentané des bougies en cire molle, laissées en place depuis quelques minutes jusqu'à une demi-heure ou une heure. Les malades peuvent ainsi vaquera leurs affaires, suivre leur cure sans embarras, sans révélations indiscrètes, et nous sommes très-partisans de "ces modes de traitement dans tous les cas où l'application en est possible., ,
On commence par l'introduction passagère de quelques bougies en cire chargées ou non de substances médicamenteuses; on fait usage des sondes Beniqué ou de la dilatation graduée et complète en une seule séance, si les organes s'y prêtent" et si le rétrécisseuient diminue et disparaît. On n'a recours aux sondes à demeùre^qu'en raison de l'insuffisance des dilatations temporaires. Ce sont là des indications excellentes qui dominent le traitement des rétrécissements, et sans contredit c'est toujours par la diiâtàtîon qu'il faut dèbuter.v. dius l'impossibilité où l'on est de détérmmèr à' priori les cas où l'intçrvention d'autres méthodes thérapeutiques sera nécessaire. Si les coarctations sont récentes, peu étendues, susceptibles de résolution, la guérison s'en accomplira par ces simples moyens de dilatation ; et dans le cas où les rétrécissements tendraient à rèpwaîpre, les mêmes . procédés réussiraient de nouveau et lès malkdes maintiendraient assez facilement la parfaite liberté du canal par la seule précaution d'y introduire de temps à autre une grosse sonde métallique. Beaucoup de praticiens n'ont jamais employé d'autre traitement et ont cru pouvoir proclamer la constance de leurs succès. C'est cependant une erreur; la dilatation est souvent insuffisante, et il faut alors recourir à dés moyens de guérison plus efficaces.
B. — RÉTRÉCISSEMENTS QUE L'ON FRANCHIT, MAIS QUE l'oIj'n'e REUSSIT PAS A DILATER d'UNE MANIÈRE DURABLE.
Si l'on voulait donner un sens rigoureux à la définition de notre deuxième classe de rétrécissements, on pourrait soutenir quelle comprend le plus grand nombre de coarctations organiques de Turètre, et qu'elle doit, sous le rapport de la fréquence, occuper le premier rang. La tendance à la récidive de la plupart des rétrécissements anciens csl incontestable, et nous reconnaissons volontiers la rareté do guérisoiisradicales et définitives; mais l'on ne peut néaumoins; nier la guérison:
de malades qui restent squvei>t pliisieurs années sans aucune incommodité réelle ni .ajpparçnfë/ét quf ont la faculté d'éviter tout accident par la préèâiitibn Qè' s'introdi^ire^ temps à autre une sonde dans la vessie. Telles s6n(, cômmë'n^
semenls de iiotré première classe. , "
Nous plaçôii^ dans la deiixième ,les retréc^^^ qui se
comportent, jusqu'à un ceçtaij^ p^^^ le ferait un, cylindre de
caoutchouc vulcanisé. Ces' sortes de coarctations cèdent à la dilatation lente' ou 'brusque avec une remarquable facilité , , mais se reproduisent" 'avec .une rapidité désespérante. Après avoir introduit là ■yeflle'uiièson.de de fO niinimètres de diamètre, on éprouve le lendemain la plus grande difficulté a y faire passer une bougie filiforme. Nous avons rencontré un grand nombre de faits semblables, et les dilatations brusques ou progressives n'amenaient aucun progrès. Après avoir fkii usage là veille de sondes volumineuses, nous perdions le lendemain plusieurs beilres à introcjuire une simple bougie.
dri a cité l'observation d'un rnalade de la clinique de M. Velpeaii ; chez lequel une grosse sonde de 3 centimètres de circonférence devait être chaque jour introduite depuis un grand nombre d''annéeè, sotispeiné de voir l'urètre se rétréicir et ne plus pouvoir admettre que les bougies les plus fines. L'expérience fut répétée et confirma entièrement le récit du malade. Au bout de vingt-quatre heures, le canal, resté sans sonde, ne pouvait plus recevoir que des bougies niiformés ; la coarctation paraissait complète "Nbùs^îKrbùs dernièrement donné des soins à un jeune officier atteint, il depuis deux années, d'un rétrécissement très-étendu qui occupait plu- " sieurs points de l'urètre, et était accompagné d'un écovdement séro-purulentdontladisparition n'avait jamaisétéoblenuc.Vingtfoisonavait dilaté |j le canal et fait usage de sondes graduées, ayant jusqu'à 6 et 12 millimètres de diartiétrè. Après quelques semaines de traitement, le rétrécissement reparaissait en vingt-quatre ou quarante-huit heures et gênait la miction. L'alun, lenilx'ate d'argent en ponunade et en injections, les topiques et les révulsifs de toutes sortes étaient restés sans succès, et nous eûmes, recours aux profonds débridements de M. Reybard, pratiqués avec son instrument dont fouverture fut portée à 14 millimètres, llnt; première section de h centimètres d'étendue fut faite on avant de. la porlioii sous-pubienne du canal, un peu en deçà du bulbe, et une seconde incision de 3 centnnètres sei^vit à diviser l'extrémité de l'urètre
vX il en agrandir l'ouverlurc. Aucun accident m survint lU le malade a jîiiéri.
