D. — RÉTRÉCISSEMENTS INFRANCHISSABLES

C'est presque une témérité ou un aveu d'impuissance que de reconnaître des rétrécissements infranchissables, en présence du grand nombre d'hommes de l'art qui proclament hautement n'en avoir jamais rencontré. Avec de la patience et de l'adresse, on finit toujours, dit-on, par surmonter les obstacles. On pose encore la question d'une autre manière : L'urine s'écoule goutte à goutte ou par un jet. Il y a donc un pertuis, une ouverture. C'est ce pertuis qu'il faut trouver, et on doit y parvenir. Je doute beaucoup que ces assertions soient l'expression d'une expérience suffisante, et la fréquence des réussites fait probablement oublier quelques rares insuccès. Que faut-il entendre, d'ailleurs, par ce terme d'infranchissables? Tel chirurgien qui déclare traverser tous les rétrécissements a cité un malade près duquel il resta trois mois sans pouvoir faire pénétrer dans l'urètre les plus fines bougies, malgré ses tentatives journalières. Que serait-il advenu s'il y avait eu danger imminent de mort?

Un illustre professeur, qui m'avait afiirmé avoir constamment guéri tous les rétrécissements par le simple usage des bougies de cire graduées, me disait plus tard, et par oubli sans doute de ses premières assertions, qu'il avait eu plusieurs fois recours à l'opération de la boutonnière.

Un homme de grande bonne foi et qui avait acquis une habileté remarquable dans le traitement des maladies des voies urinaires, Pasquier, croyait aussi avoir franchi tous les rétrécissements, et les chirurgiens de son service hospitalier citaient des faits opposés.

Personne n'était plus affirmatif queDesault sur cette question, et pour confirmer son opinion, il avait inventé la sonde conique, avec laquelle il arrivait infailliblement dans la vessie. Mais le problème restait entier : le rétrécissement avait-il été franchi? On sait ce que les nécropsies révèlent de fausses routes, et nous avons cité un cas où un dilatateur avait été introduit à côté de la coarctation et avait rompu l'urètre sans atteindre le rétrécissement.

Nous ne nions pas la possibilité rie passer ime bougie au travers

d'obstacles insurmontables à d'autres opérateurs, ou à des époques différentes. Un peu de gonflement inflammatoire , un refoulement trop brusque de la muqueuse , une énergique contraction des fibres musculaires, un cul-de-sac latéral produit par une pression mal dirigée, détenninent quelquefois des empêchements momentanés dont on triomphera plus tard.

Les bougies tordues de M. Leroy-d'Étiolles, les injections forcées, la cautérisation, particulièrement l'introduction simultanée de plusieurs bougies, un repos de quelques jours, les antiphlogistiques, le chloroforme, le contact permanent de l'extrémité de la sonde contre le rétrécissement, etc., sont, dans beaucoup de cas, de précieuses ressources , mais peuvent aussi rester sans succès.

Voici un exemple recueilli à ma clinique par M. le docteur Weiss (Gaz. méd. de Strasbourg, 1849), qui prouve suffisamment les difficultés opposées au passage des instruments pour certains rétrécissements.

Obs. — Un malade âgé de 33 ans était atteint d'un rétrécissement de l'urètre ancien. Le cathiétérisme, la dilatation, la cautérisation, avaient été essayés dans plusieurs hôpitaux sans succès. Plusieurs inflammations urétro-vésicales avaient eu lieu. La constitution était affaiblie, -et un catarrhe pulmonaire chronique minait la santé du malade.

Le jet d'urine était ûliforme, mais assez facile, et il n'y avait aucune menace de rétention.

M. Sédillot chercha à porter une bougie dans la vessie pour reconnaître le nombre, l'étendue et la nature des obstacles , mais il n'y put parvenir. Qu'il se servît de cathéters métalliques de diamètres très-faibles ou plus considérables, qu'il employât des bougies en cire ou en gomme élastique de toutes les dimensions , qu'il les conduisit isolément ou réunies , pour que l'une d'elles au moins franchit l'obstacle, toutes ces tentatives furent inutiles, et il fut impossible d'arriver dans la vessie.

La mort étant survenue par suite de causes étrangères à l'affection de l'urètre , on saisit cette occasion de constater avec soin les dispositions morbides. Le canal de l'urètre n'était dans aucun point ni perforé ni même enflammé. Deux infundibulum , de 3 à 4 centimètres de profondeur, existaient dans l'urètre, l'un en arrière et l'autre en avant de la sjTnphyse; tous deux avaient un orifice aussi large que le diamètre nonnal du canal; tous deux se terminaient par une extrémité en cul-de-sac dont l'élroilesse allait successivement en augmentant. C'était dans cet infundibulum que tous les instruments s'engageaient, pénétrant dans le second S'ils avaient pai- hasard évité le premier.

Au niveau et un peii en arrière de la symphyse pubienne, l'urèfre normal était cloisonné transversalement par une sorte de septum membraneux, dans lequel existaient deux petites ouvei-tures de la grandeur d'une tôte d'épingle fine. C'était par ces orilices que le malade avait continué à uriner jusqu'à la mort.

Dans la portion prostatique enfin, près du eol de la vessie, se trouvait un troisième cul-de-sac plus grand que les deux premiers, et dans lequel les sondes se fussent encore engagées, en supposant qu'elles eussent franchi les premiers obstacles.

La prostate était abcédée ; les foyers purulents étaient logés dans les parois fortement épaissies de la vessie. Les uretères et les reins étaient très-dilatés et comme macérés par l'urine.

L'observation que nous venons de rapporter n'est pas unique, et une étude un peu attentive des beaux musées anatomo-pathologiques de l'Europe, et particulièrement de ceux de Londres, en fait découvrir un assez grand nombre. Chopart a cité le fait d'un malade atteint de fistules urinaircs, dont le canal de l'urètre s'était complètement oblitéré. J'ai connu un liommc jeune encore qui se trouvait dans le même cas, et il m'est arrivé, comme je l'ai dit, de rencontrer des rétrécissements infranchissables.

Lorsque les douleurs sont incessantes et que l'état du malade fait redouter une terminaison funeste, quelle conduite faut-il adopter? On n'a le choix qu'entre deux opérations : 1» le cathétérisme forcé, 2» ou l'urétrotomie périnéale. Il ne saurait être question de la ponction vésicale, excellente sans doute et sans aucun danger dans les cas de rétentions urinaires aiguës, mais absolument inapplicable aux cas dont nous nous occupons, puisque la nature du rétrécissement ne serait pas modifiée par la nouvelle voie donnée aux urines , et que le problème de la guérison se représenterait un peu plus tard sans le moindre changement (1).

(l) Ce n'est pas sans étonnement que nous avons lu dans l'ouvrage de M. Raybard le jugement défavorable que cet auteur porte sur la ponction de la vessie dans les cas de rétention d'urine amenée par un rétrécissement urétral. M. Reybard dit que « la ponction de la vessie est dangereuse et même » la plus dangereuse des opérations proposées contre la rétention urinaire » qui a pour cause un rétrécissement. » Aussi estime-t-il qu'il serait préférable de recourir, comme l'a proposé, dit-il, M. Velpeau, à l'opération de la boutonnière, et dans le cas où il faudrait recourir à la ponction , par suite de fausses routes, par exemple, on devrait adopter la ponction périnéale. Ces

Est-il vrai, comme l'ont professé Desault et son école, qu'il soit toujours plus facile défaire pénétrer une algalie dans la vessie par l'urètre

idées nous paraissent contraires à l'expérience et complètement erronées. La ponction hypogastricpie de la vessie est une des opérations les plus simples et la plus innocentes de la chirurgie, et elle l'emporte de beaucoup sur la ponction périnéale, qui ménage moins l'urètre et le col de la vessie. Toutes les fois qu'une rétention d'urine compliquée de rétrécissement se déclare et qu'il est impossible de pratiquer le catliétérisme, la véritable indication est de recourir à la ponction vésicale hypogastrique. Les accidents cèdent immédiatement, l'urine recommence à passer par le canal au bout de trois ou quatre jours, et le chirurgien se trouve dans des conditions très-bonnes pour aviser au traitement de la coarctation. Nous nous sommes toujours conduit d'après ces principes, et jusqu'à ce jour nous n'avons pas encore été témoin d'un seul accident résultant de la ponction de la vessie. Je ne rappellerai pas tous les faits de ce genre que j'ai observés, je me bornera i à citer deux cas récents que j'ai encore sous les yeux et qui me conduiront à élever quelques objections contre le fond même des assertions doctrinales émises par M. Reybard.

Un militaire entre à l'hôpital dans la nuit du 10 octobre 1853, pour une rétention d'urine datant de vingt-quatre heures et ayant pour cause un ancien rétrécissementurétral. D'infructueuses tentatives de cathétérisme ontété faites, et je les renouvelle inutilement. Le canal, précédemment déchiré, est le siège d'un écoulement de sang assez abondant. J'ai immédiatement recours à la ponction hypogastrique de la vessie; l'urine est évacuée; le soulagement est complet et j'assujettis dans la poche urinaire la canule courbe du trocart. Le quatrième jour, l'inflammation du canal commence à disparaître, et quelques gouttes d'urine le traversent. J'introduis le lendemain, sans beaucoup de difficultés, une fine bougie dans la vessie, où je la laisse à demeure. Je renouvelle la bougie quelques jours plus tard, en la remplaçant par un instrument plus volumineux. Le douzième jour, je parviens à traverser le canal avec une sonde creuse de deux millimètres de diamètre. J'éprouve les sensations de plusieurs saillies et chapelet, constituant le rétrécissement. L'urine coule bien par la sonde, et je n'ai pas provoqué l'écoulement d'une seule goutte de sang. A partir de ce moment, les sondes ont été rendues de plus en plus volumineuses, sans avoir jamais été difficiles à placer en raison de leur graduation. Jamais il n'y a eu de violence ni de traces de sang, et les sondes ont été portées nuit et jour pendant plus de deux mois ; les dernières dépassaient un centimètre de diamètre. La dilatation et la fonte du rétrécissement ont marché lentement, mais d'une manière continue et appréciable. La plaie hypogastrique était fermée peu de jours après l'extraction de la canule du trocart. On a essayé de faire uriner le malade sans sonde, et la miction

qu'en divisant les parois de ce canal? L'expérience et la théorie répondent négativement. Lorsque l'opération est convenablement faite et

était libre et facile. On a placé les sondes seulement pendant la nuit, puis pendant quelcpies heures du jour, et trois mois plus tard le malade fut en état de reprendre son service, et a été débarrassé du suintement séro-purulcnt dont il était précédemment affecté.

Cette observation est en désaccord, sous plusieurs rapports, avec les idées de M. Reybard, et nous nous y arrêterons un instant.

Est-il vrai, comme l'admet le chirurgien de Lyon, que tous les rétrécissements ont pour cause un même tissu membraneux cicatriciel, qui s'étend rarement au delà de la muqueuse, et qui a pour principaux caractères une tendance incessante à la rétractilité avec élasticité ou inextensibilité ?

Cette théorie des rélrécissements ne nous parait nullement démontrée , et les faits cités par M. Reybard sont ou contraires ou insuffisants. J'ai dernièrement rencontré dans la portion mendjraneuse de l'urètre une coarctation infranchissable par ime sonde Mayor, n« 2 et au-dessus. Les tissus indurés jusqu'auprès du vérumontanum , offraient plus d'un centimètre d'épaisseur et ressemblaient à du (Lbro-cartilage. Les sondes introduites par lavessie ou par le gland étaient absolument arrêtées et rendaient nuls tous les efforts d'introduction. Le malade, viellard de 70 ans, avait succombéà la clinique civUe à une cystite chronique, avec altération profonde de la vessie, développée probablement sous l'inlluence de cet ancien rétrécissement.

La théorie des rétrécissements , les uns élastiques, les autres inextensibles, soulève encore plus d'objeclions. Le tissu inodulaire ou cicatriciel est en général essentiellement réfractaire à l'extensibilité. On ne comprend guère comment ce même tissu, développé dans l'urètre, jouirait de cette remarquable propriété. Nous constaterons en outre que dans les nécropsies citées par M. Reybard, il est bien fait mention de l'inextensibilité , mais qu'on ne trouve pas d'exemples tranchés de rétrécissement extensible.

Si le tissu cicatriciel est constant, de nature identique, d'où proviennent ces différences d'extensibilité ou d'inextcnsibilité? Les explications de M. Reybard ne nous ont pas paru éclaircir ce point culminant de la question. Nous ne croyons pas , en conséquence , qu'il y ait lieu à adopter la doctrine de notre ingénieux confrère, et nous sommes loin d'en accepter toutes les déductions.

Voici un second exemple de ponction de lavessie qui est très-curieux , en raison des phénomènes de contractilité musculaire qui y ont été constatés. M. B*", capitaine d'état major, souffrant depuis vingt ans d'un rétrécissement et d'un écoulement séro-pnndent de l'urètre, est pris tout à coup de rétention d'urine au commencement du mois de décembre 1853. On le sonde inutilement, les douleurs deviennent intolérables, et il se fait transporter chez

que l'on a les tissus malades sous les yeux, on parvient à traverser des coarctations précédemment infranchissables, et on s'explique ce résultat par la possibilité d'explorer toute la surface de l'obstacle avec im stylet, dont l'extrémité suit les déviations et les anfractuosités du rétrécissement, en interroge les moindres saillies, en reconnaît les brides, les valvules, les nodosités, et trouve le pertuis qui conduit à la vessie.

Si l'on juge à propos de presser avec une certaine force sur l'instrument pour surmonter la résistance que l'on rencontre , on sait immédiatement si l'on est resté dans le canal ou si l'on a fait fausse route. 11 suffit d'élargir légèrement avec la pointe d'un bistouri la voie frayée et d'y introduire un second stylet. Entre les deux tiges métalliques on glisse une sonde ou une bougie d'un faible diamètre , et on voit l'in-

moi pour réclamer du secours. Le canal saigne et rintroduction de sonde est impossible, je décide le maladeà entrer à l'hôpital, où je pratlque sur-le-cliamp la ponction liypogastriquerde la vessie.