On comprend que les dilatations lentes, graduelles, brusques ou forcées, comme les a recommandées M. Pereyve, seraient, dans de pareils cas, complètement inapplicables, puisque le canal ne résiste pas et s'élargit sans difflculté. L'urétrotomio devient une ressource précieuse en sectionnant les brides et tissus rétractiles et en les remplaçant par une large cicatrice.
C'est dans les rétrécissements de ce genre que M. Symes pratique la boutonnière sur unc'mince sonde cannelée en argent portée au delà du rétrécissement. Nous croyons que c'est le meilleur mode de traitement; la guérison est rapide, complète et ordinairement exempte d'accidents; on place une sonde à demeure dans la vessie (Voy. nos observations), ce que ne fait pas toujours l'iiabile professeur d'Édinbourg, et la cicatrisation s'opère en trois ou quatre semaines.
On a exprimé la crainte de voir le rétrécissement se reformer en raison de la nature inodulaire de la cicatrice. L'expérience ne confirme pas cette opinion, et les cicatrices, quoique fort larges et de nouvelle formation, restent souples, minces et sans tendance à la rétractilité. C'est un fait dont on citerait facilement d'autres exemples. On rencontre des cicatrices très-étendues de brûlure qui sont dans le même cas; celles qui succèdent à l'application des caustiques pour l'ablation des tumeurs sont souvent larges, unies, régulières, faciles à plisser dans tous les sens. Sans doute, chez quelques personnes, des brides inodulaires rétractiles se produisent avec une déplorable facilité. J'en ai observé à la suite de simples incisions, sans perte do substance et sans écartement des téguments; mais ce sont là des conditions individuelles, et on ne saurait les soumettre à une loi commune et générale.
Nous restreignons l'application de l'opération de la boutonnière aux rétrécissements périnéaux, et nous doutons qu'on puisse fendre avantageusement l'urètre et les téguments, dans la portion spongieuse correspondant au scrotum. Dans ce dernier cas, nous préférons les incisions de M. Reybard, quelle qu'en soit la profondeur, et nous en croyons les suites moins graves qu'on n'est généralomont disposé à le supposer.
On commence le traitement par la dilatation passagère, combinée, selon les indications, aux topiques et aux révulsifs li.abitupls. Les sang-
If)
sues, le régime maigre, le copaliu, l'alun, le nilrale d'argent, les injections narcotiques belladonées, les vésicatoires , sont conjoinlcmenl mis en usage. On tente ensuite rapplication des sondes à demeure, et (Ml cas d'insuccès, on arecours <à la méthode de M. Reybard.
Une sonde en caoutchouc placée immédiatement dans le canal sert à l évacualion de l'urine pendant les premiers jours et prévient le contact de ce liquide avec la plaie et les inflammations diffuses par infiltration. On peut ensuite laisser reposer la plaie sans introduction de corps étranger, et plus tard , à l'époque de la cicatrisation , les grosses .sondes redeviennent nécessaires pour donner à la cicatrice , et par suite au canal, un large diamètre.
Si le malade est incommodé par la présence à demeure des sondes, on peut encore les enlever une partie de la nuit et pendant quelques iieures de la journée (1).
C. — RÉTRÉCISSEMENTS QU'ON FRAXCHIT SANS POliVOIR LES DILATER.
Les rétrécissements de cette troisième classe sont assez nombreux, et nous en avons observé de fréquents exemples.
Un officier que m'avait adressé M. le docteur Villemain portait un rétrécissement circulaire fibro-cartilagineux de la portion bulbeuse de l'urètre. Nous parvînmes assez vite à y introduire des bougies de 2 millimètres environ de diamètre, mais il nous fut impossible d'aller plus loin. Nous rencontrions un anneau dense, résistant, indolore, qu'on ne dilatait pas, même avec des bougies coniques laissées à demeure. Après plus d'un mois d'inutiles tentatives, nous proposâmes au malade l'urétrotomie , mais il se trouva satisfait de la légère amélioration qu'il avait obtenue et refusa cette opération.