Les jours suivants, j'essaye en vain de placer dans l'urètre une sonde creuse : toutes mes tentatives restent infructueuses pendant quinze jours, quoique continuellement répétées et variées de mille manières. Je réussis à faire pénétrer de fines bougies de moins d'un millimètre de diamètre , mais il m'est complètement impossible d'en introduire d'un plus gros volume. La situation devenait embarrassante et il fallait en sortir. Le malade ne pouvait toujours uriner par la canule du trocart qui se serait incrustée, et il y avait lieu peut-être à pratiquer l urétrotomie périnéale. Je réunis en consultation tous les médecins militaires de la garnison, et l'un d'eux M. le docteur Souhaut, s'appuya sur plusieurs faits de ma clinique pour recommander l'emploi du chloroforme. Nous y eûmes recours, et sous l'influence d'une résolution anesthésique profonde, nous engageâmes assez aisément dans la vessie une sonde en caoutchouc de plus de quatre millimètres de diamètre. Nous eûmes , en pénétrant au travers de la coarctation , la sensation très-distincte de saillies ou nodosités en chapelet, se succédant dans une longueur de trois centimètres. La canule du trocart fut retirée, et la plaie hypogastrique promptement cicatrisée. Au bout de huit jours jeretirai la sonde, et je voulus en remettre une autre d'un plus fort diamètre. Vains efforts : je ne pa^^'ins même pas à réintroduire la première sonde. Je chloroformai le malade, et le cathétérisme redevint facile . Les mêmes phénomènes se représentèrent à chaque changement d'instrument, mais à un moindre degré. L'urètre reprit de la souplesse , les saillies en chapelet s'affaissèrent , des sondes d'un centimètre d'épaisseur furent mises en usage, l'extrême contractilité du canal se dissipa, et l'amélioration obtenue servira probablement à préserver le capitaine B*** de toute complication ultérieure du côté de la vessie.

slrument suivre sans obstacle le trajet du canal, si on ne s'en est pas éloigné.

La dilatation de l'urètre en arrière du rétrécissement est un fait presque constant, qui dépend du mécanisme de la miction et que tous les observateurs ont signalé. L'urine, violemment poussée contre la coarctation par les contractions de la vessie, répartit la force de projection dont elle est animée sur les parois du canal qu'elle distend et dilate; de sorte qu'il est plus aisé d'y arriver. Dans le cas néanmoins où l'on aurait fait fausse route, la sonde ne pourrait pas avancer, et l'on chercherait le canal dans une autre direction.

L'introduction d'une algalie dans l'urètre ne présente par les mêmes certitudes. L'instrument est comprimé dans une étendue considérable et ne permet pas d'apprécier nettement la nature et la situation des obstacles; le bec en est facilement dévié , si l'on rompt les parois du canal, on chemine au hasard, et les nécropsies ont souvent montré que l'on avait abandonné puis retrouvé l'urètre, ou que l'on était parvenu dans la vessie en perforant toute l'épaisseur de la prostate.

Une autre ressource s'offre encore dans l'opération de la boutonnière; rien n'empêche, en continuant l'incision périnéale vers l'anus, de découvrir au delà du bulbe la portion membraneuse de l'urètre et la pointe de la prostate. Le canal, dans ce point, est arrondi, saillant et reconnaissable au doigt. On le divise, et en y faisant pénétrer un stylet coudé à angle très-aigu, on arrive sur la coarctation d'arrière en avant et on la perfore dans ce sens en faisant saillir l'extrémité de l'instrument dans la partie la plus antérieure de la plaie.

Le cathétérisme forcé est une véritable ponction .de la vessie à travers l'urètre. Si l'on est assez heureux pour ne pas occasionner de fausses routes, on a dilaté violemment le rétrécissement et il faudra continuer la cure par la présence à demeure de sondes graduées de plus en plus volumineuses, moyen dont la réussite n'est pas assurée. Si l'on a pratiqué un canal accidentel, le malade sera soulagé, mais ne guérira jamais; la nouvelle voie ouverte à l'écoulement de l'urine tendra toujours à se refermer; souvent la faculté d'une miction volontaire sera perdue, et l'usage des sondes deviendra indispensable; la fausse route ne s'organisera pas d'une manière complète, des accidents inflammatoires exposeront à des rétentions et à toutes les incommodités et aux dangers qui en résultent, et le malade vivra et mourra misérablement.

L'urélrolomie externe nous parait otTrir des conditions beaucoup plus favorables. L'opération n'est pas livrée au hasard ; la prostate est toujours ménagée, ainsi que la portion de l'urètre qui la traverse et le col de la vessie; la miction reste volontaire et la division du canal dans une étendue plus ou moins considérable est susceptible de cicatrisation, et laisse espérer une guérison complète et définitive.

Nous résumerons ces considérations en disant : la première règle est de ne déclarer un rétrécissement infranchissable qu'après avoir épuisé tous les moyens connus de le traverser. Lorsqu'il n'y a pas urgence et que Texpectation est sans danger, on doit réitérer patiemment ses tentatives et on réussit souvent, l'ai donné des soins à divers malades qui m'ont présenté des intermittences quelquefois très-prolongées d'obstacles absolus au cathétérisme. Un capitaine, M. G"*, atteint d'un rétrécissement fibreux très-ancien et que plusieurs chirurgiens n'avaient pu franchir, me fut adressé à l'hôpital, où je le sondai avec des bougies en caoutchouc d'un millimètre de diamètre. Le traitement par la dilatation progressive était commencé depuis quelques jours, lorsque la bougie, ayant été accidentellement retirée, il me devint impossible, pendant plus de deux mois consécutifs , de la réintroduire. Nous variâmes nos elTorts de mille manières, et toujours inutilement. Le malade urinait assez bien par un jet fin mais continu. Quelques confrères et deux praticiens étrangers de passage à Strasbourg essayèrent comme moi le cathétérisme, mais sans succès. J'eus recours à la cautérisation d'avant en arrière et à une médication spécifique; de légères indurations en chapelet situées au devant de la principale coarctation furent graduellement dissipées par une compression excentrique, et un jour je pénétrai librement dans la poche urinaire. A partir de ce moment , la dilatation fut reprise, et M. G*** quitta plus tard l'hôpital, dans im état de santé très-favorable. Le jet de l'urineétaitfacile et volumineux , et des sondes Mayor de 8 millimètres de diamètre ne rencontraient plus d'obstacle.

Si toutes les tentatives sont infructueuses et qu'il y ait nécessité de remédier aux accidents éprouvés parle malade, on doit essayer les sondes métalliques d'un petit diamètre, en varier la direction, les pousser avec un peu de force contre le rétrécissement et les diriger sur le doigt, placé comme conducteur dans le rectum , et si l'on échoue, recourir à l'urétrotomio.

Nous hornont: , comme on le voit , les applications de l'urétrotomic

externe au traitement des rétrécissements organiques , et ce n'est pas pour combattre les rétentions d'urine, mais pour rétablir l'ampleur et la liberté du canal que nous l'adoptons.

C'est à nos yeux une ressource extrême, indiquée dans nos trois dernières classes de rétrécissement, et s'il est possible de recourir à l'urétrotomie interne lorsque les coarctations laissent passer les urétrotomes, et quand l'affection siège dans les parties spongieuses du canal correspondant aux bourses, il n'en est plus de même pour les rétrécissements des portions bulbeuse et membraneuse de l'urètre, où l'incision du périnée donne les meilleurs résultats.

Le défaut de toute description régulière et vraiment expérimentale de l'opération de la boutonnière nous laissait sans règles et sans lumière sur le procédé le plus favorable à suivre , et nous dûmes subir quelques hésitations avant de nous y arrêter.

Notre plus grande préoccupation était , au début , d'éviter la lésion du bulbe , dont nous redoutions les hémorrhagies et l'inflammation pyémique. Nous avions imaginé de séparer l'extrémité libre du bulbe de la portion membraneuse de l'urètre, qu'elle recouvre, et d'ouvrir ainsi le canal sur le côté. Mais nous ne tardâmes pas à nous apercevoir que l'obliquité de la plaie et l'obstacle apporté à l'écoulement du pus amenait l'inflammation , qu'il était si important de prévenir ; et un de nos malades opéré par ce procédé pour une urétroplastie nécessitant la création d'une flstule urinaire périnéale, mourut d'infection purulente au moment où nous espérions une complète guérison. Cette observation, relatée dans les comptes rendus de notre clinique, nous ramena aux principes auxquels nous nous rallions dans la pratique de l'art; et nous fut une nouvelle preuve que les plaies droites, régulières, perpendiculaires à la peau et aux tissus subjacents, étaient les moins sujettes à l'étranglement et à la rétention des liquides, et les plus favorables aux cicatrisations exemptes d'accidents (1).

La première fois que nous fîmes d'après ces idées l'incision du bulbe sur la ligne médiane, nous nous attendions à éprouver quelque difficulté à arrêter le sang; mais il n'en fut rien, et les autres faits dont

(1) M. Reybard a érigé en doctrine générale le principe des incisions longitudinales de l'urètre, qui donneraient seules des cicatrices régulières, larges et permanentes, et expliqueraient les succès incontestables de l'opération de la boutonnière. L'expérience avait précédé et conlirnie cette opinion.

nous donnerons l'histoire nous ont prouvé que nos craintes étaient exagérées et qu'une ligature est à peine nécessaire pour l'artère bulbeuse, qu'il suffit souvent de comprimer momentanément avec le doigt pour suspendre toute hémorrhagie.

Une autre condition de succès, sur laquelle nous insistons particulièrement, est de ne pas tamponner la plaie. On s'expose ainsi à en enflammer les surfaces que des veines volumineuses parcourent en grand nombre, et il en résulte des phlébites et des septico-pyéinies presque foudroyantes. Un malade atteint d'un rétrécissement infranchissable de la région membraneuse, et soumis il y a dix ans à l'opération de la boutonnière, succomba sous l'influence de ces causes. Il avait fallu ouvrir le canal en arrière de la coarctation que l'on n'avait pas réussi à traverser. Les urines s'écoulaient librement par la plaie postérieure, etayant voulu quelc^ues jours plus tard, alors que lemalade se trouvait dans des conditions de santé excellentes, renouveler nos tentatives de division de la partie rétréciede l'urètre, intermédiaire aux deux incisions déjà pratiquées, nous engageâmes un morceau d' éponge dans la plaie périnéale pour la dilater. Dès le lendemain la septicopyémie était déclarée, et rien ne put en arrêter la marche. La mort eut lieu le cinquième jour, et l'on trouva des abcès gangréneux dans les poumons.

Ces deux funestes terminaisons, dont l'enseignement était évident, furent les seules que nous ayons eu à regretter; elles nous frappèrent vivement, parce qu'il eût été possible de les prévenir, et depuis le moment où nous avons adopté un meilleur procédé, nous n'avons plus eu d'accidents.

n est convenable, en opérant un rétrécissement jusque-là infranchissable, de diviser le cul-de-sac terminal de l'urètre sur une sonde d'argent d'un gros volume, afin de l'atteindre sans tâtonnement, et on doit fixer immédiatement les deux lèvres du canal, au-dessys de la coarctation, avec un fil, une épingle, un crochet ou tout autre instrument, pour être certain de le retrouver pendant tout le temps de ses explorations. Il arriverait autrement qu'on cesserait de reconnaître le cul-desac urétral et qu'on serait fort embarrassé de continuer ses recheches.

On pratique l'urétrotomie interne dans deux conditions distinctes : 1» le rétrécissement a été franchi par un instrument qui va servir de conducteur-, 2° l'obstacle est resté insurmontable et doit être tra versé.

Exposons la conduite à tenir par le chirurgien dans les deux cas. 1° Les rétrécissements francliisssables n'offrent pas tous les mêmes complications.

A. Si l'on a recours à l'urétrotomie contre des coarctations résistantes et réfractaires à la dilatation, ou contre un rétrécissement élastique avec tendance à une reproduction incessante, ou place dans l'urètre un cathéter cannelé d'argent ou d'acier, d'un diamètre proportionné à la facilité de l'introduction de l'instrument. On porte ensuite jusqu'au rétrécissement une sonde à extrémité arrondie, qui en marque le point d'origine, et après avoir chloroformé le malade et lui avoir donné une situation semblable à celle que commande l'opération de la taille, on pratique sur le raphé une incision longitudinale de trois travers de doigt environ d'étendue; on divise les parties sousjacentes, on ouvre l'urètre sur l'extrémité de la grosse sonde qui fait saillie, et engageant la pointe du bistouri dans la rainure du cathéter, on fend le rétrécissement dont on a reconnu d'avance la hauteur. Si l'on ignorait les limites de la partie indurée et rétrécie, limites qui sont ordinairement assez circonscrites, quelques précautions seraient à prendre pour ne pas intéresser inutilement les portions saines du canal. On se servirait de deux stylets d'argent, que l'on ferait successivement glisser sur la cannelure du cathéter, et que l'on écarterait ensuite l'un de l'autre, de manière à s'assurer de l'état des tissus. Si la portion ainsi dilatée du canal était flexible, mince, large, saine en un mot, les incisions seraient terminées; mais dans le cas où l'on rencontrerait un pertuis dur et résistant, on en continuerait la division.

Aussitôt que ce premier temps de l'opération est achevé, on retire le cathéter. On glisse dans l'urètre une sonde de gomme élastique, en la conduisant dans l'écarlement de deux stylets, et on pousse l'instrument jusque dans la vessie. On acquiert ainsi la certitude que le canal est libre; on retire la sonde et on la réintroduit par l'orifice du gland, en la replaçant dans la vessie avec les ménagements et les précautions convenables. Le bout de la sonde tend habituellement à sortir par la plaie périnéale; mais il est facile de le saisir et de le diriger dans l'intervalle des deux stylets conducteurs, qui permettent de le placer dans la portion postérieure et intacte de l'urètre. L'instrument chemine dès lors par simple pression et parvient dans la vessie.

On assujettit la sonde autour du gland ou de toute autre manière, <'n ayant soin que l'extrémité terminalen'arc-boute pas contre les parois

vésicales. Le malade est couclié sur le dos, un coussin sous les jarrets, et on laisse la sonde ouverte pour que l'urine s'ôcoule goutte à goutte et ne traverse pas la plaie, qui est tenue dans un grand état de propreté, enduite d'huile ou de tout autre corps gras, mais abandonnée à elle-ménie sans pansement et sans aucune tentative de réunion.