Un conducteur de diligences, affecté depuis longtemps d'un rétrécissement annulaire dont il était facile de constater la présence dans la portion spongieuse de l'urètre en le saisissant entre les doigts, soufl'rait de besoins fréquents d'uriner et ne pouvait plus continuer sa profes-
(1) Ce mémoire ayant été composé avant la publication du livre de M. Reyliard, no pouvait comprendre d'une manière précise la doctrine et les derniers procédés de son auteur. Nous aurons l'occasion de discuter quclqncsimcsdcs opinions du chirurgien lyonnais ; mais nous pouvons déjà dire que la lecture de son ouvrage nous a plul(M éloigné de ses idées ol de sa pralifiuo qu'elle ne nous en a rendu partisan.
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sion. De nombreux Iraitemenls iivàient olù iiirniclueiix. Je constatai uno induration indolore, de nature fibro-carlilagineuse, autant qu'on (!U pouvait juger, et il me fut impossible d'y introduire des bougies de plus d'un millimètre de diamètre. Après de longues ot stériles tentatives de dilatation et quelques essais également inutiles de cautérisalion directe, je fis construire par notre habile fabricant d'instruments. M. Elser, un urétrotome composé d'une lanio ti-ancliantc et demi-circulaire d'un centimètre de saillie sur 15 millimètres de longueur. Cette lame était soutenue par une tige d'acier offrant de distance en distance de très-petits anneaux destinés à s'engager dans une bougie en baleine qui devait servir de conducteur et permettre, sans crainte de fausse route, d'opérer la section du rétrécissement.
Nous fîmes alors pénétrer la Ijougie, sur laquelle fut poussée directement d'avant en arrière la lame de l'urétrotome, qui effleura à peine les portions saines du canal et divisa largement le segment antérieur du rétrécissement. L'instrument retiré en sens opposé, lalame tournée en arrière atteignit de nouveau la demi-circonférence postérieure de la coarctation, qui fut coupée en deux points. Beaucoup de sang s'écoula au dehors et pénétra en môme temps dans la vessie. Des accidents de rétention d'urine durent être combattus par l'introduction d'une grosse sonde de gomme élastique et par des injections vésicales. Un vaste épanchement de sang enveloppa circulairement la verge, au niveau du rétrécissement, mais le canal dilaté par des sondes récupéra un large diamètre; la miction s'accomplit librement, les besoins fréquents d'uriner disparurent, et le malade guéri reprit ses occupations.
Nous ne croyons pas avoir résolu le problème de l'urétrotomie interne dans les cas de rétrécissements étroits et non dilatables, et on parviendra probablement à l'invention d'instruments très-supérieurs à celui dont nous avons fait usage. Nous regarderions une pareille découverte comme un grand progrès dans la thérapie des coarctations urétrales. Tous les chirurgiens ont observé des rétrécissements dans lesquelson n'engageait une bougie filiforme qu'après beaucoup de difficultés et de temps, et l'on a cherché de mille manières et sans succès jusqu'à ce jour à tirer parti de la bougie déjà introduite pour en faire passer une seconde. Tantôt on glisse celle-ci le long de la première; tantôt on en coupe le boutotonrcmbOitesur l'autre au moyen d'un fil couduclcur. Ces tentatives échouent lopins oi-dinairement et ne méritent
pas de prendre rang dans la pratique, comme procédés sur lesquels on puisse compter. La conduite la plus sûre est de laisser la première Lougie à demeure dans le rétrécissement et de la retirer au bout de quelques heures, d'un jour ou plusieurs jours, en essayant de la rèmplacéf immédiatement par une bougie un peu plus volumineuse. La cautérisation directe ou d'avant en arrière réussit quelquefois en supprimant des fongosités qui dévient l'extrémité de la bougie et en empêchent la pénétration. Souvent aussi l'on perd soù temps et sa peine, etfon'iië dépassé pas, comme nous l'avons dit', 1 bu '2 millimètres d*'èlài-gissettientr ' . " ' '
La cautérisation directe 'id'Wtlt'eii''à!frièréi'est p^^ avantageuse, et il est bon de l'employer à titre d'essai. C'est un moyen peu effrayant pofiirlés iiialadés , et d'uïie parfaite innocuité quand on en fait Usage àvfefe^ les' précaiitions convenables. " .u : ■
'■'Lés dilatateurs forcés sont inappïicài)leê,'Tjtdsqti'ori' n^ pâl^éùl'^^ âles conduire au delà du rétrécissement, et l'on ne possède pas d'u- ■fèfifetb'ùîéS' qui en permettent la division régulière et complète. Ces 'ctiMdératibns' rendront moins sévère le jugementporté sur nOtré instrument, et conduiront peut-ètrë à quelque perfectionnement d'une ineontestablo utilité. " ' ' ' ■ ' ■ •' '
'' Les brides ou valvules urétrales cèdent très-bien à l'action des scarificateurs ordinaires lorsqu'elles kônt profondes et se divisent avec l'extrémité d'un bistouri boutonné^ lorsqu'il est possible de les atteindre par rorilicc du canal.