Il arrive assez souvent, en raison du défaut de contractilité de la vessie, que l'urine ne s'écoule pas d'une manière continue, mais s'accumule dans la vessie jusqu'au moment où le besoin de la miction se faisant sentir, la vessie se contracte et l'urine est rendue à plein jet par la sonde, en même temps qu'une partie du liquide s'échappe par la plaie. Cet état de choses n'a rien d'alarmant, et cesse en peu de jours; un peu de cuisson ressenti au périnée en est le seul inconvénient.

Nous laissons la sonde à demeure pendant la première semaine, et nous la changeons dès qu'elle commence à s'altérer. On ne doit pas s'effrayer des difQcultés de l'introduction d'une nouvelle sonde. En se servant d'instruments à courbure fine, tels qu'on en fabrique aujourd'hui , le cathétérisme fait immédiatement après l'extraction de la première sonde est aisé et à peine douloureux. En général, le malade en éprouve du soulagement, et l'écoulement séro-purulent du canal en est diminué.

L'urine cesse de couler par la plaie vers le douzième ou le quinzième jour, et la cicatrice périnéale est terminée en trois ou quatre semaines. On essaye alors, si on ne l'a pas tenté plus tôt, de retirer momentanément la sonde et de la réintroduire après un intervalle de plus en plus éloigné. On rencontre pendant quelque temps au point du canal où un tissu cicatriciel s'estformé, un certain degré de sensibilité et d'induration ; mais bientôt la sonde passe sans obstacle et est portée sans peine à 8 et 10 millim. de diamètre. Le malade, qui doit s'être habitué à pratiquer le cathétérisme, met une sonde le mathi et le soir pendant deux ou trois heures et s'en débarrasse durant la nuit. Plus tard il ne la réintroduit qu'au bout de vingt-quatre, puis de quarantehuit heures, et finit par n'en faire usage qu'une fois toutes les semaines ou tous les quinze jours. Nous avons eu des opérés qui avaient négligé de se sonder depuis six mois, et qui avaient conservé un jet d'urine très-volumineux et parfaitement libre. On ne saurait espérer xmeguérison plus parfaite, et on la rend permanente en dilatant de temps à autre le canal avec les plus gros numéros des sondes Mayor, dont

l'emploi est plus commode et plus favorable que celui d'aucun autre instrument.

B. L'introduction d'un cathéter dans la coarctation uré traie n'est pas toujours aussi facile que nous venons de le supposer. On éprouve souvent les plus grands obstacles à passer des bougies même filiformes au travers du rétrécissement, et après y avoir réussi par hasard, on reste des jours, des semaines et des mois sans y parvenir de nouveau. Dans ce cas, si des accidents commandent l'opération (voy. obs. II et IV), on doit profiter du moment où une bougie a été introduite pour pratiquer immédiatement l'urétrotomie.

L'opération est soumise aux régies déjà exposées; mais réclame une attention plus minutieuse encore et quelques légères médications.

Le malade chloroformé et placé dans la même position que pour la taille ; on fait saillir l'urètre au-dessus du rétrécissement au moyen d'une grosse algalie métallique, sur l'extrémité de laquelle on fend le t;anal dont les parois sont saisies et renversées latéralement avec de fines érignes. On éponge le sang ou l'on dirige un jet d'eau froide sur la plaie pour laisser voir le trajet de la bougie. Dès que celle-ci est reconnue, on applique perpendiculairement et ensuite obliquement sur elle le bout d'un stylet d'argent cannelé, et en la pressant d'availt en arrière, on fait cheminer vers la vessie la bougie et le stylet qui marchent ensemble, et le dernier franchit ainsi le rétrécissement.

On pourrait également se servir d'un stylet dont le bout serait bifurqué ou pointu, pour mieux s'adapter à la bougie, et ne pas l'abandonner, mais nous ne l'avons pas trouvé nécessaire. En tous cas, il est indispensable de traverser la coarctation avec un stylet métallique, parce qu'il y aurait, croyons-nous, beaucoup d'imprudence à en tenter la section sur la bougie. Outre la difficulté de suivre la direction de l'instrument à une aussi grande profondeur, on serait exposé à le couper, et cet accident compliquerait gravement les diflicultés de l'opération.

Dès que le stylet a pénétré au delà de l'obstacle, on incise ce dernier et l'on se comporte comme nous l'avons indiqué, pour tout le reste de la cure.

2» Lorsque le rétrécissement est resté infranrhi , l'opération de la boutonnière est sans contredit la plus difficile de la chirurgie , et ne devrait être tentée que par des hominos d'un grand sang-froid et de beaucoup d'expérience.

Les premiers temps de l'opération ne ditîèrent pas des précédents, mais l'embarras et l'anxiété commencent au moment où l'urètre a été divisé sur l'extrémité d'une algalie de gros volume, au devant du, rétrécissement. Une indication capitale , que nous avons déjà signalée , consiste à fixer les parois du canal avec des érignes , de minces crochets mobiles, un fil ou une épingle, pour être certain de les retrouver toujours -, cette précaution prise, on les écarte et les érignes oculaires sont d'une grande utilité pour cet usage ; on dirige un jet d'eau froide sur la plaie et on examine avec soin les tissus altérés, saillants, mamelonnés, indurés, valvulaires, etc., qui constituent la coarctation. On les explore successivement avec la pointe arrondie d'un stylet , et on en cherche le pertuis en évitant les violences et les ruptures; si le stylet pénètre (obs. I) à travers la stricture , on se comporte d'après les règles décrites , et l'opération s'achève heureusement. Dans le cas où le stylet ne rencontre pas d'orifice, quelle sera la conduite du chirurgien? La première indication a consiste à forcer l'obstacle; la seconde 6, à le diviser dans une étendue de quelques millimètres; la troisième c, à aller ouvrir l'urètre , au devant de la prostate , et à le sonder d'arrière en avant pour limiter l'espace occupé par le rétrécissement et parvenir à le diviser sans fausses routes et d'une manière régulière.

a. L'anatomie pathologique apprend que les rétrécissements sontquelquef ois très-courts, membraneux, valvulaires, et que l'urètre est toujours dilaté derrière eux par le choc de l'urine, chassée avec force par la vessie. Ces dispositions font comprendre l'avantage des pressions sagement pratiquées contre la coarctation , avec l'extrémité d'un stylet d'acier. Le danger est nul , puisque les désordres produits ne sauraient avoir de gravité , et les résultats peuvent être des plus favorables si Tinstrument s'engage dans le canal , moment où l'opération redevient réglée.

b. Si les essais de pression restent infructueux , on est autorisé à porter le bistouri sur les tissus indurés et à chercher le canal à quelques millimètres de distance. On s'aide encore, dans ces explorations, de la pointe du stylet, et en les bornant comme nous le recommandons, on se maintient à l'abri de tout accident.