' Ùil deè malàdcsde la clinique civile nous a offert un rétrécissement de ce genre, situé à deux travers de doigt de distance du gland. La miction dé faisait- par un jet très-fin, et diverses tentatives de dilatation étaient restées sans iésultats avantageux. Je me servis d'un bistouri boutonné à lame étroité pour dépasser l'ôbstaçle et pour le faire disparaîtra M' lè^^énâàiit avec le tranchant dè l'iilstnunent. La présence d'tfiie grosse s6tidë dans la portion intéressée du' canal prévint toute récidive de coâfctàtion, et la cure fut en peu de jdurs complète et persista. ^ -1'^-' ■-■^■"•i-'V'--'''''
Un capitaine, traité à l'hôpital militaire d'un rétrécissement souspubien non dilatable, guérit aussi, mais après d'assez graves accidents. L'obstacle paraissait vaWulaire et était très-peu étendu, mais dur, circulaire et très-résistant. Nous en opérâmes la section à l'aide de l'uré- Irotomc à lame excentrique de M. Ricord. Une inflammation diffuse,
avec abcùs ui'ineux du scrotum et fistule consécutive, compliquèn.'nl assez gravement la cure, qui se termina néanmoins heureusement et a persisté depuis plusieurs années.
C'est dans les cas de ce genre que la dilatation forcée, au moyen des instruments de MM. Péreyve, Rigaud, etc., peut rendre quelques services.
L'emploi doit cependant en être très-réservé, en raison des dangers qui en peuvent être la suite. Nous avons vu dans une seule année trois malades périr d'infiltrations urineuses survenues, chez les deux premiers, par ruptures très-considérables de l'urètre, et chez le troisième par larges déchirures de l'épaisseur de la verge, au travers de laquelle l'instrument avait été conduit sans franchir le rétrécissement, qui fut retrouvé intact.
Dans un autre cas, le dilatateur se rompit, et ces observations sont de nature à inspirer beaucoup de circonspection. Il faut éviter la faute très-commune d'appliquer de prétendues dilatations forcées à des rétrécissements non résistants , qui eussent aussi bien et même mieux cédé à l'usage des sondes, et ne pas s'exposer à des violences susceptibles de faire éclater le canal et d'amener la mort en quelques jours. Si l'on réfléchit en outre que ces dilatateurs ont au moins 4 millimètres de diamètre et qu'ils ne sont applicables par conséquent qu'à des rétrécissements déjà fort élargis, on comprendra combien les indications en sont restreintes. Quelques brides superficielles, quelques indurations fibreuses ne dépassant pas l'épaisseur de la membrane muqueuse, pourront être ainsi rompues sans danger et traitées ensuite par l'emploi des sondes de caoutchouc; mais dans le cas où la coarctation offrirait une certaine épaisseur, l'urétrotomie interne nous paraîtrait préférable.
On ne saurait comparer la gravité des plaies par déchirure à l'innocuité habituelle des incisions nettes et régulières, et le chirurgien est toujours certain, avec les urétrotomes, de porter la section sur les tissus réellement affectés, tandis que les dilatateurs exposent à rompre les portions saines du canal , en laissant intacts les points indurés et rétrécis.
Une dernière et précieuse ressource contre les rétrécissements trèsétroits et non dilatables, est l'urétrotomie externe ou boutonnière. Si la coarctation est profonde, résistante, infranchissable par des bougies d'un assez fort diamètre pour permettre l'introduction d'im urétro-
tome, on peut se servir d'un cathéter cannelé extrêmement fin, comme l'emploie le professeur Symes, ou tirer parti de la présence d'une bougie filiforme pour découvrir et diviser la coarctation, comme nous l'avons fait avec succès. (Voy. obs. 1, 11, FV.) ,