c. Lorsque les tentatives précédentes échouent , la seule ressource est de prolonger la plaie vers la prostate et de reconnaître le bord antérieur de cet organe et la jiortion membraneuse do l'urètre qui s'en

dégage. Si l'on possède bien l'anatomie du périnée el que I on soit un peu familiarisé avec les reclierches de ce genre , la découverte de la prostate et de la région membraneuse du canal n'est pas très-difficile. Cette dernière est dure, arrondie , presque égale au diamètre du petit doigt sur le vivant et toujours assez large au niveau du bord prostatique antérieur, pour qu'on puisse y engager assez aisément une sonde très-flexible en caoutchouc. Il serait prudent de commencer par pousser l'instrument dans la vessie pour être bien certaifl qu'on est réellement dans l'urètre , et ensuite on le dirigerait d'arrière en avant vers le rétrécissement, et on fendrait toute la portion intermédiaire du canal sur une sonde cannelée d'argent cuit , recourbée sur elle-même à angle aigu. La portion membraneuse n'a pas beaucoup plus de 3 centimètres de longueur et se cicatriserait très-vite , en raison de la normalité des tissus divisés. Dès que l'on aurait précisé par ce double cathétérisme el cette double plaie, antérieure et postérieure, l'épaisseur de la coarctation , on en traverserait le centre avec un stylet et on en achèverait la section , pour se conduire ensuite comme nous l'avons conseillé.

La présence d'une sonde de 6 à 7 millimètres de diamètre servirait de moule à la cicatrice, et l'intégrité de la prostate et du col de la vessie sauvegarderaient les fonctions de ces organes et laisserait la miction libre et volontaire, sans désordres redoutables dans l'appareil génital.

11 suffit, au reste, de réfléchir à la grandeur des plaies et aux terribles violences qu'entraîne fréquemment l'opération de la taille pour comprendre que l'urétrotomie périnéale ne dépasse pas le degré de confiance et de hardiesse que réclame l'intérêt des malades , lorsque des infirmités incurables altèrent la santé et compromettent la vie.

Quatre fois nous avons pratiqué l'urétrotomie externe, pendant ces deux dernières années, dans des cas d'apparence désespérée, et quatre fois nous avons obtenu des guérisons rapides et complètes. Ces observations serviront de complément et de commentaire aux considérations précédentes et montreront l'extrême importance d'une opération trop légèrement condamnée par une école et des hommes qui n'en avaient ni étudié ni compris les indications et les ressources.

nÉTRÉCISSEMENT DATANT DE VINGT ANS, COMPLÈTEMENT INFRANCHISSABLE; COMPLICATIONS DU CÔTÉ DES REINS ET DE LA VESSIE; URINES PURULENTES ET FÉTIDES, EXPULSÉES GOUTTE A GOUTTE PAR PRESSION DE LA MAIN SUR LE PÉ- RINÉE; URÉTROTOMIE SANS CONDUCTEUR, LE 11 JUILLET 1851 ; GUÉRISON RA- PIDE ET PERSISTANTE.

Obs. I. — M. le capitaine B. fut atteint en 1831 d'une blennorrhagie qu'il traita lui-même, et qui fut un peu plus tard suivie d'un rétrécissement situé vers le bulbe, dans la partie antérieure de la région membraneuse. Les accidents de dysuric ayant successivement augmenté, M.B. subit en 1835 un traitement de deux mois pour la dilatation et put reprendre son service. Cependant le rétrécissement reparut trois ans plus tard, et l'obligea, de 1839 à 1841, à entrer dans divers hôpitaux pour y demander des secours. Le dernier cathétérisme qui avait pu être pratiqué datait de 1840, et avait été exécutéàLyon par M. le docteur Laroche, et depuis six années M. B. n'urinait plus qu'avec les plus grandes dilTicultés.

Pendant les trois premiers mois passés à l'hôpital de Strasbourg en 1851, on avait mis en usage tous les moyens de pénétrer dans la vessie. Les bougies filiformes à extrémité droite ou contournée en spirale, la cautérisation d'avant en arrière, les injections forcées, la dilatation successive de toute la portion du canal située au devant du rétrécissement, la sonde à demeure, les algalies métalliques de différents volumes, un traitement résolutif par l'iodure potassique et les frictions mercurielles, plusieurs applications de sangsues , fout avait échoué, et l'on avait en vain eu recours au chloroforme pour faciliter les essais de cathétérisme. Le malade passait pour ainsi dire sa vie à se comprimer avec la main le périnée en arrière du rétrécissement pour chasser mécaniquement quelques gouttes d'urine au travers de la coarctation , et cahner ainsi les besoins d'uriner qui le tourmentaient.

L'état général s'aggravait de jour en jour ; les urines étaient mêlées de pus ; des douleurs sourdes et parfois aiguës se faisaient ressentir dans les reins et la vessie. Appétit nul, lièvre, émaciation, découragement.

Une pareille situation ne pouvait se prolonger sans danger, et je me décidai à pratiquer l'urétrotomie externe et périnéale, avec l'acquiescement empressé du malade, qui demandait avec instance qu'on l'arrachât à ses souffrances et à une mort certaine.

L'opération fut faite le 1 1 juillet 1851, en présence de MM. les docteurs Bertherand et Thinus, chirurgiens-majors, Lenoir et Fourqiiet,aides-majors, Casse. Kaula, et de MM. les sous-aides-majors Fcnu, Fourcault, etc. Le malade plac^. comme pour l'opération de la taille sous-pubienne et complètement chloroformisé, une algalie en argent fut introduite dans l'urètre jusqu'au point oii elle fut arrêtée par le rétrécissement et fut confiée à-un aide, chargé en même temps

de retenir la verge et les bourses. Une incision de U,04 divisa le raphé périnéal jusqu'à 0,03 en avant de l'anus, atteignit les tissus subjacents et ensuite le bulbe, qui fut franchement coupé pour mettre à découvert la portion subjacente de l'urètre et l'extrémité arrondie de l'algalie, sur laquelle le canal fut ouvert avec la précaution d'en saisir immédiatement les bords avec de fines érignes à crochets assez longs et recourbés. Peu de sang s'était écoulé de la plaie, et la section du bulbe n'avait pas fourni d hémorrhagie. L'algalie fut enlevée ; un jet d'eau froide servit à bien dégager et à reconnaître les tissus, et j'explorai la surface du rétrécissement avec la pointe d'un stylet mousse cannelé en aident. Après quelques essais infructueux, je parvins à trouver un pertuis dans lequel s'engagea la pointe de l'instrument, que je poussai jusqu'à la cannelure, sur laquelle je fendis en avant les parties intermédiaires, dans une étendue de 7 à 8 millimètres. Je fis glisser un autre stylet sur la cannelure du premier, et j'eus ainsi deux conducteurs que je pus écarter et entre lesquels je fis glisser une sonde en gomme élastique, afin de savoir si j'étais réellement dans l'urètre. La sonde ayant progressé sans obstacle et ayant bientôt laissé échapper un jet d'urine, tous les doutes furent levés et notre principal but atteint. Nous retirâmes la soude en laissant les deux stylets en place, et nous la finies arriver dans la plaie périnéale par l'oriflce du gland et en parcourant toute la portion antérieure de l'urètre. Nous saisîmes avec une pince l'extrémité de l'instrument, au moment où elle apparut à la plaie du périnée , et nous la dirigeâmes entre nos stylets conducteurs dans la portion postérieure de l'urètre jusqu'à la vessie. Les stylets forent retirés et la sonde fixée sur le gland, après qu'on se fut assuré qu'elle ne faisait pas une saillie de plus de 15 millimètres dans la vessie. L'opération, depuis le début de la chloroformisation jusqu'au moment où le malade fut reporté dans son lit, avait duré cinq quarts d'heure; on avait employé l 'i5 grammes de chloroforme, et il avait fallu un temps considérable pour amener une complète résolution musculaire. Un traversin fut placé sous les jarrets, une alèse sous le bassin, et aucun pansement ne fut prescrit.

Deux heures plus tard, l'anesthésie durait encore ; mais peu à peu la conscience redevint lucide et entière, et lorsque le malade fut convaincu qu'il avait été réellement opéré et qu'il portait une sonde dans la vessie, il se crut guéri et en manifesta la iilus grande satisfaction.

Les deux premiers jours furent assez pénibles; il y eut de nombreux vomissements, de l'inappétence, de l'insomnie, quelques retentissements douloureux du côté des reins, mais ensuite le calme, le bien-être, le lommeil et l'appétit reparurent.

Les urines, d'abord bourbeuses, fétides et catarrhales, s'éclaircirent, et l'amélioration devint évidente.

Le 21 juillet, dixième jour de l'opération, la sonde fut changée sans aucune difficulté.

le 25, un peu d'urine s'écoula par la plaie, sous rinnuenced'undéplaceinenl de l'inslrumenl; il en résulta de la douleur et des envies fréquentes d'uriner, avec écoulement simultané de liquide par la sonde et par la plaie, avec un peu de sensibilité et de gonflement dans le testicule gauche et le cordon du même côté.

Le 31 juillet, l'orcliite avait fait des progrès ; le testicule avait quadruplé de Tolume et les accidents allaient en augmentant, lorsque l'emploi de l'onguent mercuriel belladoné amena une résolution tellement prompte et manifeste que nous l'attribuâmes à une influence générale du mercure sur l'économie, et nous reprimes un traitement spécifique, en prescrivant une pilule par jour de 5 milligrames de sublimé, avec 1 décigramme d'extrait de salsepareille. La plaie périnéale avait beaucoup diminué d'étendue, et laissait écouler seulement quelques gouttes d'urine pendant les contractions de la vessie.

Le 3 août, on change de nouveau la sonde, qui était en partie fermée par des mucosités punilentes; on a continué les frictions mercurielles sur le testicule, qui a en partie recouvré son premier volume et se distingue très-bien d'un abcès indolent formé un peu plus bas dans le scrotum. Le malade va parfaitement, reprend de l'embonpoint et de la gaieté.

Le 12 août , l'abcès a été ouvert et a doimé issue à du pus noirâtre et fétide.

Le 15 août, je retire complètement la sonde, dont la présence est inutile par suite de la cicatrisation parfaite de la plaie. Une sonde Mayor n" 4 est introduite pendant une heure chaque jour dans la vessie, où elle parvient sans rencontrer aucun obstacle.

Le 30 août, le malade, cpii urine très-bien et très-facilement, accuse de la douleur dans le rein droit, et on constate un léger accès fébrile le soir. Nous nous expliquons cet état par le régime trop excitant qu'a suivi le malade, qui a profité de son amélioration pour manger deux fois par jour de la viande rôtie et boire du vin. On revient au régime maigre, et on prescrit le sous-carbonate de potasse.

Le 18 septembre , pouls normal, disparition des douleurs rénales, urines claires et faciles. Le malade, qu'on avait cessé de sonder depuis quinze jours, ne souflVe nullement de l'introduction de la sonde Mayor n» 3, que l'on choisit en raison de l'étroitcsse de l'orifice du gland, et on ne sent, en parcourant le canal , aucune induration ni aucun obstacle au niveau de la cicatrice périnéale.

Les forces reparurent successivement , cl à la fin du mois le capitaine B. partit en convalescence, et retourna ensuite à son corps pour y reprendre son service. La seule recommandation que nous lui fîmes fut de faire usage de temps à autre des sondes Mayor et d'en augmenter le vohimc, en commençant par les plus petites, dans le cas où le canal présenterait quelque tendance à se rétrécir.

Une année plus tard, le capilaiiie avait pris un embonpoint considétable ; il n'avait plus éprouvé aucun accident et se vantait d'avoir un jet d'urine aussi gros que le petit doigt, cpioiqu'il n'eut pas eu recours au cathétérisme depuis cinq mois.

Les résultats de cette opération furent, on le voit, aussi heureux qu'il était possible de l'espérer, et le séjour de dix semaines à l'hôpital ne fut pas commandé par les suites de l'urétrotomie, mais dépendit de l'affection des reins et de l'extrême faiblesse où était tombé le malade.

RÉTRÉCISSEMENT DE LA PORTION MEMBn.\NEUSE DE L'URÈTRE, D.4TANT DE QUINZE ANS ET COMPLIQUÉ DE FISTULES URINAIRES PÉRINÉALES; DYSURIE; IMPOSSIBI- LITÉ DE SONDER LE MALADE ET DE DIL VTER LE RÉTRÉCISSEMENT ; OPÉRATION DE L.V BOUTONNIÈRE SUR UNE BOUGIE CONDUCTRICE ; GUÉRISON COMPLÈTE. (Oh'

ser\'ation recueillie par M. le docteur A. Bruch, chirurgien interne.)

Obs. II. — M. K., pharmacien suisse, âgé de 48 ans, vint à l'hôpital civil de Strasbourg à la fin de juin 1851, réclamer les soins de M. le professeur Sédillol pour un rétrécissement urétral datant de quinze ans, et compliqué depuis six mois de fistules urinaires. Traité une première fois avec beaucoup de succès en 1835, par M. Wurztzer (de Bonn), la dysurie avait reparu quelques années plus lard, et avait été combattue en 1841 par M. Frœnkel (d'Ebenfeld) au moyen de la cautérisation. Depuis ce moment le jet de l'urine, quoique devenu filiforme, n'avait plus été interrompu, lorsqu'au commencement de l'année 1851 et à là suite d'un voyage pénible, survinrent des accidents inflammatoires, un abcès périnéal et une fistule urinairc consécutive.

Le malade, à son entrée à l'hôpital le 20 juin 1851 , rend encore un jet d'urine filiforme, accompagné de l'écoulement du même liquide par la fistule. Lorsqu'un peu d'inflammation se manifeste vers le rétrécissement, l'urine ne coule plus que goutte à goutte, et l'orifice fistuleux en laisse échapper davantage.

Les tentatives de cathétérisme avec les bougies les plus fines restent infructueuses, et on recommande au malade, qui en a l'habitude, de les varier lui-même de mille manières, et d'essayer s'il sera assez heureux pour franchir la coai ctation. Une dermatose suspecte et d'anciens accidents syphilitirpies font prescrire un traitement mercuriel par les pilules de sublimé (0,005i.

Le 2 juillet, le malade est parvenu à introduire dans sa vessie une bougie très-fine, que I on sent fortement pressée dans le rétrécissement, et qui est laissée à demeure.

Deux jours plus tard la bougie s'est échappée, malgré les précautions prises pour la fixer, et on ne réussit pas à la replacer. Le malade n'est pas plus heureux pendant plusieurs jours, puis il la fait pénétrer de nouveau, et lorsque après f|uarante-hu il heures on la relire pour la remplacer par une autre un

peu plus volumineuse, on rencontre des dinicultés insurmontables, et on ne peut môme plus réintroduire la première bougie. On a essayé les sondes à demeure fixées contre le rétrécisssement, les algalies métalliques, la cautérisation d'avant en arrière, sans plus de succès. Enfin, le 4 juillet, le malade, qui n'a pas cessé de varier ses tentatives de cathétérisme, surmonte fortuitement l'obstacle et reporte une bougie liliforme dans la vessie, où on la fixe immédiatement avec le plus grand soin, d'après les recommandations de M. Sédillot, qui n'attend que cette condition opératoire pour pratiquer l'urétrotomie pérlnéale. à laquelle le malade est depuis longtemps décidé.

Le 22 juillet 1851, M. K... est transporté à l'amphithéâtre delà clinique et on le chloroformise jusqu'à la résolution musculaire la plus complète, en présence de MM. les docteurs Donné, Moreau, Michel, Lenoir, Jacquin, Hugueni, Gérard, etc., et des élèves de la Faculté.

Le malade étant placé et contenu comme pour l'opération de la taille souspubienne, M. Sédillot fait glisser une bougie conique, assez résistante et de 2 millimètres environ de diamètre, le long de la première et en poussant les deux bougies ensemble. Lorsqu'il est arrivé au rétrécissement, il fait pénétrer la seconde, et substitue ainsi un conducteur plus volumineux et plus facile à retrouver dans les plaies, à la première bougie, qui est enlevée. Le succès de cette manœuvre fut attribué à l'anesthésie et à la plus grande force avec laquelle on poussa la sonde, l'opérateur n'étant plus arrêté par la douleur et les plaintes du malade et n'ayant pas à redouter de fausse route, puisque les bougies se trouvaient accolées et engagées dans une voie déjà tracée.

On plaça immédiatement dans l'urètre une algalie d'argent propre à arcbouter contre le rétrécissement et à en indiquer le siège, et le périnée ayant été fendu sur la ligne médiane à partir de ce point, dans une étendue 3 à 4 centimètres, le bulbe fut directement divisé et l'urètre incisé sur l'algalie. Les lèvres de la plaie du canal ayant été soulevées de chaque côté avec de petites pinces érignes, l'opérateur engagea sur la bougie la pointe d'un stylet cannelé, sur lequel il fendit le rétrécissement d'avant en arrière. L'incision ainsi pratiquée pouvait avoir 10 ou 12 millimètres de longueur. On retira la bougie, et sur le stylet cannelé on fit glisser un second stylet de même métal, et en écartant les deux instruments on s'assura de la dilatabilité du canal, dans lequel on engagea entre les deux stylets une sonde de caoutchouc qui parvint sans peine dans la vessie. L'urine ne sortit pas cependant par la sonde; et pour lever toute incertitude M. Sédillot, qui attribuait cette circonstance à l'oblitération des yeux de l'instrument par quelque caillot sanguin, poussa une injection d'eau dans la sonde. Aussitôt nn jet d'urine lancé avec force justifia cette supposition, et montra le succès des manœuvres opératoires qui venaient de s'accomplir. La sonde fut dégagée, et après qu'on eut ffndu le trajet fistuleux pour en faciliter la cicatrisation, M. Sédillot la réin-

troduisit par le gland jusque dans la plaie périnéale, où on en conduisit l'extrémité entre les stylets, et de là dans la vessie. Les stylets conducteurs, devenus inutiles furent enlevés et la sonde fixée à l'entrée de la vessie, ce qui est toujours facile en cherchant le point où l'urine cesse de couler, point qxii correspond à la dernière ouverture de l'insti-ument (œil de la sonde).

128 grammes de chloroforme avaient été employés, et l'opération, depuis les premières inspirations anesthésiques, avait duré près d'une heure.

Le malade fut placé dans le décubitus dorsal, les jarrets contenus par un traversin, et la plaie fut abandonnée sans pansement.

Dans la journée, ni réaction ni douleur; rui'hiecoulelibrement par la sonde, et le malade, qui ne souiïrc plus du besoin d'uriner, s'applaudit beaucoup de ce résultat.

Les deux jours suivants se passent sansaifcun accident. Le 25, on accorde quelques aliments. Le 27, la sonde se bouche par des mucusités, et un peu d urine passe par la plaie. On nettoie l'instrument par une injection d'eau tiède. Le 31, la plaie est en voie de rapprochement et de cicatrisation, le trajet flstuleux suppure beaucoup On reprend le traitement mercuriel.

Le 3 août, M. Sédillot change la sonde, dont les yeux et l'extrémité étaient déjà revêtus d'une incrustation calcaire, ce q>ii en rendit l'extraction im peu dilDcile. L'introduction d'une nouvelle sonde eut lieu sans obstacle, et soulagea beaucoup le malade, dont les urines, à partir de ce moment, coulèrent entièrement par la sonde sans qu'une seule goutte en parût à la plaie.

Le 9 août, on change la sonde qui est déjà incrustée de dépôts calcaires. On cautérise la plaie périnéale depuis quel(|ues jours avec le nitrate d'argent.

Le 13 août, nouvelle sonde. La dernière était déjà incmstéc. (Pastilles de sous-carbonate de soude.)

Le 16 août, M. Sédillot, dans le but de favoriser la cicatrisation du trajet flstuleux, qui aurait été fendu, comme nous l'avons dit, pratique une incision demi-circulaire au-dessus et en dehors de l'oriflce externe pour en permettre le rapprochement, faire disparaître l'état de tension de la peau et des tissus subjacents. Le testicule gauche parait un peu engorgé. (Frictions mercurielles.)

Le 22 août, la plaie périnéale provenant de l'urétrotomie est fermée; on retire la sonde et on se borne à l'introduire deux fois chaque jour. Le malade urine par le canal, à gros jet et sans aucune douleur.

Le 28, on suspend le traitement mercuriel qui a déterminé un peu de salivation. La dermatose et l'engorgement testiculaire ont complètement disparu. Le trajet fistulenx et l'incision autoplastique sont cicatrisés.

Le 30, on peut considérer le malade comme parfaitement guéri. La miction s'exécute de la manière la jiki? normale. Lep sondes d'un gros diamètre par-

viennent aisément dans la vessie sans rencontrer aucun obstacle ni aucune induration au niveau de l'ancien rétrécissement.

Le 9 septembre, le malade, dont la satisfaction est extrême, quitte l'bôpital dans un état de santé excellent, et lu seule recommandation que lui fasse M. Sédillot est de faire un usage fréquent des sondes Mayor, de manière à maintenir pendant au moins une aimée la dilatation du canal.

M. Heer, chirurgien interne de l liépital, a écrit à la fin de l'année 1852 à M. K..., qui lui a répondu que saguérison restait parfaite et qu'il n'avait plus éprouvé aucun accident.